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1、核 医 学呼吸系统,基本常识,呼吸系统由呼吸道和肺组成。肺是人体与外界环境进行气体交换的重要器官。肺具有两组血管系统：一、肺机能性血管：肺动静脉系统；二、肺营养性血管：支气管动静脉系统。肺动脉系统随气管、支气管树状分布，到达肺泡形成毛细血管网，与肺泡构成正常的通气/血流比值。,肺机能性血管,呼吸系统的核素显像主要包括：,肺通气显像（pulmonary ventilation imaging,PVI）检测肺的通气功能。肺灌注显像（pulmonary perfusion imaging,PPI）检测肺的机能性血管的完整性。,应 用,肺通气及灌注显像（ventilation/perfusion sc
2、intigraphy,V/Q）用于研究多种呼吸系统疾病，如肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）、肺癌、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）、肺结核、肺动脉高压以及肺功能测定等。,应 用,V/Q显像是PE影像学诊断三部曲（X线胸部平片-核素V/Q显像-X线肺动脉造影）中重要一环。其非匹配性节段缺损、节段性缺损数目和大小成为诊断PE的重要依据，也是其最重要的临床应用价值。,肺灌注显像,原 理,静脉注射大于肺毛细血管直径（79m）的放射性蛋白颗粒后，随血流进入右心系统，与肺动脉血混合均匀并流经毛细血管前动脉和肺泡毛
3、细血管，因放射性蛋白颗粒不能通过毛细血管床，一过性随机嵌顿在肺毛细血管前动脉和毛细血管内，其在肺内分布与肺动脉血流分布成正比，通过体外测定肺内放射性分布和肺影像可反映肺内血流灌注情况。,原理图示,常用放射性蛋白颗粒,锝标记大颗粒聚合人血清白蛋白（technetium-99m-labeled macroaggregated albumin，99mTc-MAA）应用较多，平均直径约40m（1060m）锝标记人血清蛋白微球颗粒（technetium-99m-labeled human albumin microspheres，99mTc-HAM）直径10-30m 但重量明显大于MAA一次注射10万7
4、0万99mTc-MAA颗粒可获双肺清晰影像，受堵血管数不足肺血管总量0.1%。,方 法,患者常规吸氧10min，以防止肺血管痉挛，取仰卧位，经肘静脉获其它体静脉注射显像剂，缓慢注射99mTc-MAA，185370MBq（510mCi）。,1.肺平面显像,视野包括双肺，注射药物数分钟后即可显影。常规六体位平面肺显像。（前位ANT、后位POST、右侧位RL、左侧位LL、右后斜位RPO、左后斜位LPO），必要时加做双前斜；每个体位采集500K计数，侧位可减少到400K计数。,2.断层显像,仰卧、双臂抱头，探头配低能通用型准直器，矩阵6464或128128，探头旋转360，步进610/帧，1520秒/
5、帧。注射药物后即可断层显像，嘱患者均匀呼吸，避免咳嗽，采集结束进行图像重建，获轴面、矢状面、冠状面影像。,3.呼吸门控肺显像,双肺体积随呼吸运动周期性变化，影响肺影像质量，降低了灵敏度。利用呼吸门控，选用受检者呼吸周期中某特定时相作采集触发信号，获取该时相影像受呼吸运动干扰较少。若将呼吸周期分为若干相等的时相进行采集，所获影像可行电影显示。,正常所见,肺内显像剂分布于肺动脉小血管和毛细血管分布相一致，在肺内的分布高低与各部位肺实质厚度或体积成正比。双肺显像剂分布较均匀，肺尖略低于肺底，背部较浓，周边较淡。肺门处支气管和肺大血管不滞留显像剂，显示分布明显稀疏或缺损。若甲状腺和胃显影，表明显像剂中
6、含过多高锝酸盐；若肝显影，说明含有胶体杂质。各体位影像有不同特点。,正常所见平面显像,正常所见断层显像,异常所见,是由各种原因所致的肺动脉血管狭窄、闭塞或栓塞，致其血供区放射性分布稀疏或缺损。视血管阻塞的部位不同，可呈各种不同形态的缺损改变。节段性血流灌注缺损常见于肺栓塞。非节段性缺损常见于肺部肿瘤、炎症、慢阻肺、心衰等。,异常所见,肺上部显像剂分布高于肺底见于继发性肺动脉高压，如二尖瓣狭窄、肺心病等。原发性重度肺动脉高压呈两肺散布斑片状稀疏缺损。呈卵石路征象。原因是肺动脉与支气管动脉之间的侧枝循环将肺动脉血引流，使其灌注区显像剂分布稀疏或缺损。,肺通气显像,原 理,将密封系统中的放射性气体（
