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1、厦门市长庚医院麻醉科,冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理的专家共识（2017）,一、术前评估 二、术前用药管理 三、实验室检查 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理 七、总结,一、术前评估,心血管事件风险评估1.总则2.高心脏风险3.紧急或急诊手术 4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗6.非心脏手术前冠脉血运重建,1.总则,所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。,表1.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级,主要心血管不良事件（MACE）主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和
2、卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。,1.总则,图1.欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估,ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。,冠心病患者围术期心脏评估及处理流程,图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表2中的推荐等级）,步骤1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确
3、有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。步骤2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗（GDMT）。,冠心病患者围术期心脏评估及处理流程,冠心病患者围术期心脏评估及处理流程,步骤3：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件（MACE）（见表1）。比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险
4、因素也可能使MACE的风险升高。步骤4：如果患者出现MACE 的风险较低（1%）（见表1），无需进一步检测，患者可以开始手术。步骤5：如果患者出现MACE 的风险较高（见表1），则需要评估患者体能状态（FC）（见图1），如果患者具有中度、较好或优秀的FC（4METs），无需进一步评估即可进行手术。,冠心病患者围术期心脏评估及处理流程,步骤6：如果患者FC较差（4METs或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术（coronary artery bypass graft，CAGB）或经皮冠脉介入手术（pe
5、rcutaneous coronary intervention，PCI）的治疗。如果有影响，可行药物负荷试验。对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT 下进行手术，也可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验结果正常，可根据GDMT 进行手术。步骤7：如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按GDMT 进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。,1.总则,表2.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南摘要：推荐分级与证据水平,具有B或
6、C级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。指南中涉及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。虽然随机试验不可行，但是可能存在一个非常明确的临床共识，认为某个特定的测试或治疗是有用的或有效的。,（一）心血管事件风险评估,2.高心脏风险 当患者处于围术期心血管事件的高风险状态（表1)，建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。3.紧急或急诊手术 无论冠状动脉疾病的严重程度如何，需要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相比，心血管不良事件的风险更高。,（一）心血管事件风险评估,4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛 近期心肌梗死（MI）（过去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期
7、心血管事件风险极高。如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要（见后面的“麻醉目标”章节）。尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC/AHA指南建议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建（见图2)。,（一）心血管事件风险评估,5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗 有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术）。这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停
8、止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。6.非心脏手术前冠脉血运重建 如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，非心脏手术前可行血运重建；如果仅为减少围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。,一、术前评估 二、术前用药管理 三、实验室检查 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理,二、术前用药管理,1.受体阻滞剂2.他汀类药物3.阿司匹林4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂5.可乐定6.其他心血管药物7.植入心脏电子设备患者的管理,二、术前用药管理,1.受体阻滞剂 术前已经服用受体阻滞剂的缺血性心脏病患者应继续服用常
9、规剂量，包括手术日晨和整个围术期，以尽量减少心动过速或局部缺血。不建议预防性使用受体阻滞剂，除非心脏病专家会诊后认为有非常明显的指征。2.他汀类药物 术前已服用他汀类药物的患者应在整个围术期内继续服用。需要他汀类治疗但未开始服用的患者，建议其术前开始他汀类药物治疗。3.阿司匹林 对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防的患者，剂量将维持到非心脏手术术前5d7d。在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。对特定类型的外科手术（如颈动脉、末梢血管或心脏手术）和PCI术后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治疗方案是不同的
10、,二、术前用药管理,4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI与ARB可能引起围术期低血压，建议手术当天早晨暂停给药。如果患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高，则需要暂停ACEI和ARB。5.可乐定 长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药可能会诱发反弹性高血压。6.其他心血管药物 围术期建议继续使用大多数其他长期服用的心血管药物，如钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂。7.植入心脏电子设备患者的管理 对于围术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间
