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1、杨俊生 郑州大学第二附属医院麻醉科1948年参军从医至今，参加过解放战争辽沈战役,平津战役,解放华中南战役时期的医务工作，曾被借调到国防科工委参加核武器生物效应、核战争条件下卫生勤务保障的科研工作，还先后参加了援藏医疗队、援赞比亚医疗队，积累了丰富而宝贵的医疗经验，曾获多项成果奖。,深静脉穿刺技术,主讲:杨俊生,血流动力学的创伤性监测,测定的数据经分析测算各项生理参数，以深入、全面地了解病情，生理状态，更有利于被测病人疾病的诊治和生理病理评估临床多用深静脉、动脉置管法以测定中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压，心功能血流动力学等。本文概述深静脉穿刺技术的临床应用。,一.深静脉置管的适应症,1.严重
2、创伤、休克及循环衰竭病人。2.接受快速大量补液、输血病人，用以测中心静脉压可随时调节输入量和速度。3.长期输液、注药及静脉高营养液治疗。4.心血管功能代偿不全病人，危险性较大的诊治，手术或手术可致血流动力学显著变化病人，如心内直视手术，嗜铬细胞瘤，大动脉瘤手术等。5.肾功能不全病人行血液透析治疗。6.经导管置心脏起搏器。7.科研临床监测收集资料等。,二.置管途径临床多用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉置管,一.颈内静脉置管1.解剖：颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉皆被胸锁乳突肌覆盖，其上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成
3、无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉较粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉几乎成一直线，加之胸导管位于左侧，而胸膜顶右侧又低于左侧，故临床多选右颈内静脉穿刺置管。,2.置管进路：根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系可分为三路,（1）前路：患者平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针。针与皮肤（冠状面）呈3045。角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。,此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.51cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸
4、锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈3040。角，由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。,（2）中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，在三角形的顶端处约离锁骨上缘23横指作为进针点，针干与皮肤呈30。角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜510。角，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。,遇有肥胖、小儿以及全麻后的病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，穿刺有一定困难，此时可触及锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大拇
5、指按压，确认切迹，在其上方约11.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30-45。角，指向尾端前进，一般刺入23cm即入静脉，若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉,（3）后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3交点或锁骨上23横指处作为进针点。此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略向外侧。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向进针。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。,（二）锁骨下静脉,1.解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm，静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋骨
6、上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略向内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.51cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少,2.进路（1）锁骨上进路：患者肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面呈45。角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15。指向胸锁关节前进，通常进针1.52cm即可进入静脉。在进针过程中，针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性较有保
7、证，成功率较高。,（2）锁骨下进路：患者上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开便于进针。锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm处为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，由于壁层胸膜向上延伸可超过第一肋约2.5cm，因此当进针过深，越过了第一肋或者穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，可引起气胸等严重后果，故较少采用。,（三）颈外静脉,此静脉浅显，置管易行，早年即用作测压、输液，可采用穿刺或切开后置入导管。若导管在置入锁骨下静脉处受阻时（在入锁骨下静脉处呈锐角，且有静脉瓣
8、）可先插入导引钢丝，然后沿钢丝导入导管。经颈外静脉利用导引钢丝也可以插入气囊漂浮导管，较安全，成功率较高,（四）其他静脉：大隐静脉，贵要静脉，股静脉切开或穿刺插管，皆安全易行，但导管端能否置达中心静脉部位常难以判断。又因导管在血管内行程过长，置管时间稍久引起血栓性静脉炎的机会增加已少用。,三.操作方法,（一）导管的种类1.针内管（needle over catheter）:是经穿刺针内腔插入导管。一般先用细针穿刺确定静脉的位置和方向，再用56cm长的大口径薄壁穿刺针按细针定位方向进针，当穿刺成功后即由针腔内插入相应粗细的导管入静脉，直至管端达到预计的部位，然后拔除穿刺针。导管留在体外端接平头针
9、固定，然后接输液、监测装置。2.管内针（catheter over needle）,(二)插管技术（颈内静脉由中路置管术）,1.病人取头低1520。，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。2.肩部垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺，锁骨下静脉还要肩胛下移，挺露锁骨上窝。3.带消毒手套，消毒皮肤、铺巾。4.触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇到有胸锁乳突肌按摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓,5.用细针头注有局麻药液注射器，在皮肤定点处作皮丘及皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行，与皮肤呈3045
10、。角指向尾段进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已经进入静脉，一经成功认准方向，角度和进针深度后，拔出试探针6.进针点皮肤用三刃针或16G粗针戳一小口，直达皮下7.将连接注射器的外套管穿刺针沿小口进皮后直达皮下，预计针尖达到静脉前面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压徐徐进针。当针尖刺入静脉时，常有突破感，回吸血流畅通。8.继续进针23mm，确保外套置入静脉腔。固定内针捻转推进外套管。9.拔除内针，外套管针应连接输液监测装置。10.缝针固定针座，减少导管滑动机会。11.现常用经套管先置入导引钢丝，退出套管，再经导丝置入扩张入静脉口装置扩张入口，再经导丝置入导
11、管，回吸血流通畅无误，再连接输液、监测装置,（三）注意事项1.皮肤戳口要够大。2.穿刺落点位置可能偏向一侧。3.用外套管针穿刺时，从皮肤至针尖进入静脉的距离常较用细针试探时为长。4.掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次穿刺。,（四）测压方法,1.换能器测压可连续记录中心静脉压和描记静脉压力波形。2.水压力计测压:中心静脉压可用水压力计测压,正常值约512cm水柱，其方法简便一般临床可实施。,四.影响中心静脉压测定值的因素,1.导管位置：测压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。经肢体置管，常依据体表位置估计导管需要插入的长度。遇有导管扭曲或进入了异位血管，管端就
12、无法达到上述位置，使测压不准。仅依据液柱面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。当导管位于中心静脉部位，理应见到液面随呼吸波动，但当导管端位于邻近的周围静脉如颈内，锁骨下，甚至腋静脉内时，仍会见到液面随呼吸上下波动。X线摄片可判断导管的位置，但成常规仍有许多不便，用外套管穿刺针，由颈部插管，由于途径短，插管深度容易控制，基本上可确保管端位于中心静脉系统内。依据体外循环心内直视手术时观察，成人经颈内或锁骨下静脉插入外套管1315cm，约10%管端达右心房入口处，其余约90%均位于上腔静脉内。,2.标准零点：中心静脉压测定时，零点发生偏差将显著影响测值。标准零点应不受体位的影响，临床实际常难达到
