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1、respiratory nuclear medicine,第十章呼吸系统,呼吸系统解剖,呼吸系统的组成 呼吸道、肺上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：气管、各级支气管 肺：实质组织、间质,呼吸系统解剖,肺的形态与分叶右肺三叶，左肺两叶形似圆锥体，具有一尖、一底、三面（肋面、纵隔面、膈面）和三缘（前缘、后缘和下缘）,呼吸系统解剖,支气管树主支气管（一级）肺叶支气管（二级）肺段支气管（三级）,呼吸系统解剖,支气管肺段 每个肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段（肺段），每肺各有10段，各段间借结缔组织分开，有独立的血供。,呼吸系统解剖,肺血管 肺有两套血管供应，即肺循环的肺动、静脉和体循环的支气管动、静
2、脉，前者完成气体交换作用，是肺的功能血管；后者供应支气管、肺组织，包括肺血管的营养，是肺的营养性血管。两套血管通过吻合口支相互交通。,肺通气功能(V)肺血流灌注(Q)V/Q=0.84,肺组织实现气体交换的基础包括2个方面,如何通过无创性检查手段对肺通气功能和血流灌注进行显像以评价肺功能呢？,第一节肺灌注与通气功能显像,肺显像是基于肺的血流通路和肺的气体交换途径建立起来的相关的检查方法。它可分为肺灌注显像和肺通气功能显像，前者主要反映肺的血流灌注和分布情况，而后者则是了解气道的通畅与否,肺局部通气功能。,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（一）显像原理 经静脉注射大于肺毛细血管直径的放射
3、性核素标记的微粒，随血流到达肺血管床，一过性嵌顿在肺毛细血管床或肺小动脉内，其分布与局部肺血流量成正比，用ECT探测肺内放射性分布并进行成像即可反映肺动脉血流灌注状况。,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（二）放射性药物99mTc-MAA（大颗粒聚合人血清白蛋白）颗粒直径为 10-90m，颗粒数控制在0-7万。安全性 肺毛细血管直径约为 8m，肺毛细血管约为 2800108个，一过性阻塞的肺毛细血管仅占全部肺毛细血管的1/1500，不会引起任何血流动力学改变，因此非常安全。体内有效半衰期为 2-6 h；分解后被巨噬细胞吞噬。,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（二）显像方法放射
4、性药物注射放射性活度25mCi；标记后的99mTc-MAA一般要在4 h内使用；一侧肺缺如、肺叶切除或已知肺血管床明显受损害者，注射颗粒数要相应减少；患者平卧，诊断肺动脉高压时采用坐位注射；注射前摇匀，不能抽回血，缓慢注射；严重肺功能受损、先心患者慎用或禁用,检查方法多平面显像断层显像SPECT/CT 融合图像呼吸门控显像,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（三）影像分析-正常影像,正常平面影像,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（三）影像分析-正常影像前位：双肺影清晰，轮廓完整；除肺尖、周边和肋膈角处略稀疏，其余部分放射性分布均匀；左肺下方几被心影占据，肺门部纵膈略宽，肺底呈
5、弧形;后位：双肺轮廓完整清晰，两肺面积大小近似；左肺下内方可见心脏压迹;侧位：呈蛤蚌，后缘较直，前缘略呈弧形，左肺前下缘受心脏影响向内凹陷;斜位：获得肺脏的切线影像。,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（三）影像分析-正常影像,正常断层影像,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（三）影像分析-正常影像,肺灌注图像得半定量分析,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（三）影像分析-异常影像放射性分布异常 任何影响肺血流分布的因素，均可引起肺灌注显像出现局部放射性分布减低或缺损。,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（三）影像分析-异常影像形态和位置异常 双肺可因周边器官或
