侵袭性真菌感染药物的选择课件.ppt

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1、侵袭性真菌感染药物的选择,1,编辑版ppt,侵袭性真菌感染药物的选择1编辑版ppt,Dr.YM Li,重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)的高发人群IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一ICU患者最突出的特点：解剖生理屏障完整性的破坏 重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会,前 言,2,编辑版ppt,重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染 前,Dr.YM Li,ICU中的IFI：为什么重要?,病情危重复杂侵入性监测与治疗手段应用广谱抗生素广泛应用合并疾病：糖尿病 COPD 肿瘤 etc

2、.类固醇/免疫抑制剂器官移植的广泛开展肿瘤放/化疗、HIV感染致免疫功能低下ICU诊治水平提升，重症患者生存与ICU时间,中华医学会重症医学分会重症IFI感染诊治指南2007,3,编辑版ppt,ICU中的IFI：为什么重要?病情危重复杂中华医学会重症医学,Dr.YM Li,内 容,ICU真菌感染的流行病学特征及早诊断：临床预测与诊断手段如何选择合理的治疗策略正确选择安全有效药物,4,编辑版ppt,内 容ICU真菌感染的流行病学特征4编辑版ppt,Dr.YM Li,ICU真菌感染的流行病学特征,5,编辑版ppt,ICU真菌感染的流行病学特征5编辑版ppt,Dr.YM Li,Hilmar Wisp

3、linghoff,et al.Clinical Infectious Diseases 2004;39:30917,美国医院血流感染的调查（1995-2002，24,179 pts）-49所医院的SCOPE研究,6,编辑版ppt,Hilmar Wisplinghoff,et al.Cl,Dr.YM Li,美国的念珠菌菌血症,医院获得性血行感染的第四位（9%）,BSI:血行感染Wenzel RP.C.I.D 2004,7,编辑版ppt,美国的念珠菌菌血症医院获得性血行感染的第四位（9%）BSI念,Dr.YM Li,ICU念珠菌血症占重要的地位,ICU患者中念珠菌血症总的发病率：2-5在ICU血培

4、养阳性患者中占10%是血流感染的第四位原因 CoNS,S.金葡菌，肠球菌，念珠菌 ICU粗死亡率：47%第二位，仅在铜绿假单胞菌之后,1Eggimann et al.Lancet Infect Dis 2003;3:685-7022Wisplinghof et al.Clin Infect Dis 2004;39:30917(SCOPE program:49 US hospitals(1995-2002),8,编辑版ppt,ICU念珠菌血症占重要的地位ICU患者中念珠菌血症总的发病率,Dr.YM Li,总体人群中念珠菌感染人数在逐年上升,Epidemiology of candidemia i

5、n intensive care units.International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87S91.,9,编辑版ppt,总体人群中念珠菌感染人数在逐年上升Epidemiology,Dr.YM Li,ICU中念珠菌感染人数在逐年上升,Epidemiology of candidemia in intensive care units.International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87S91.,10,编辑版ppt,ICU中念珠菌感染

6、人数在逐年上升Epidemiology o,Dr.YM Li,ICU念珠菌血症的病原学,International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87S91.,11,编辑版ppt,ICU念珠菌血症的病原学International Jour,念珠菌血症菌株分布情况-新近文献,1.Horn DL,et al.Clin Infect Dis 2009;48:1695.2.Leroy O,et al.Crit Care Med 2009;37:1612.3.Holley A,et al.Int J Antimicrob Agent

7、s 2009;33:554e.,12,编辑版ppt,念珠菌血症菌株分布情况,13,编辑版ppt,地区国家作者年份总数白念光滑近平滑热带克柔其他北美美国Tri,14,编辑版ppt,作年地杂总白念菌种分布范病备注白念热带近平滑光滑其他柯会星0,Dr.YM Li,中国ICU检出真菌的菌种种类,李晓玉等，临床肺科杂志2005;10(3):318-319;严倩等，中国急救医学2004;24(12):917;鲍康身等，临床肺科杂志2007;12(11):1184-1185;汪复等.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18.,1,2,3,深部真菌感染的诊断采取标本,如血、痰、尿、粪、引流液、深静脉

