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1、复杂性关节内骨折之二桡骨远端关节内骨折,桡、尺、腕骨之间关节面解剖学,前后位有 21向桡 侧倾斜。侧位有5-11向掌 侧倾斜。,三角纤维软骨起自桡骨的乙状切迹止于尺骨茎突。,背侧皮质增厚为Lister结节，成为背侧第2间隔的骨性隆起。关节面中间有嵴分别与舟状骨、月骨接触。,只有肱桡肌止于桡骨远端，其它肌腱通过桡骨远端止于腕骨或掌骨，并在腕背部构成6个腱鞘管。,腕部的韧带结构：外源性和骨间的，构成光滑的关节面。,关节内骨折关节面的完整度对骨愈合的影响Knirk指出2mm移位即可产生创伤性关节炎Fernandez即使1mm移位也可产生动物实验移位达1mm，软骨面愈合后会有台阶软骨厚度对愈合有影响，
2、厚的对移位耐受性好,放射学检查常规正位、侧位和斜位片很有用复位后反复多次拍片有助于了解是否还残留有畸形冠状面和矢状面CT检查可以看到平片看不到的情况。需手术者可以通过CT决定手术切口途径,桡骨远端关节内骨折分类,一.以人名命名的 Colles骨折 Smith骨折 Barton骨折 Chauffeur骨折,二.根据骨折是否涉及关节内、粉碎情况以及畸形 1.Gartland和Werley分型 2.Older分型 3.Jenkins分型 4.Rayhack分型,三.根据影像学变现及移位程度 1.Lidstrom分型 2.AO/ASIF分型四.根据关节面受累情况 1.Frykman分型 2.Melon
3、e分型 3.McMurthy分型 4.MayoClinic分型,五.根据损伤机制分型 1.Castaing分型 2.Fernandez分型六.根据有无下尺桡关节损伤 Fernandez-Jupiter分型,Rayhack分型,McMurthy分型A型：二部分，桡腕关节面完整B型：三部分，桡骨与舟骨月骨相对应面分离（T形）C型：四部分，月骨面部分分裂成背侧块和掌侧 块D型：五部分，有很多粉碎骨块,Frykman分类,按骨折线是否通过关节面和是否伴有尺骨远端骨折而分成8大类。,Mayo分类,Melone分类,本分类首次正确描述了桡骨段关节面骨折。桡骨干桡骨茎突尺侧部分掌面尺侧部分，背侧三柱系统雏形
4、,改良AO分类（Jupit和Fernandez）,有25个亚型图仅示部分型骨折,AO分类有27个亚型该系统分类可以分成三大类：关节外骨折，部分型骨折和复杂性骨折（即AO-A型，B型和C型）,部分型关节内骨折（AO-B型）,剪力是引起骨折的主要暴力骨折块或大或小，但尚有完整的关节面分类可提供手术切口途径指南,部分型关节内骨折切开复位手术途径,骨折类型 手术途径B1型：桡骨茎突骨折 背侧或掌侧，根据CTB2型：背侧缘骨折 背侧，支撑钢板B3型：掌侧缘骨折 掌侧，支撑钢板B4型：盲袋骨折 关节镜下，或有限切 开，经背侧切口，植 骨，用/不用支撑钢板,复杂性完全性骨折高能量骨折，有剪力，又有嵌插关节面
5、不平整可分成背侧型，掌侧型和嵌插型T型或Y型骨折发生在冠状面或矢状面，或两者兼有,往往是粉碎性折骨折粉碎性定义 a）任何一张X线片 上都可看到干骺 端周径50%以上 有骨折 b）至少两个皮质碎 裂块 c）桡骨缩短至少 2mm粉碎程度在术中发现 比预期的高准备植骨材料与关节 镜,粉碎程度与移位情况决定手术途径与方法,移位方向 粉碎程度 手术途径 外固定支架 背侧 不重 背侧 不用 背侧 重 背侧 用 掌侧 不重 掌侧 不用 掌侧 重 掌侧 用 嵌插伴 重 掌侧 用Y、T型劈裂 或背侧,分类系统的局限性骨科医生反映可以理解骨折机制，影响预后和治疗的因素，但记不住分类系统。分类系统具有局限性。大部分