6、组织的病变导致灌注影像的形态失常和位置发生改变。胸腔积液或膈上病变使双肺下叶受挤压位置上移；有时纵隔内的肿瘤可将肺脏推向对侧，使正常肺灌注影像的形态和位置发生改变。这些原因在肺灌注显像分析时应注意鉴别！,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（四）适应症肺动脉血栓栓塞症的诊断与疗效判断，结合肺通气显像及下肢深静脉核素造影可明显提高诊断的准确性；慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者肺减容手术适应证的选择、手术部位和范围的确定及残留肺功能的预测；原因不明的肺动脉高压或右心负荷增加；先天性心脏病合并肺动脉高压以及先天性肺血管病变患者，了解肺血管床受损程度及定量分析，药物与手术疗效的判断，手术适应证
7、的选择；,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（四）适应症全身性疾病（胶原病、大动脉炎等）可疑累及肺血管者；判断成人呼吸窘迫综合征（ARDS）和COPD患者，肺血管受损程度与疗效判断；肺部肿瘤、肺结核、支气管扩张等患者，观察其病变对肺血流影响的程度与范围，为选择治疗方法提供适应证以及对疗效的判断。,第一节肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像（五）禁忌症有药物过敏史或过敏体质者；严重肺动脉高压者；严重肺血管床受损者。,肺动脉栓塞：肺叶、肺段或亚段性缺损,双肺显影尚清晰，放射性分布不均匀，可见多个局限性放射性稀疏或缺损影，以双肺中、下野表现为著。,右上肺癌,右肺上叶可见局限性放射性明显减低,
8、慢性阻塞性肺疾患,双肺呈不均匀性放射性分布，有多发散在的放射性减低或缺损区，为广泛肺毛细血管床受损的表现。,轻度肺动脉高压,肺内放射性分布均匀；提示：早期肺动脉压虽出现轻度增高，肺血管床尚未受损，肺血流灌注尚处于正常状态。,中度肺动脉高压,肺尖部放射性浓聚；提示：随着肺动脉压的增高，肺内血流重新分布，双肺上部血流灌注等于或超过双肺下部（“逆转”）。,重度肺动脉高压,肺内放射性分布不均匀；提示：随着肺动脉压进步增高，肺血管床受到严重破坏。,右上肺癌肺灌注定量分析,第一节肺灌注与通气功能显像,二、肺通气显像（一）显像原理 经呼吸道吸入放射性气体首先随吸入的气流到达终末细支气管，在肺泡间压力差作用下
9、扩散分布于肺泡内。肺内局部放射性气体分布的多少、清除的快慢与该局部通气量、换气量成正相关。,第一节肺灌注与通气功能显像,二、肺通气显像（二）放射性药物133Xe等放射性惰性气体 生物半衰期短，吸入气道和肺泡的惰性气体随即被呼出体外，可用来研究即时呼吸功能状态。99mTc-DTPA 生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除缓慢，可进行多体位图像采集。99mTc-锝气体（technegas）病人通过连接管只吸入2-3次即可，无需用很大力气，周围渗透性好，中心沉积少。,第一节肺灌注与通气功能显像,二、肺通气显像（二）显像方法1、显像前的准备2、吸入微粒：气溶胶雾粒吸入，鍀气体吸入3、图像采集
10、多体位平面采集断层采集SPECT/CT 融合图像,第一节肺灌注与通气功能显像,二、肺通气显像（三）影像分析-正常影像,正常平面影像,第一节肺灌注与通气功能显像,二、肺通气显像（三）影像分析-正常影像 平面及断层像基本上与肺灌注相似。所不同之处，可因吸入颗粒不够均匀使大气道内混积较多，使喉、大气道显影，如有放射性通过食管进入胃，则在胃区可见放射性浓集。正常肺通气影像和肺灌注影像所见基本一致，无不匹配显像征。,第一节肺灌注与通气功能显像,二、肺通气显像（三）影像分析-正常影像,肺通气图像得半定量分析,第一节肺灌注与通气功能显像,二、肺通气显像（三）影像分析-异常影像局限性显像剂分布“热区”，多为气