8、留置针等真菌涂片或培养阳性，以及来自同一部位标本培养出同一菌株。密闭腔标本如脑脊液、血液、腹水等一次培养出真菌即可诊断。,8000例 白色念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 其它念珠菌 其它酵母 4760例 1264例 1107例 552例 317例 59.5 15.8 13.8 6.9 4%,4,15,编辑版ppt,中国ICU检出真菌的菌种种类李晓玉等，临床肺科杂志2005;,Dr.YM Li,ICU念珠菌分离的部位,Impact of invasive fungal infection on outcomes of severe sepsis:a multicenter matched coh

9、ort study in critically ill surgical patients.Critical Care 2008,12:R5(doi:10.1186/cc6766),16,编辑版ppt,ICU念珠菌分离的部位Impact of invasive,Dr.YM Li,Invasive Aspergillus,IA 既往极少报道于：具有免疫活性的患者轻度免疫抑制的患者-酗酒-慢性肝病-糖尿病-COPD,17,编辑版ppt,Invasive AspergillusIA 既往极少报道于,Dr.YM Li,ICU中曲霉菌感染发生率差异较大,WouterMeersseman,et al.Cl

10、inical Infectious Diseases 2007;45:20516,18,编辑版ppt,ICU中曲霉菌感染发生率差异较大作者，研究年患者数研究期研究,Dr.YM Li,19,编辑版ppt,19编辑版ppt,Dr.YM Li,2004-2005年GIRD/ICU检出真菌病原分布,20,编辑版ppt,2004-2005年GIRD/ICU检出真菌病原分布,Dr.YM Li,ICU患者IFI的流行病学情况,重要病原菌：念珠菌和曲霉菌白色念珠菌vs.非白色念珠菌ICU患者侵袭性曲霉感染有上升趋势引起血液系统恶性肿瘤IFI最常见的致病真菌包括曲霉菌菌属和白色念珠菌引起IPFI常见的真菌主要是

11、念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等非白色念珠菌感染的病死率高于白色念珠菌侵袭性曲霉菌感染病死率高,21,编辑版ppt,ICU患者IFI的流行病学情况重要病原菌：念珠菌和曲霉菌21,Dr.YM Li,临床预测与诊断,临床危险因素预测实验室诊断方法,22,编辑版ppt,临床预测与诊断临床危险因素预测22编辑版ppt,Dr.YM Li,临床风险的指标:高危患者能被预测吗?,非选择的ICU患者:念珠菌血症的发病率 2-3/1000风险的差异性ICU患者中常见的风险因素,中心静脉置管胃肠穿孔腹部手术胰腺炎烧伤糖尿病延长的机械通气,ICU住院期延长疾病严重程度增加接受广谱抗生素治

12、疗接受胃肠外营养皮质类固醇激素和其他免疫抑制剂血液透析,Eggimann et al.Lancet Infect Dis 2003;3:685-702Ostrosky-Zeichner 34:857-63,23,编辑版ppt,临床风险的指标:高危患者能被预测吗?非选择的ICU患者:念,Dr.YM Li,ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素,中性粒细胞减少,癌症化疗,使用广谱抗生素,念珠菌属定植,血液透析或肾衰竭,使用中心静脉导管,胃肠外营养,严重疾病,机械通气,手术,年龄,B.P.Guery,et al.Management of invasive candidiasis and candidem

13、ia in adult non-neutropenic intensive care unit patients:Part I.Epidemiology and diagnosis.Intensive Care Med(2009)35:5562,24,编辑版ppt,ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素中性粒细胞减少癌症化疗使用广,Dr.YM Li,“在选择初始治疗时也应考虑念珠菌血症的危险因素。”Risk factors for candidemia should also be considered when choosing initial therapy.,Dellinger RP et a

14、l.Crit Care Med 2008;36:296-327,25,编辑版ppt,“在选择初始治疗时也应考虑念珠菌血症的危险因素。”Delli,Dr.YM Li,住院时间是ICU真菌感染的主要危险因素,Pelz R et al.Ann Surg 2001;233:542,感染率,天,对照组,抗真菌治疗组,7 天,26,编辑版ppt,住院时间是ICU真菌感染的主要危险因素 Pelz R et,Dr.YM Li,1655 pts,来自西班牙70个 外科-内科ICU住院时间7d 年龄 18 yrs,Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2009)28:233242,27,