7、radioactive gas）或放射性气溶胶（radioaerosols）经呼吸道充分吸入并沉积在终末细支气管和肺泡内。放射性肺内分布与局部肺通气量成正比，可通过照相机或SPECT体外探测肺内放射性分布，了解局部气道通畅性，评估肺通气功能。放射性气溶胶无法及时呼出体外，不能判断气道的清除功能状态。,1.放射性气溶胶,将99mTc-DTPA溶液雾化，雾化颗粒大小决定气溶胶沉积部位。直径10m，沉积于细支气管以上 直径510m，沉积于细支气管 直径35m，沉积于肺泡（更小则容易呼出体外）一次吸入的气溶胶颗粒只有5%10%沉积于肺内，因此需反复吸入以显像。,显 像 剂,2.锝气体,将高比度的高锝酸
8、钠洗脱液吸附于石墨碳棒上，在充满氩气的密闭装置内加温，在2500条件下获得锝气体，即99mTc标记的纯碳微粒超细分散体，直径220nm，在吸入60分钟内，在肺内分布稳定，且不在中央气道沉积。在临床上已经逐渐取代了133Xe，它改善了肺通气显像的质量，使肺组织断层显像成为现实。,3.氙-133（133Xe）,主要在国外应用。性质及显像特点与锝气相似。,检查方法,无需特殊准备，仅说明流程，正常操作。,1.显像前准备,2.吸入微粒,气溶胶雾粒吸入：将1480MBq 99mTc-DTPA溶液，2ml，注入雾化器，再注入2ml生理盐水，调整氧流速为810L/min，使其充分雾化。分离过滤，产生大小合适的
9、气溶胶微粒，使受检者尽可能多吸入，时间为58min。锝气体吸入：将高比度（3700MBq/ml）的99mTcO4-注入锝气发生器，蒸发得到锝气体，通过呼吸器连接吸入35次即可。,3.显像体位,多体位平面采集：常规采集六体位，必要时加双前斜。断层采集：原始数据经过处理，得到三平面断层图像，层厚36mm。,4.采集条件,多体位平面采集：探头配低能高灵敏度或低能通用型准直器，能峰140keV，窗宽20%，矩阵128128，放大1.52.0倍，采集计数500K。断层采集：仰卧位双臂抱头，探头尽量贴胸，配低能通用型准直器，旋转360，6/2030s/帧，共采60帧。矩阵128128，放大1.6倍。嘱平稳
10、呼吸。,适 应 症,与肺灌注显像结合鉴别诊断肺栓塞或慢阻肺肺实质疾病的诊断、治疗效果观察及预后评估通过测定V/Q比值判断肺功能阻塞性肺病的诊断及病变部位的确定,影 像 分 析,经反复吸入的放射性气溶胶颗粒大部分沉积于小气道和肺泡内，呼出清除慢。锝气显像肺内放射性分布基本均匀，段以上大气道无放射性沉积。正常肺通气显像与肺灌注显像所见一致，无不匹配征象。,正常影像,正常影像,气溶胶肺通气显像，可见喉头显影,异常影像,气道狭窄不畅，狭窄两侧形成涡流，气溶胶雾粒部分沉积，近端呈局灶放射性浓聚的“热点”，狭窄远端则分布正常。气道完全性阻塞，气溶胶雾粒不能通过，呈放射性缺损改变。气道和肺泡内炎症（炎性物充
11、盈）、实变、积水（液体充盈）、不张（肺泡萎陷）、气流减低等，致气溶胶雾粒难以进入，呈放射性减低区。,临 床 应 用,一、肺血栓栓塞症,确立诊断标准 1990年美国开展了多中心的肺栓塞前瞻性调查研究（Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis,PIOPED）系统分析了V/Q显像对于肺栓塞诊断的临床意义。1993年又进行了修订，被广泛接受,该研究结果将V/Q 显像的肺栓塞诊断分为高度可能性、中度可能性、低度可能性、极低可能性和正常五级。,肺栓塞的V/Q示意图灌注-缺损通气-正常 不匹配,肺栓塞典型表现-V/Q显像,V/Q显像诊