11、道狭窄时，流经该处的气溶胶颗粒形成涡流而沉积所致。局限性显像剂分布缺损区，可表现为一侧肺不显影或一个肺叶及一个肺段显像剂分布缺损区，多数情况是由于各种肺内病变导致的气道完全性阻塞。散在性显像剂分布稀疏区或缺损区，这是由于小气道或肺泡内炎性病变浸润，以及液体物质的充盈，使肺泡萎缩所致。,第一节肺灌注与通气功能显像,二、肺通气显像（四）适应症与肺灌注显像配合鉴别诊断肺栓塞或COPD；肺实质性疾病的诊断、治疗及预后评估；通过测定V/Q比值测定肺功能；阻塞性肺疾患的诊断及病变部位的确定。,右上肺癌,右上肺癌肺通气定量分析,慢性阻塞性肺部疾病,通气障碍区可见斑块样放射性稀疏、缺损,第一节肺灌注与通气功能
12、显像,三、临床应用（一）肺血栓栓塞症肺栓塞 肺栓塞(PE)是指各种栓子进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症,它包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞因其发病率高,误诊、漏诊率高和病死率高,而逐渐引起临床的重视。肺通气/灌注显像是简单而安全的无创性诊断PE的方法，应用较广泛。PE特征性改变为:病灶栓塞区域血流灌注缺失，而通气正常。,第一节肺灌注与通气功能显像,三、临床应用（一）肺血栓栓塞症,肺灌注显像肺叶、肺段、亚肺段或多发散在斑片样放射性分布稀疏或缺损,肺通气显像肺内放射性分布均匀后有明显小于肺灌注异常的放射性分布稀疏缺损区,肺灌注与通气显像
13、不匹配,灌注呈缺损态放射性分布,通气放射性分布正常,肺灌注显像,肺通气显像,第一节肺灌注与通气功能显像,三、临床应用（一）肺血栓栓塞症肺栓塞肺显像诊断标准（1）高度可能性：2个肺段的灌注缺损而通气及胸片未见异常；2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损而通气及胸片未见异常；4个亚肺段的灌注缺损而通气及胸片未见异常。（2）中度可能性：1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；肺灌注显像异常但不典型，但临床症状明显。（3）低度可能性：肺灌注异常同时合并较大面积的胸片异常（如肺炎、肺不张等）；肺灌注显像与通气显像均异常，胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损面积；肺灌注缺损范围较小且不呈肺段或亚肺段分布。,病例1,
14、患者女、73岁、因活动后气短1月余入院.血气分析：PaO2:56 mmhg PaCO2:29.2mmhg胸片：左心室增大，余未见异常。临床诊断:冠心病?、肺栓塞?,右肺上叶，右肺中叶外段，左肺下叶背段、前内基底段等多发肺段栓塞。,患者男、77岁、因活动后头晕、气短、胸闷、双下肢浮肿2天，晕厥1次入院。X光胸片:未见异常。超声心动图:三尖瓣大量返流,肺动脉压增高(59mmhg).血气:PaO2:60.7mmhg PaCO2:37.6mmhg ECG：未见异常。临床诊断:肺栓塞？,左肺上叶尖后段、上舌段及下叶后基底段及右肺上叶尖段、前段局部、中叶及下叶背段血流灌注减低、缺失。,病例2,行溶栓治疗后
15、,病例2,患者男、64岁、因活动后胸闷、气短2月,心悸半天入院.曾有晕厥史.胸腔超声：左侧胸腔积液，右侧胸腔未见异常。胸部CT：左肺舌叶大片状高密度影,左侧少量胸腔积液,左侧叶间积液,心包积液,右中叶索条影。血气:PaO2:128mmhg,PaCO2:26.9mmhg临床诊断:1、结核性多发性浆膜腔积液 2、左肺继发性肺结核 3、肺栓塞？,左肺多发肺段通气、灌注受损，两者基本匹配；未见明确肺栓塞征象。,病例3,患者女、77岁、胸闷心悸2年,加重伴左下肢水肿3天入院。既往史：5年前发现双肺间质纤维化；双下肢静脉曲张多年。CT:左肺上叶,右肺中叶及双肺下叶多发小片絮状影,双肺多发索条影。血气:Pa
16、O2:104mmhgPaCO2:38.6mmhg临床诊断:1、高血压3级，2、肺间质纤维化，3、肺栓塞？,双肺多发通气受损，灌注显像近正常。,病例4,患者男、32岁、左下肢静脉曲张术后5天，突然出现胸闷、呼吸困难一天，无晕厥症状。查体：左下肢周径明显长于右侧。X线胸片:未见异常.超声心动图:肺动脉压升高。血气:PaO2:46mmhgPaCO2:23.2mmhg临床诊断:1、左下肢静脉曲张术后 2、肺栓塞？,双肺多发多肺段栓塞，右肺动脉近完全栓塞改变。,病例5,第一节肺灌注与通气功能显像,三、临床应用（二）肺血栓栓塞症,肺灌注显像两肺多发散在斑片样放射性分布稀疏或缺损，少数可呈肺段或亚肺段分布,