15、编辑版ppt,1655 pts,来自西班牙70个 外科-内科ICUEur,Dr.YM Li,Leon C,et al.Crit Care Med.2006;34:730-737.,多元分析：证明有侵袭性真菌感染的1669名成年患者的风险因素,外科手术、全胃肠外营养、严重败血症、念珠菌定植是真菌感染的危险因素,28,编辑版ppt,变量证实的念珠菌感染(%)P 值粗略机率比(95%CI,念珠菌评分（candida score）应用研究(2006-2007),前瞻性队列研究1107例（非粒缺，入住ICU6天）36个内、外科ICU 每周培养（气道分泌物、咽、胃肠道、尿液）834例定植58例感染,念珠菌

16、评分3，念珠菌感染2.3%(95%CI 1.06-3.54)定植发生感染的RR=6.83(95%CI 3.81-12.45)敏感性为77.6%特异性为66.2%阴性预测值97.7%,Leon et al.Crit Care Med 2009;37:1624-1633.,29,编辑版ppt,念珠菌评分（candida score）,念珠菌评分与定植指数的比较,Leon et al.Crit Care Med 2009;37:1624-1633.,念珠菌评分与定植指数的比较Leon et al.Crit,定植与感染的病死率比较,a:P0.01,Leon et al.Crit Care Med 20

17、09;37:1624-1633.,定植与感染的病死率比较a:P0.01Leon et al,Dr.YM Li,ICU患者发生侵袭性念珠菌感染的预测条件,主要条件:任何全身应用抗生素(1-3天内)或者存在中心静脉置管(1-3天内)另加以下因素中的两个:TPN（胃肠外营养），透析，大手术，胰腺炎，类固醇类或者免疫抑制剂,Ostrosky-Zeichner L et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:271-6,32,编辑版ppt,ICU患者发生侵袭性念珠菌感染的预测条件主要条件:Ostr,必备条件入住ICU已4天,+,主要条件中心静脉插管(1-3

18、天)应用广谱抗菌药物机械通气48h,结果6所医院共597例ICU患者敏感性50%特异性83%阴性预测值97%,+,次要条件（至少符合以下1条）入住ICU前7天内有 胰腺炎 糖皮质激素 免疫抑制剂入住ICU1-4天内实行 全胃肠外营养 透析 外科大手术,Ostrosky-Zeicher et al.EJCMD 2009;26:271-276,ICU高危人群评估（BAMSG研究）-改良版,33,编辑版ppt,必备条件+主要条件结果+次要条件Ostrosky-Zeich,Dr.YM Li,Australia prospective nationwide surveillance2001.082004

19、.0737个ICU 183例 ICU获得性真菌血症Candida albicans 111(62%),C.glabrata 32(17.9%),C.parapsilosis 14(7.8%),C.tropicalis 10(5.6%),C.krusei 7(3.9%),C.dubliniensis 2(1.1%),unidentified Candida spp 2(1.1%),混合：Candida spp.(C.albicans/C.glabrata C.glabrata/unidentified Candida spp.);,CCM 2008；36：2034-39,34,编辑版ppt,Au

20、stralia prospective nation,Dr.YM Li,危险因素分析,35,编辑版ppt,危险因素分析35编辑版ppt,Dr.YM Li,危险因素的多元回归分析,36,编辑版ppt,危险因素的多元回归分析36编辑版ppt,痰培养曲霉菌的阳性预测值,差异很大(15-77%)根据宿主的高危因素 异基因骨髓移植 60%白血病+粒细胞缺乏 70%-80%实体器官移植 20%-60%HIV/AIDS 14%-20%糖皮质激素的应用 20%,Perfect et al,Clin Infect Dis 2001;33:1824Yu et al,Am J Med 1986;81:249Horv

21、ath and Dummer,Am J Med 1996;100:171,37,编辑版ppt,痰培养曲霉菌的阳性预测值差异很大(15-77%)Perf,曲霉菌评分(aspergillus score),260位患者404次培养为烟曲霉31(12%)确诊为侵袭性曲霉病患者中90(22.3%)培养阳性1次 6%2次 18%3次 38%曲霉菌评分 1-2 10%3-4 40%5 70%,评分标准 积分创伤性操作 1培养阳性 2次 1白血病 2糖皮质激素 2粒细胞缺乏 5,Bouza et al,J Clin Microbiol 2005;43:2075,38,编辑版ppt,曲霉菌评分(aspergi