6、分类都着眼于损伤机制与骨折形态，很少涉及骨折的稳定性。只有AO分类描述了关节外，部分型与复杂性三大类。,手术途径 有不同手术途径，在于从不同肌腱间隙进入病灶。90%采用三个主要手术途径。,背侧切口 附：有限的背侧切口，不切开关节囊掌侧切口背侧掌侧联合切口,背侧切口腕背正中直切口暴露桡骨背侧。辨认伸拇长肌腱通过的第三隧道，通常有血肿。,第3、4隧道通常已与关节囊分离，但肌腱背侧关节囊韧带，包括桡-三角骨韧带仍保持完整。背侧支持带切开后很难修补。,第3隧道不要完全切开，保留远端部分，以防止以后腕背伸时出现肌腱成弓弦状跳出。,继续骨膜下剥离至第2隧 道，直至桡骨茎突。或在第1、2隧道之间再作一个切口
7、，在骨膜下剥离，以暴露桡骨茎突。,沿着背侧桡三角韧带作关节囊有限的切开，在骨膜下剥离至第4间隔，暴露中柱尺侧，并通过牵引手指和拇指进行复位。,复位要点：a）不断牵引手指或拇指以获得更好的关节面 显露 b）用小探针或小号骨膜剥离器对关节内骨折 进行复位 c）从切口的深层做到切口的浅层 d）用1mm克氏针暂行固定，必要时植骨 e）电透复位位置,内固定物安放（以AO钢板为例）,a）桡骨茎突 部位一枚 克氏针作 暂时固定。b）放置尺侧 钢板先折 弯，再在长 孔中打入第 1枚皮质骨 螺钉。,c）放置桡侧 钢板先折 弯，在长 孔处打入 第2枚皮 质骨螺钉。d）电透检查 复位。,e）拧入锁定 螺钉固定 尺侧
8、钢板 的近端。f）用锁定螺 钉固定尺 侧钢板的 远端。g）远端的锁 定螺钉可 用1-2枚。,h）用锁定螺 钉固定桡 侧钢板的 近端。i）远端亦用 锁定螺钉 固定。拔 去克氏针。,切口如何关闭？a）关节囊无张力下缝合，必要时腕关节背屈。b）第2与第4间隔仅松松地接近便可。c）伸肌长肌腱必须放在隧道内，并保持斜形 行走方向与支持带远端部分的完整。,附：有限的背侧切口（不切开关节囊）不切开关节囊切口3cm长甚至更短些应用范围 a）用于关节中心区盲袋骨折 b）固定桡骨茎突骨折 c）桡骨边缘骨折内固定物，1mm克氏针或小钢板,掌侧切口掌面桡侧切口 a）桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间作直切口 b）从两者间隙进入
9、 c）显露旋前 方肌，并 沿桡骨缘 处切断,d）复位后安放钢 板，该切口看 不到关节内情 况，必须电透 核实。e）安装掌侧钢板：折弯；长孔内第一枚 皮质骨螺钉；电透；锁定螺钉（近 端与远端）,掌面尺侧切口 a）在尺侧屈腕肌腱的桡侧缘作直切口 b）显露桡骨远端尺侧缘骨折最为理想 c）该切口可以向远端延伸进入腕管内,d）旋前方肌 沿尺骨缘 切断可以 显露关节 边缘移位 骨折。e）该切口显示 下尺桡关节 掌面比较 好；广泛掌 侧关节缘骨 折还是选用 桡侧比较好。,掌面与背面联合切口 a）用于高能量损伤，只占10%，例如骨折段 向掌侧移位，还伴有背侧的盲袋骨折或有舟 状骨面或月骨面的塌陷。b）掌侧切口
10、优先，辅以背侧切口或关节镜检 查。c）等待数天，待肿胀消退后手术。d）先关节掌面切口，后关闭背侧切口，可以 减少肿胀与伤口裂开。,关节镜下复位手术a）为减少骨折部位出血与视野清晰，最好在伤 后三天手术。b）前臂用弹性绷带以免渗出液逆流入肌间隔。c）术中食、中指牵引，牵引重量10磅（4.5公斤）,d）尺侧伸腕肌腱尺侧（第6间隔）处灌水扩张关 节。e）伸拇长肌腱与伸肌总肌腱之间（第3、4间隔）插20号针头确认进入关节内，而不是进入骨 折线之间或腕骨之间。f）该处小戳伤经3、4间隔之间插入2.7mm直径 小号关节镜。g）经4、5间隔插入小号削刨器（2.9mm直径）以消除血肿，有良好的视野。,h）细小