11、应持续心电监测，确保体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作。,一、术前评估 二、术前用药管理 三、实验室检查 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理,三、实验室检查,术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其他非心脏病行非心脏手术的患者相同。长期使用利尿剂治疗的患者和肾功能不全患者，需要检测相应的代谢指标，包括钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。,1.心电图 2.左室功能的评估3.运动试验4.非心脏手术前的无创药物负荷试验5.围术期冠状动脉造影,三、实验室检查,1.心电图 对已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件风险评级为中到高
12、度的患者（表1），常规进行术前静息状态12导联心电图（ECG）检查。2.左室功能的评估 对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功能的评估;对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，应进行围术期左室功能的评估。对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行过左室功能评估的患者，可考虑行左室功能评估；不推荐常规进行围术期左室功能评估。,三、实验室检查,3.运动试验 对于心脏风险高危但患者体能状态极好（10METs）的患者，无需进一步的运动试验和心脏影像学检查；对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，应进行运动试验评估心功能情况；对于患者体能
13、状态未知、需进行高心脏风险手术的患者，可以考虑行心肺运动试验；对于心脏风险高危但体能状态中至好（4METs10）的患者，可无需进一步的运动试验和心脏影像学检查，而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差（METs4或未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况；对于心脏风险低危患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。,三、实验室检查,4.非心脏手术前的无创药物负荷试验 对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（4METs），如果试验结果会改变治疗方案，应进行无创药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像）。对于心脏风险低危的非心
14、脏手术的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。5.围术期冠状动脉造影 不推荐常规的围术期冠状动脉造影。,一、术前评估 二、术前用药管理 三、实验室检查 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理,四、麻醉目标,心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为预防、监测及治疗心肌缺血。（一）预防心肌缺血（二）心肌缺血的监测（三）心肌缺血的治疗,四、麻醉目标,（一）预防心肌缺血 在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标（表3）。1.降低心率（图3）2.维持正常血压（表3）3.维持正常左室舒张末期容积4.充足的动脉血氧含量5.正常体温,四、麻醉目标,（
15、二）心肌缺血的监测 在血流动力学平稳的情况下，仍有可能发生心肌缺血事件。对心肌氧供及氧耗之间的失衡以及对心肌缺血的监测应始终贯穿整个围术期。1.心电图 2.有创动脉压力监测 3.中心静脉压力监测 4.肺动脉导管 5.经食管超声心动图,（三）心肌缺血的治疗,1.治疗心动过速 单次静脉注射麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）及给予吸入麻醉药物 2.治疗高血压 单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）、给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油 3.治疗低血压 起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注 4.维持血液携带氧的能力 给予足够的氧供以维
16、持血红蛋白氧饱和度95%5.防治低体温 液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预防患者低体温,四、麻醉目标,（三）心肌缺血的治疗术中ECG出现特征性的ST段改变，最为常见的是ST段的上移及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG持续存在，硝酸甘油的治疗通常是有效的；还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。1.治疗心动过速 2.治疗高血压 3.治疗低血压 4.维持血液携带氧的能力 5.防治低体温,一、术前评估 二、术前用药管理 三、实验室检查 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理,五、麻醉管理,（一）麻醉前用药（二）麻醉方式的选择（
17、三）局麻监护、强化麻醉（四）椎管内麻醉（五）全身麻醉（六）心律失常的治疗（七）血糖控制,五、麻醉管理,（一）麻醉前用药 若患者处于监护下，可在全麻诱导前30min60min或全麻诱导期间给予咪达唑仑1mg4mg以缓解焦虑（二）麻醉方式的选择 麻醉方法的选择主要取决于手术要求及外科医师和患者的偏好。对于胸腔或腹部行大切口手术的缺血性心脏病患者，建议采用椎管内麻醉技术联合或替代全身麻醉（三）局麻监护、强化麻醉 小剂量短效药物（例如咪达唑仑、阿片类药物、丙泊酚或右美托咪定）以提供镇痛、抗焦虑和（或）镇静作用。重要的是，应连续监测，防止低血压、呼吸抑制及其所致的低氧血症的发生,五、麻醉管理,（四）椎管
18、内麻醉 适用于没有接受抗血小板和抗凝药物并且同意实施椎管内麻醉的患者 采用改良的椎管内麻醉技术（例如，蛛网膜下腔给予小剂量局麻药复合或不复合鞘内应用阿片类药物，或缓慢滴定硬膜外局麻药物用量）（五）全身麻醉 1.诱导:气管插管应选择速效、短效药物（如依托咪酯0.3mg/kg或缓慢给予小剂量丙泊酚约1mg/kg），复合小剂量的阿片类药物（如芬太尼1g/kg2g/kg）或利多卡因50mg100mg 2.维持:采用吸入麻醉或全凭静脉麻醉(挥发性麻醉药（如七氟烷、异氟烷或地氟烷）为主，复合阿片类药物和（或）其他麻醉药物（如，丙泊酚、肌肉松弛药）3.苏醒:全麻苏醒前应优化镇痛（如，给予阿片类药物或经由已有
19、的硬膜外导管使用局麻药）；在苏醒和拔管过程中适时适量地应用受体阻滞剂（例如艾司洛尔、拉贝洛尔或美托洛尔）、血管舒张剂（例如，拉贝洛尔、尼卡地平或硝酸甘油）,五、麻醉管理,（七）血糖控制 缺血性心脏病患者围术期血糖应控制在10mmol/L，并注意避免低血糖发作。在血管和其他非心脏手术中，高血糖与心肌缺血事件的风险增加相关 危重患者的一项试验表明，与较宽松的血糖管理（10mmol/L）相比，严格控制血糖（4.5mmol/L6.0mmol/L）与更多的低血糖事件和更高的死亡率相关。,五、麻醉管理,（六）心律失常的治疗 1.室性早搏及心动过速 频发室性早搏及心动过速应查明原因，如电解质异常、低血压、心
20、肌缺血等，立即给予纠正，同时给予利多卡因 2.室颤 需要立即进行心脏电除颤及心肺复苏。纠正水、电解质失衡；如果复发，需使用抗心律失常药，立即给予胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于10min15min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）3.房颤 药物复律常用胺碘酮75mg150mg静脉缓慢注射；控制心率药物如艾司洛尔、地尔硫卓可控制心室率 4.心动过缓 严重的心动过缓,通常使用格隆溴铵、阿托品或麻黄碱治疗.阿托品或肾上腺素的使用可引起心动过速，尽管不期望心动过速见于心肌缺血患者，但优于心脏停搏。,一、术前评估 二、术前用药管
21、理 三、实验室检查 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理,六、术后管理,（一）缺血监测 大多数非心脏手术患者的心血管事件发生在术后。缺血性心脏病患者高危手术后，建议加强监测，持续监测心电图及血压，及时发现并处理心肌缺血、心律失常和低血压，防止心肌梗死等严重并发症。必要时可连续记录12导联心电图及检测肌钙蛋白含量来筛查围术期心梗的发生。（二）疼痛管理 没有手术禁忌证的可合作患者，接受腹部大手术或胸科大手术时，推荐选用硬膜外麻醉进行超前镇痛，也可蛛网膜下腔予以长效阿片类药物（如吗啡或氢化吗啡）以提供12至24小时的术后镇痛。对于心肌缺血的患者，要避免使用非甾体类消炎药物（NSAIDs）及环氧合酶-2（COX-2）抑制剂。,总结,麻醉前应充分了解病史、术前用药情况，正确评价心功能。术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，可显著降低麻醉手术风险。及时、正确的围麻醉期处理，是降低CAD患者围术期意外发生率的重要前提。,Thank You!,