22、llus score)260位患者,Dr.YM Li,实验室诊断技术,39,编辑版ppt,实验室诊断技术39编辑版ppt,Dr.YM Li,侵袭性念珠菌病的诊断仍然困难,无特异的临床特征影像学表现：免疫功能低下、粒缺/ICU？应用显微镜和培养液的传统分子生物学技术:不敏感:只有10-20%的能出现血液培养阳性反馈时间长:从血培养物的采集到阳性结果出来(中位时间大约35个小时）阳性结果出现到菌种种鉴定或药敏结果(至少24-48个小时)其他深层组织样本常常难以获得,40,编辑版ppt,侵袭性念珠菌病的诊断仍然困难无特异的临床特征40编辑版ppt,Dr.YM Li,血清学检查,Galactomann

23、an（GM）test 半乳甘露聚糖曲霉细胞壁上一种抗原IA活动时释放入血可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到I 0.5 抗原阴性,G-test1-3-D-葡聚糖检测存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌 隐球菌、毛霉菌除外,41,编辑版ppt,血清学检查GalactomannanG-test41编辑版,Dr.YM Li,GM测定在IA诊断中的应用荟萃分析,1996-2005 年:27项研究 galactomannan assay，折点：0.5确诊患者中：敏感性：0.71(95%CI,0.680

24、.74)特异性：0.89(95%CI,0.880.90结论：在免疫抑制患者中GM测定 具有好的临床应用价值所有研究中没有专门针对ICU患者的测定,Clinical Infectious Diseases 2006;42:141727,42,编辑版ppt,GM测定在IA诊断中的应用荟萃分析1996-2005,Dr.YM Li,实验室诊断技术:(13)-D-葡聚糖,报道的敏感性:60-100%;特异性:70-90%Obayashi et al.Lancet 1995;345:17-20;Odabasi et al.Clin Infect Dis 2004;39:199-205;Ostrosky-Z

25、eichner et al.Clin Infect Dis 2005;41:654-9;Senn et al.Clin Infect Dis 2008;46:878-85在存在细菌感染的危重患者中假阳性率 56-73%Digby et al.Clin Diag Lab Immunol 2003;10:882-5;Pickering et al.J Clin Microbiol 2005;43:5957-62其他的葡聚糖来源(如 血液透析 和其他的纤维素膜,手术纱布等),43,编辑版ppt,实验室诊断技术:(13)-D-葡聚糖报道的敏感性:60,Dr.YM Li,PCR,发现念珠菌的 DNA 或

26、者RNA:直接从临床的样品中从阳性血培养物中检测低限:100-101 cfu/mL实验感染的人和动物:与培养相比，其敏感性增加，阳性结果出现早方法学标准化需要:样品选择DNA提取选择目标扩增方法检测技术,Yeo Ellepola&Morrison J Microbiol 2005,44,编辑版ppt,PCR发现念珠菌的 DNA 或者RNA:Yeo&Wong,Dr.YM Li,ICU 157 pts 527份标本Stage 1 145 pts 515份标本7.6%proven invasive Candida infection,4.1%developed probable infection

27、88.3%unlikely infectionStage 2 12 pts proven infection 12份标本RT-PCR,45,编辑版ppt,ICU 157 pts 527份标本45编辑版ppt,Dr.YM Li,结 果,Conclusions.These data suggest that the described assays perform well in this population for enhancing the diagnosis of candidemia.The extent to which they may affect clinical outcome

28、s,prescribing practice,and cost-effectivenessof care remains to be ascertained.,46,编辑版ppt,结 果Conclusions.These data s,Dr.YM Li,Dr.YM Li,47,多重荧光定量PCR的验证特异性,荧光定量PCR检测临床分离菌株结果,47,编辑版ppt,47多重荧光定量PCR的验证特异性荧光定量PCR检测临床,Dr.YM Li,Dr.YM Li,48,多重荧光定量PCR的验证特异性,荧光定量PCR检测标准菌株的结果,注：图中的曲线为典型的实验 5：乳酒念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠

29、菌、葡萄牙念珠菌、黑曲霉、烟曲霉、土曲霉、黄曲霉、大肠杆菌、阴沟杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单孢杆菌、克雷伯杆菌,1：白色念珠菌2：光滑念珠菌 3：热带念珠菌 4：克柔念珠菌,48,编辑版ppt,48多重荧光定量PCR的验证特异性荧光定量PCR检测标准,Dr.YM Li,Dr.YM Li,49,多重荧光定量PCR的验证敏感度,荧光定量PCR扩增倍比稀释念珠菌DNA结果,从左往右依次是：5108 CFU/ml、5107 CFU/ml、5106 CFU/ml、5105 CFU/ml、5104 CFU/ml、5103 CFU/ml,49,编辑版ppt,49多重荧光定量PCR的验证敏感度荧光定量PCR扩

30、增倍比,Dr.YM Li,下一步?,危险因素预测规则,新的诊断手段抗原-抗体检测,PCR,+,诊疗策略,临床表现影像学资料,50,编辑版ppt,下一步?危险因素新的诊断手段+诊疗策略临床表现50编,Dr.YM Li,ICU侵袭性真菌感染(IFI)的诊断重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南,重症患者IFI的诊断分3个级别确诊临床诊断拟诊IFI的诊断组成危险（宿主）因素临床特征微生物学检查组织病理学诊断的“金标准”,节选自重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华内科杂志-2007年46卷11期-960-966页,51,编辑版ppt,ICU侵袭性真菌感染(IFI)的诊断重症患者侵袭性,Dr.YM L

31、i,拟 诊,+,或,52,编辑版ppt,拟 诊+一项宿一项主要或一项微生物学标准或52编辑版ppt,Dr.YM Li,抗真菌治疗原则 由于真菌感染的复杂性，目前提倡分层治疗,预防：一般预防与靶向预防对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。经验性治疗：针对的是拟诊IFI的患者 抢先治疗：针对的是临床诊断IFI的患者 目标性治疗：针对的是确诊IFI的患者,节选自重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华内科杂志-2007年46卷11期-960-966页,53,编辑版ppt,抗真菌治疗原则 由于真菌感染的复杂性，目前提倡分层治疗,Dr.YM Li,ICU-经验性治疗,针对的是拟诊IFI的

32、患者 争论多、难掌握、很重要 ICU患者一旦感染IFI，则病情的危重度和高死亡率使得经验治疗的地位极为重要 高危,临床表现,但没有真菌感染证据 存在高危因素的病人在进入危险期时开始-长时间、严重的粒缺-持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效 但3-7d后再发热-侵袭性真菌感染不能被排除,推荐意见5：对于拟诊IFI的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（E级）,54,编辑版ppt,ICU-经验性治疗 针对的是拟诊IFI的患者推荐意见5：5,Dr.YM Li,经验性治疗,在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低 氧血症（在机械通气，较高条件下），肺部影像 有较大的变化，应高度考虑真菌的感

33、染，开始即可 选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物。要积极寻找病因 注意免疫功能变化 监测脏器功能的变化：肝功能、肾功能、特别是 肠功能 就目前国内的情况来看：正确的早期经验性治疗是降低IFI死亡率的关键,55,编辑版ppt,经验性治疗 在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低 55,Dr.YM Li,经验性治疗的可能好处：,降低死亡率缩短住院时间，降低再次感染机率平衡预后改善和耐药性,56,编辑版ppt,经验性治疗的可能好处：降低死亡率56编辑版ppt,Dr.YM Li,230 pts 51%male;4个医学中心队列研究年龄(岁,SD)5617基础疾病：非手术162 pts（70%）CV

34、C 193 pts（84%）糖尿病68 pts（30%）肿瘤54 pts（24%）,57,编辑版ppt,230 pts 51%male;4个医学中心队列研究57,Dr.YM Li,早期治疗极大改善念珠菌血症患者预后,GareyKW et al.Clin Infect Dis 2006;43:25-31.,队列研究结果(n=230),住院死亡率独立风险因素的多元模型,开始抗真菌治疗时间越早，念珠菌菌血症患者死亡率越低,4个中心回顾性队列分析230例白色念珠菌感染患者,58,编辑版ppt,早期治疗极大改善念珠菌血症患者预后GareyKW et al,Dr.YM Li,早期经验性治疗可显著缩短机械通

35、气时间和ICU住院时间,Matthew Morrell,et al.Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained:a Potential Risk Factor for Hospital Mortality.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,2005,49:36403645.,P0.05,P0.05,59,编辑版ppt,早期经验性治疗可显著缩短机械通气时间和ICU住院时间

