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1、MSCT冠状动脉解剖及钙化评分应用,文 丹,主要内容,冠状动脉解剖冠状动脉变异冠心病多层CT血管成像的主要征象冠脉钙化积分临床应用,WHY？在美国，从1958年以来，心血管疾病已经导致很高的死亡率,冠状动脉疾病(CAD)占据很高的比例，而在我国，随着人民生活水平提高，老龄化结构变化，心血管疾病死亡率呈明显上升趋势，甚至超过发达国家。.,WHY？检查方法中，选择性冠状动脉造影术一直被认为是诊断冠心病的“金标准”，尽管总体上造影检查比较安全，但因是有创性检查，存在一定发生并发症的风险，并且将近有1/3患者冠脉造影结构正常，因此不具备普查的优势。近年来CT高速发展，时间和空间分辨率明显提高，加上图像
2、后处理技术的应用，让心脏CT检查技术得以成熟。,冠脉检查技术,选择性冠状动脉造影CT血管成像血管内磁共振成像血管内超声成像（IVUS）光学相干断层显像（OCT）拉曼光谱,一、冠状动脉解剖,冠状动脉定义：分布在心外膜下和心肌壁内、外，并将血液转运到心脏毛细血管床部分的 血管。分组1-在心外膜下和心肌壁外的部分（血管较粗大）2-在心肌壁内的部分（血管细小，分布密集）,1.RCA-Right Coronary/proximal 1.右冠状动脉近段2.RCA-Right Coronary/middle 2.右冠状动脉中段3.RCA-Right Coronary/distal 3.右冠状动脉远段4.PD
3、A-Posterior DescDesc.artery 4.后降支 AM-Acute Marginal Branch 锐缘支 SN-Sinus Branch 窦房结支,冠状动脉分支、分段,5.LMA-Left Main Artery 5.左主干6.LAD-Left Ant.Desc./proximal 6.左前降支近段7.LAD-Left Ant.Desc./middle 7.左前降支中段8.LAD-Left Ant.Desc./distal 8.左前降支远段9.D1-Fist diagonal/branch 9.第1对角支10.D2-Sceond diagonal/branch 10.第2对
4、角支11.LCX-Left Circumflex/proximal 11.左回旋支近段12.LCX-Left Circumflex/distal 12.左回旋支远段13.OM-Obtuse Marginal branch 13 钝缘支14.PL-Poseterolateral branch 14.侧后支15.PD-Posterior desc.branch 15.后降支,冠状动脉分支、分段,一、冠状动脉解剖,LAD,RCA,LAD,PD,二.冠状动脉的解剖变异,(一)优势冠状动脉根据心脏后交叉供血来源分3种主要类型,右冠优势型,左冠优势型,均衡型,65.7%,5.6%,28.7%,二.冠状动脉
5、的解剖变异,（二）中间支 起源于左主干分叉部，行走于前降支与回旋支之间，此时，左冠状动脉为三分叉。,（三）圆锥动脉支 起源于冠状动脉窦的冠脉开口旁（约30%），又称为副冠状动脉或第三冠状动脉。通常是右冠状动脉的第一分支，左冠脉发出较少。对于一侧冠脉完全闭塞的患者，圆锥支是主要的侧支循环，具有代偿功能。,二.冠状动脉的解剖变异,（四）窦房结动脉起源 窦房结动脉是供应左、右心房的重要血管。1、高位-起源于右冠状动脉的近段2、低位-起源于右冠状动脉的中段3、左窦-起源于回旋支近段4、后位-起源于回旋支中段(五)房室结动脉的起源和走行 通常是由占优势的右冠脉或回旋支在心脏后十字交叉附近发出，通常为一只
6、，双支少见，有时可缺如。,二.冠状动脉的解剖变异,二.冠状动脉的解剖变异,（六）后降支 右冠优势型，部分有变异，一些由后降支供血的区域改由右心室后支或锐缘支供血。（七）前降支 通常沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。有1/3的患者前降支终止于心尖部或之前，由右冠脉后降支供应心尖部。（八）回旋支 其长度和管径变异较大，左冠优势及均衡型中回旋支较粗大，无回旋支者少见。,二.冠状动脉的解剖变异,（九）起源异常（可引起心肌缺血的冠状动脉异常）1.左冠状动脉起自肺动脉少见，占先天性心血管患者0.24%，并与先天性心脏病并存。,二.冠状动脉的解剖变异,2.冠状动脉瘘 相对常见，冠状动脉及其主要分支