12、断肺栓塞,高度可能性灌注稀疏缺损区2肺段；同部位肺通气显像（PVI）与X线胸片（）或灌注缺损区肺通气与X线胸片异常区一个较大和2个以上中等灌注稀疏、缺损区，同部位PVI与X线胸片（）4个以上中等灌注稀疏、缺损区，同部位PVI与X线胸片（）,较大：肺段75%；中等：肺段2575%；较小：肺段25%,V/Q显像诊断肺栓塞,V/Q显像诊断肺栓塞,V/Q显像诊断肺栓塞,中度可能性1个中等、2个以下较大的肺灌注稀疏、缺损区，同部位PVI与X线胸片（）肺下野区域性灌注稀疏缺损区=同部位PVI、X线胸片病变范围。一个中等大小灌注、通气缺损区，同部位X线胸片（）灌注、通气显像均放射性分布减低，伴少量胸水。,V
13、/Q显像诊断肺栓塞,V/Q显像诊断肺栓塞,低度可能性多发“匹配性”稀疏、缺损区，同部位胸片（）肺上中野灌注、通气缺损区，同部位胸片（）灌注、通气显像均放射性分布减低，伴大量胸水灌注稀疏缺损区胸片病变范围条索状灌注稀疏、缺损4个以上较小的灌注稀疏、缺损区非节段性灌注缺损,V/Q显像诊断肺栓塞,更低可能性：3个以下较小的灌注稀疏、缺损，胸片（）正常：三项检查全（）,V/Q显像诊断肺栓塞,肺灌注显像（），可直接排除PTE，因为直径过小的血管栓塞无临床意义。只有与肺通气显像不匹配的灌注异常才是肺栓塞的显像特征。,V/Q显像诊断肺栓塞高度可能性：准确率80%中度可能性：准确率2080%低度可能性：准确率
14、1020%更低可能性：准确率10%,V/Q显像比对图示,单纯PPI诊断PTE的价值,肺栓塞疗效评价,对肺栓塞溶栓治疗前后肺灌注显像，可用于疗效评价。,肺栓塞疗效评价,1.UPET（urokinase pulmonary embolism trial）评价方法：从前位和后位两个体位进行观察评价。每侧肺均通过5个步骤进行评分。,肺栓塞疗效评价,灌注面积异常评分：分值01，异常状态包括灌注减低、灌注缺损。单侧全肺（）为0，单侧全肺显示灌注减低和缺损为1。该评分=异常灌注投影面积/单侧肺投影面积放射性活度减低评分：分值01，在异常灌注区域，该评分=放射性活度减低值/正常放射性活度,肺栓塞疗效评价,3)
15、灌注缺损评分：对某异常灌注区域，灌注面积异常评分放射性活度减低评分=灌注缺损评分4)平均灌注缺损评分：单侧肺前、后位分别计算的灌注缺损评分的平均值5)联合评分：右肺评分0.55+左肺评分0.45=联合评分使用联合评分比较治疗前后的结果。,肺栓塞疗效评价,2.肺段评分方法：根据肺段解剖在各个体位的体表投影进行各肺段评分，评分方法与前后位观的评分方法类似。对每个肺段分别评分，再将各肺段数据整合。各肺段灌注缺损评分为灌注面积异常评分乘以放射性活度减低评分。单肺平均缺损评分=单肺异常肺段缺损评分之和/10 两肺联合评分=所有异常肺段缺损评分之和/20,肺栓塞疗效评价,3.肺段表观指数法：分别对20个肺
16、段进行评分,A：灌注面积异常评分,B：放射性活度减低评分,每个肺段评分=A/3B/3联合评分为20个肺段评分的平均值；治疗后肺段评分较前下降，即灌注改善。,肺栓塞疗效评价,血运改善率：血运改善率=（治疗后血运改善段数/治疗前血运受损段数）100%明显改善：改善率50%部分改善：改善率50%无效：改善率=0,V/Q显像对肺栓塞的诊断价值,肺栓塞检查的经典手段；可显示栓塞范围和程度、能对局部肺功能做出定量评价，无创；属功能性检查，利用PE的继发血流征象来间接诊断，灵敏度高，特异性相对低。根据肺栓塞诊断前瞻性研究（prospective investigation on pulmonary embo
17、lism diagnosis,PIOPED），利用其中的高度可能性（确诊）、极低可能性或正常（排除）两项评测，与临床评估相结合，可以有效提高PE诊断的灵敏度、特异度。,与其他检查方法比较,对于疑诊肺栓塞病例，常用影像学检查方法有X线胸片V/Q显像肺动脉造影（pulmonary arteriography，PA）CTA或CTA-CTV超声心动图（echocardiography）和下肢静脉超声成像（compression venous ulrasonography，CUS）MRA,疑诊肺栓塞患者检查方法优缺点比较,肺栓塞的诊断策略及流程图,肺栓塞的诊断策略及流程图,D-二聚体检测,阴性无需治疗,阳性多层CT,排除肺栓塞无需抗凝治疗,肺栓塞抗凝治疗,临床可能性评估呈高度,多层CT,V/Q和CUS,排除肺栓塞需进一步检查后停止抗凝,肺栓塞抗凝治疗,THE ENDTHANKS,