36、Mat,Dr.YM Li,1999-2004年；199例住院患者 队列研究Blood/CSF 培养（+）资料完整平均年龄：58.6(IQR 40.473.1)儿童：29(15%);早产儿：11(6%)M/F 103/96平均住院天数(LOS)：32 d(IQR 1660).基础病：CRF，stroke,heart disease，COPD,diabetes mellitus,rheumatoid arthriti,60,编辑版ppt,1999-2004年；199例住院患者 队列研究60编辑,Dr.YM Li,结果,病原：白色念珠菌：103(52%)光滑假丝：44(22%)经验治疗：64(32%

37、)(留取标本培养后到阳性结果报告前）合理经验治疗：51(26%).结果：粗死亡率明显降低 14/51(27%)vs.68/148(46%);RR=0.60(95%CI 0.370.96);P=0.02药物：氟康唑 二性B/二性B脂质体 卡泊芬净,61,编辑版ppt,结果病原：61编辑版ppt,Dr.YM Li,结果-2,Conclusions:Adequate empirical therapy is used in a minority of patients with invasive Candida spp.infections but is associated with improv

38、ed survival.,62,编辑版ppt,结果-2Conclusions:Adequate empi,Dr.YM Li,Jacobs et al.CCM 2003;31:1938-46,早期感染性休克患者（N=71）分成抗真菌治疗组 vs 安慰剂组,P=1.13,肺部感染n=37,对重症患者使用经验性抗真菌治疗吗?,Fluconazole improves survival in septic shock:A randomizeddouble-blind prospective study,log rank statistic 6.96,degrees of freedom 1,p=.00

39、83.,Conclusions:The development of organ failure and mortality inseptic shock was significantly reduced by fluconazole given intravenously.,63,编辑版ppt,Jacobs et al.CCM 2003;31:1938,Dr.YM Li,经验治疗预防治疗BSAC CID 1994是 Edwards CID 1997 数据Vincent ICM 1998SDD?Rex CID 2000 是，但有争议Buchner EJCMID 2002是在高风险患者Denn

40、ing Lancet ID 2003 Pappas CID 2004是,确定人群SFAR/SPILF/SRLF 2004是，但有争议 指征,指南,对重症患者使用经验性抗真菌治疗吗?,64,编辑版ppt,经验治疗预防治疗指南对重症患者使用经验性抗真菌治疗吗?6,美国感染协会：念珠菌病治疗指南(2009版),Pappas PG,et al.Clin Infect Dis 2009;48:503-535.,65,编辑版ppt,美国感染协会：念珠菌病治疗指南(2009版)Pappas,Dr.YM Li,2007重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南指出：,ICU拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，

41、可考虑进行经验性治疗。关于经验性治疗的研究目前主要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者。对于这类患者应用唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床症状改善明显。,中华医学会重症医学分会，重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南2007版。,66,编辑版ppt,2007重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南指出：ICU,Dr.YM Li,Eggimann&Pittet Lancet Infectious Diseases 2003,依据预测规律进行分层分析,67,编辑版ppt,Eggimann&Pittet Lancet Infec,Dr.YM Li,ICU抗真菌治疗的药物选择,68,编辑版ppt,ICU抗真

42、菌治疗的药物选择68编辑版ppt,Dr.YM Li,ICU抗真菌经验治疗的药物选择,69,编辑版ppt,ICU抗真菌经验治疗的药物选择类别药物作用机制特点多烯类两性,Dr.YM Li,70,白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克鲁氏念珠菌光滑念珠菌新型隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球芽生菌 巴西副球孢子菌 肺炎肺囊虫曲霉菌属毛霉菌属根霉菌属镰刀菌属,各种药物抗菌谱比较,真菌 两性霉素b 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 拉夫康唑 卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净,70,编辑版ppt,70白色念珠菌各种药物抗菌谱比较真菌,氟康唑在念珠菌变迁中的作用,Abi-Said D et al.Clin

43、 Infect Dis.1997;24:11221128.,Odds Ratio,P Value,6.513.1,0.00060.01,Infection by C albicansInfection by C tropicalis,没有应用氟康唑预防,Odds Ratio,P Value,5.127.1,0.00010.0001,Infection by C glabrataInfection by C krusei,应用氟康唑预防,71,编辑版ppt,氟康唑在念珠菌变迁中的作用Abi-Said D et al.,Dr.YM Li,72,2009年IDSA 侵袭性念珠菌病诊治指南,在大多数情