17、肺通气显像肺内放射性异常分布区同肺灌注图像，或稀疏缺损区范围大于肺灌注异常,肺灌注与通气显像匹配,早期COPD,肺通气,肺灌注,晚期COPD,术前,术后,肺灌注显像,肺通气显像,肺通气显像,肺灌注显像,肺容积减少术（LVRS）前后对比,第二节双下肢深静脉显像,二、下肢静脉解剖（一）下肢静脉分为深、浅两组，以及深、浅静脉之间的交通静脉。浅静脉最终汇入深静脉。下肢深静脉 足与小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条，胫前和胫后静脉汇成腘静脉，腘静脉穿肌腱裂孔移行为股静脉，股静脉在腹股沟韧带后方续为髂外静脉,第二节 双下肢深静脉显像,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管
18、腔,导致静脉血回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。约有10%的患者并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），而90%以上的肺栓塞患者的栓子来源于下肢。,常规探测DVT的方法有CT、MRI、静脉血管造影和多普勒超声显像。与之相比，核素显像可以进行全身成像，因此，可一次性完成对下肢血栓和肺栓塞的探测，且可鉴别新鲜与陈旧性血栓。,第三节 双下肢深静脉显像,一、下肢静脉解剖,下肢静脉分为深、浅两组，以及深、浅静脉之间的交通静脉。浅静脉最终汇入深静脉。下肢深静脉 足与小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条，胫前和胫后静脉汇成腘静脉，腘静脉穿肌
19、腱裂孔移行为股静脉，股静脉在腹股沟韧带后方续为髂外静脉。,一、下肢静脉解剖,下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉。大隐静脉为全身最长的皮下静脉，在足内侧起自足背静脉弓，经内踝前方沿小腿及大腿内侧上行，至腹股沟处收集腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉、股外侧静脉、旋髂浅静脉后，汇入股总静脉。小隐静脉在足外侧起自足背静脉弓，经外踝后方沿小腿后外侧上行，至小腿上段，穿过深筋膜汇入腘静脉。其分支与大隐静脉分支相互吻合，形成浅静脉网。,二、显像显像剂、显像原理和方法,三、正常影像,由胫静脉至下腔静脉依次显影，形成倒“丫”字形，血管影像光滑，显像剂充盈良好，形态连贯、单一，无放射性缺缺损或局部放射性浓聚；浅
20、静脉不显影，无侧枝循环；松开止血带并活动后行延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。,深静脉正常影像,浅静脉正常影像,四、异常影像,当有下肢深静脉血栓形成（DVT）时，可见相应静脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟显像见远端静脉内有放射性滞留。完全梗阻 梗阻以上部位不显像，梗阻以下有放射性滞留或静脉扩张，有时可见侧支血管的形成。不完全梗阻 梗阻部位放射性较对侧明显低，梗阻以下有放射性滞留或有侧支形成。,静脉血栓形成,静脉血栓形成,静脉血栓形成,静脉血栓形成,第四节 与相关影像学比较,超声心动图 经胸超声心动图：由于胸廓、肺脏等的影响，往往不能清晰显示图像；双下肢深静脉超声显像对于诊断DVT具有独特价
21、值。研究显示，双下肢深静脉放射性核素显像与双下肢深静脉超声显像对照分析，符合率为80.1%。,第四节 与相关影像学比较,CT肺血管造影（CTPA）对段以下肺血管容易出现假阴性；肾衰竭患者慎行；造影剂过敏者禁用；诊断准确程度与医师水平相关。磁共振肺血管造影（MRPA）影像类似于导管造影，但敏感性、特异性较低。安装起搏器患者不能进行检查。,第四节 与相关影像学比较,导管肺血管造影（CPA）是诊断肺栓塞的“金标准”，可以显示病变部位、范围、程度和肺循环的功能状态。适应证必须从严掌握（病死率约0.5%，重要并发症发生率约6%）；对技术和设备的要求较高。,在 PTE 和 DVT 的诊断中，核素显像是筛查的首选方法。,谢谢！,