13、。现一般均以右房中部水平线作为理想的标准零点。较准确的零点应是在胸壁上右房中部在体表的投射位置，基本上相当于第四肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线。一旦零点确定，应予固定好，若病人体位发生改变应随即调整零点。一般标准零点的偏差不要超过1cm，以免由此变异而影响中心静脉压真实的变化,3.胸内压：右心室的有效充盈压常可由中心静脉压与心包腔内的心室外壁压之差表示，正常的心室外壁压即是胸内压。当胸内压增加时，心室外壁压随之增高，就减小此压差而影响心脏的有效充盈。当胸腔开放，胸内负压消失相当于心室外壁压升高，使充盈压差减低，心室有效的充盈压也随之降低。此时可通过代偿性周围静脉张力增加，中心静脉压升高，
14、使压差回至原来差距。病人咳嗽，屏气，伤口疼痛，呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时，最好暂停机械通气。心功能，血容量和血管张力之间的相互关系是影响中心静脉压的主要因素。,4.测压系统的通畅度：插入的中心静脉压导管要够粗。在测压时水柱升降快速，液面波动明显常提示导管通畅。较长时间测压，由于血液返流，血凝块堵管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不畅，常影响测压的准确性。当需要长时测压，输液速度缓慢时，可于每500ml液体内加肝素35mg，以预防管端形成血凝块，保持测压系统通畅。,三.中心静脉穿刺常见的并发症,深静脉经皮
15、穿刺一旦操作失误或管理不当，会造成严重的并发症，甚至致命，须高度重视。并须严格执行医疗救护规章，如征得病人监护责任人同意并签字等。,1.心包填塞：多数由心脏穿孔引起,一旦发生后果严重,70%病人穿孔发生在置管后数小时或者数天.穿破部位右房约44%,右室约36%,穿孔与导管插入过深有关.应用较硬的导管,尖端顶住心房或心室壁,随着每次心脏收缩导管损伤心壁,从而引起穿孔.一旦导管端穿入心包腔,即引起心包腔积液,少数伴有积血.当液体或血流在心包腔或纵隔中积聚达300500ml时，就足以引起致命的填塞。,留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血
16、压、脉压变窄、心动过速，心音低远都提示有心包填塞的可能。由于病情进展迅速，在心搏停止前常难做出正确的诊断遇到上述紧急病情应1.立即中断静脉输液2.降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或者纵隔内积血或者液体，然后缓慢拔出导管3.如经导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑作心包穿刺减压4.严密观察病人，防止心包积血再现。,由于心包填塞确诊、抢救难以及时，死亡率高（约78%），因此预防就显得特别重要，其措施1.选用适当硬度的导管2.导管插入不要过深，管端位于上腔静脉或右房入口处足够3.防止导管移动深入，应在皮肤入口处缝固导管4.经常检查中心静脉导管，观察回血情况，以
17、及测压水柱液面是否随呼吸波动和压值是否显著异常5.有怀疑时可经导管注25mlX线显影剂以判断导管尖端的位置。,2.气胸：较常见，经锁骨下穿刺气胸发生率可达210%，自采用锁骨上进路和颈内静脉插管以来，气胸发生率已减少，但还不能完全避免。为能及时发现气胸，应作常规胸透。当穿刺难度较大，穿刺后出现呼吸困难，同侧呼吸音减低，应及早作胸腔测压诊断发生气胸的可能。穿刺时损伤了肺尖，发生局限性气胸，病人可无临床症状，小的刺破口可自行闭合。但若穿刺后病人应用机械通气，则可能引起张力性气胸，应予警惕。,3.血胸、水胸：穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜穿破，血液经破口流入胸腔，则形成血胸
18、。胸腔存在负压，可致血液大量流入胸腔，此时导管可位于中心静脉内。若导管误入胸腔或纵隔，液体注入上述部位，就引起水胸或水纵隔。其避免方法是插管后应常规测试管端是否位于血管腔内。方法是降低输液瓶高度，使之低于心脏水平，放开输液调节器，观察回血是否通畅。胸片有助于诊断，为争取时间，临床一旦出现肺受压症状，应立即拔退导管并作胸腔穿刺引流。,4.空气栓塞：空气进入血管多发生在经针孔插入导管时，常在取下注射器而准备插管前12s内，有大量的空气经针孔进入血管。若压差为5cm水柱，空气通过14G针孔的量可达100ml/S。静脉系快速误入100ml空气，就足以致命，病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低有困
19、难时，操作应小心，采取外套管穿刺针较安全。,5.血肿：穿刺插管用粗针时，静脉壁破口大，全身如肝素化后常引起局部漏血与血肿，采用外套管穿刺针，血肿很少发生。经前路穿刺颈内静脉插管，误刺动脉可高达8.523%，经压迫可不引起明显血肿，但抗凝治疗病人，血肿形成机会较多见，穿刺插管应慎重。,6.感染：导管留置过久可引起血栓性静脉炎。局部感染发生率与无菌操作不严，多次穿刺，局部组织损伤、血肿等皆增加感染机会。置管后无菌护理很重要，每天局部消毒、更换敷料，可达到预防目的。经中心静脉导管行高营养疗法，发生感染机会就增加，可能因为此类病人情况差或早已存在感染，加之高营养液适宜细菌、霉菌生长缘故。当临床病人呈现发热、寒战、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，即应拔除导管并作细菌培养，实施抗感染治疗。,谢谢大家！,