11、骨碎屑予以清除。i）进行复位，用小克氏针，探针作工具。j）用克氏针作内固定。k）边缘骨折必要时可作有限切开置入小钢板。,伴有尺骨茎突骨折AO将伴有尺骨茎突骨折的远端桡骨骨折分成6种不同类型。,尺骨茎突骨折是否需要内固定小片尺骨茎突撕脱骨折不需处理（2A型）。,尺骨茎突基底部骨折（2B型）会影响三角软 骨复合体尺侧缘的完整性，引起下尺桡关节 不稳，需要复位内固定,即使是1型损伤，亦有可能损伤三角纤维软骨复合体；2B，3，4，5型都会影响软骨复合体，关节镜检查已证实。,尺骨茎突骨折能闭合复位的，可以经穿入克氏针或Herbert钉。如不能闭合复合，可以经尺侧伸、屈肌腱之间作切口作直视下内固定：张力带
12、固定。,是否尺骨茎突骨折都会引起不稳定？完全不同的说法,合并有腕骨间韧带和三角纤维软骨复合体损伤由于关节镜技术普及，已能对腕关节骨折合 并有软组织损伤者进行分类。据60例报告，68%有软组织损伤，其中包括三角软骨复合 体损伤26例，舟月骨间韧带损伤19例，月 三角骨间韧带损伤9例（13例有2处损伤）。桡骨远端骨折累及月骨窝的更容易发生。,腕骨间韧带分类（Geissler）：I度撕裂：桡腕关节间隙内看到骨间韧带薄弱 与出血，但腕骨间韧带仍完整。II度撕裂：月骨-舟状骨之间出现台阶，并有小 裂隙，宽度比探针小。III度撕裂：桡腕关节面与腕骨间排列不整齐，有台阶，裂隙容探针进入。,IV度撕裂：桡腕关
13、节面与腕骨间排列明显不整 齐，有台阶，施以手法感到明显不 稳定。腕骨间可容2.7mm口径关节 镜插入。Geissler报告的病例中有19例具有舟-月韧带损伤，其中II度10例，III度7例，IV度2例.25例有尺骨茎突骨折，其中16例有三角纤维软骨复合体损伤。,外固定支架的应用外固定支架可以克服肌肉的力量，防止骨骼 短缩。桡骨干骺端重度粉碎性骨折，医生们可以整 复关节面，但无法稳定桡骨干，但外固定支 架可以。,有很多类 型外固定 支架可供 选择，但 不外乎在 桡骨与掌 骨上进针。桡骨进针 在中下1/3 处，近旋 前圆肌止 点。,前臂桡侧 缘小切口，在桡侧伸腕长肌与桡侧伸腕短肌之间分离钻孔，可以
14、防止损伤桡侧伸腕长肌与肱桡肌之间经过的桡神经感觉枝。,进针方向：老支架：斜方向新支架：垂直方向先用2.0mm钻头，再用2.5mm针。掌骨进针方向：垂直，避免损伤第一骨间肌与桡神经感觉枝。,第一根针打在 第二掌骨干与 基底部交界 处；第二根针 打在骨干中点 或近干骺端处。置中立位，不 宜掌屈与尺 偏，以免压迫 正中神经。,切开复位，关节镜辅助下切开复位与有限切开复位的优缺点。关节镜辅助下切开复位与有限切开复位 后关节囊疤痕最小，可以减少骨折愈合后的关节僵硬。但无数据可以证明最后的结果是好的。,关节镜下可以直视下看到软组织损伤，有利于修复三角纤维软骨复合体。但关节镜下修复腕骨间韧带只能经皮肤穿针固
15、定腕骨，不如切开复位可以直视下缝合撕脱的韧带。240例报告各施行了有限切开与标准切开 法比较后果，有限切开活动度多了20，但有20%病例因关节面不平而改作了切开 复位。合理应用有限切开，相信可以改善最后结果。,桡骨远端关节内骨折的康复桡骨远端骨折可以分成 稳定性：AO-B型，AO-C型 轻度粉碎 不稳定性：AO-C型重度粉碎 需要外固定支架的。,稳定的：用支具4-6周。初2周主动、被 动活动手指与前臂旋转，接着活 动腕部，最后2周加阻力训练。不稳定的：用外固定支架。手术后即开始训 练手指与旋转功能。外固定支架 于5 7周后拆除，视X线片表现 决定。拆去支架头2周内主动活 动腕关节，接着被动活动。,治疗结果由于分类复杂，比较治疗结果比较困难。超过1mm移位与骨折碎块超过5块都会有明显的功能减退。有软组织损伤的后果也不好。报告AO-C2与C3型手术后效果，不论握力与腕伸屈都比健侧差，不到75%，还有报告握力仅达健侧10%。要达到解剖复位有难度，有文献报告了一组病例，无1例达到解剖复位标准。,