44、况下不再强调用AmB和LFAmB强调念珠菌类型和 药敏试验在患者处于稳定状态且可耐受口服用药时，强调进行“降级”疗法仅对于特定分离株(克柔念珠菌)或有明确药敏资料的分离株才推荐将伏立康唑用于降级疗法在症状消失或中性粒细胞减少症恢复后，至少再持续2周抗真菌治疗,Pappas PG,et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48(5):

45、503-35,72,编辑版ppt,722009年IDSA 侵袭性念珠菌病诊治指南 在大多数情况,Dr.YM Li,73,2009年 IDSA 侵袭性念珠菌病诊治指南 非中性粒细胞减少症患者念珠菌血症的治疗,棘白菌素适合于：中重度感染；近期接受过唑类药物治疗或预防性治疗氟康唑适合于:病情较轻,且近期未使用过唑类药物 在临床病情稳定,可能感染敏感分离株（白色念珠菌或近平滑念珠菌）的患者，可使用自棘白霉素至氟康唑的转换(降级)治疗，但不适合感染光滑念珠菌、克柔念珠菌的患者,Pappas PG,et al.Clinical practice guidelines for the management

46、of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48(5):503-35,73,编辑版ppt,732009年 IDSA 侵袭性念珠菌病诊治指南 非中性粒,Dr.YM Li,ICU中抗真菌治疗策略:两难抉择,其他的考虑:风险预测方法在局部环境下的准确性和普遍性(如临床危险因素和/或定植)检测培养物的费用新的诊断方法的准确性和费用(如.-D-葡聚糖)4.降低治疗强度的疗效与花费(如棘白菌素治疗后再用伊曲康唑),74,编辑版ppt,ICU中抗真菌治疗

47、策略:两难抉择其他的考虑:74编辑版ppt,Proposed approach to the empiric treatment of febrile non-neutropenic patients suspected of candidemia in the ICU J Intensive Care Med.2008,23;151.,75,编辑版ppt,Proposed approach to the empir,氟康唑在ICU的经验性治疗 ICU高危患者的随机对照研究,ICU 96h,APACHE II 16;发热4d;广谱抗菌药物和CVC 1d;a:尿(N=3),腹水(N=1),导管(

48、N=1);不明原因(N=1)b:尿(N=5),腹水(N=3),血液(N=2);引流液(N=1)Schuster MG,et al.Ann Intern Med 2008;149:83-90.,氟康唑在ICU的经验性治疗,IDSA-Guidelines 2008:Summary of recommendations-empiric therapy,77,编辑版ppt,IDSA-Guidelines 2008:Summary,氟康唑的微生物学失败率高于两性霉素B,Gafter-Gvili A,Vidal L,et al.Mayo Clin Proc.2008 Sep;83(9):1011-21.,

49、*P0.05,78,编辑版ppt,氟康唑的微生物学失败率高于两性霉素B观察事件数(No./To,Dr.YM Li,我国念珠菌对氟康唑的耐药性,2001年-2005年期间，中国3大城市5所医院的念珠菌对氟康唑耐药性的变化,朱德妹,张婴元,汪复.中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007,7(1):14-18.,79,编辑版ppt,我国念珠菌对氟康唑的耐药性2001年-2005年期间，中国3,氟康唑对曲霉和多种非白念珠菌不敏感,赵心懋,徐英春,等.中华检验医学杂志，2006年2月第29卷 第2期,氟康唑应用于（中国）常见念珠菌属的MIC分析,光滑念珠菌、克柔念

50、珠菌及近平滑念珠菌等对氟康唑有不同程度的耐药！,80,编辑版ppt,氟康唑对曲霉和多种非白念珠菌不敏感Organism%S%,氟康唑日剂量与MIC之间具有相关性,菌株百分比（%）,57%,0,9%,40%,35%,60%,Clancy CJ,Staley B,et al.Antimicrob Agents Chemother.2006 Oct;50(10):3496-8.,氟康唑日剂量大于200mg时，耐药比例大幅上升,氟康唑日剂量（mg）,从接受氟康唑治疗患者血中分离出的菌株,氟康唑日剂量和MIC的关系,*N=28,81,编辑版ppt,氟康唑日剂量与MIC之间具有相关性菌株百分比（%）57%