7、与右心房、右心室、肺动脉、冠状静脉窦或其他静脉之间直接相通。3.先天性冠状动脉狭窄或闭锁4.右冠脉起源于左冠脉或左冠状窦 少见，约0.02-0.16%，危险性稍低，但也可发生心肌缺血5.左冠脉主干起源于右冠状窦 少见但预后严重的畸形，约0.02-0.04%，约40%患者可发生猝死，发生于运动中或运动后不久。,右冠状动脉起源于左冠窦,左主干起源于右冠窦,左冠状动脉主干起源于右冠状动脉,二.冠状动脉的解剖变异,（十）心肌桥(Myocardial Bridging,MB)常见先天变异，心肌纤维像桥一样搭在冠状动脉主支的表面。心肌桥下的血管称为壁冠状动脉。男性多于女性，约占87%，常见部位在左前降支近
8、中段，其次为左回旋支中远段或后降支。最常见症状是典型胸痛，可能引起冠状动脉血流下降，出现急性冠状动脉综合征、心肌顿抑等。,二.冠状动脉的解剖变异,心肌桥壁冠状动脉管径收缩期与舒张期比较，其缩窄的程度分成三类：级缩窄75%，乳酸明显增加，心肌局部有缺血改变。压迫程度取决于心肌桥的位置、厚度、长度、心率、心室收缩力。,二.冠状动脉的解剖变异,心肌桥累及的冠脉最小 截面积出现在收缩末期 至舒张早期，所以心肌 桥对冠脉的影响可一直 延续至舒张早、中期。,收缩期,舒张期,三、冠心病CT血管成像主要征象,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）简称冠心病，也叫缺血
9、性心脏病，由于冠状动脉循环改变引起冠状动脉血液和心肌氧需求之间不平衡的心肌损害。,三、冠心病CT血管成像主要征象,（一）病变的密度 1、钙化性斑块 平扫CT值130HU，增强CT值350HU 点状、条状、弥漫性不规则钙化。2、非钙化性斑块 3、混合性斑块,三、冠心病CT血管成像主要征象,（二）病变的形态1、狭窄 向心性、偏心性、闭塞性,三、冠心病CT血管成像主要征象,2、血管重构动脉粥样硬化病变导致冠状动脉管壁结构及血管内腔的变化，包括管腔扩张的正性重构和导致管腔负性重构。,正性,负性,三、冠心病CT血管成像主要征象,3、扩张性病变 局限性扩张长径7mm，称为冠状动脉扩张 弥漫性扩张累计冠状动
10、脉全长2/3，称为冠状动脉扩张症,三、冠心病CT血管成像主要征象,男性多于女性，近心段常见。先天性极少，主要为动脉粥样硬化引起，约1/3为感染或川崎病引起。,冠状动脉血管瘤,三、冠心病CT血管成像主要征象,（三）病变的范围1、局限性狭窄-长度20mm的狭窄（四）狭窄程度的判断目测直径法、直接测量法、计算机自动血管分析软件（QCT）狭窄直径%=（1-狭窄的最小管腔直径/平均管腔直径）x100%,QCT技术，自动显示管腔狭窄的长度，直径狭窄百分率和面积狭窄百分率以及近段正常参照部位管径。,三、冠心病CT血管成像主要征象,狭窄程度的意义 冠状动脉粥样硬化导致管腔直径狭窄低于50%，大多 数情况不会引
11、起明显的心肌缺血，达到70-75%时，会引起冠状 动脉血液供应与心肌 耗氧之间严重失衡，出现明显心肌缺血的 症状。,四、钙化积分的临床意义,（一）概述 冠心病基本病理改变是冠状动脉粥样硬化，冠脉的钙化是其发展到一定阶段的结果，是硬化斑块中的钙盐沉积，是冠状动脉粥样硬化的敏感指征和指标。,四、钙化积分的临床意义,冠状动脉钙化斑块（CACP）的形成是一个动态过程，任何阶段都可见到。冠状动脉钙化斑块的存在即可认为是阳性结果，即使它尚未引起管腔的狭窄，也是冠状动脉粥样硬化的标志。CACP可用于冠心病的早期诊断、高危人群的普查与筛选、冠心病治疗后的复查与随访。,四、钙化积分的临床意义,（二）CACP算法 Agatston积分法 容积积分法 质量积分法 1、CT值大于130HU 2、面积大于3个相邻像素（至少1mm）3、钙化积分=钙化灶密度积分 X 钙化面积 软件设定密度积分如下：1分=130-199Hu 2分=200-299Hu 3分=300-399Hu 4分400Hu,四、钙化积分的临床意义,（三）钙化与冠心病风险评估,thanks,
