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1、激素类药物简介、分级管理制度及使用指南,何桂林2013.11.8,主要内容,激素：由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调节作用的物质称为激素。激素作用广泛，但不参加具体的代谢过程，只对特定的代谢和生理过程起调节作用，调节代谢及生理过程的进行速度和方向，从而使机体的活动更适应于内外环境的变化。,激素的分类,糖皮质激素（glucocorticoids）：糖皮质激素影响糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱。糖皮质激素的主要代表为皮质醇，又称可的索（cortisol）或氢化可的松（hydrocortisone），健康成人每天的皮质醇分泌量为1525
2、 mg，其合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的调节。盐皮质激素（mineralocorticoids）：盐皮质激素的代表为醛固酮（aldosterone），健康成人每天的醛固酮分泌量为200 mg左右；盐皮质激素还包括去氧皮质酮（deoxycortone）和皮质酮（corticosterone）等。此类激素在体内有很强的保钠排钾作用。性激素（sex hormone）：主要为生物活性较弱的雄激素，如去氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）和雄烯二酮（androstanedione），也分泌少量
3、的睾酮（testosterone）。,按生理功能来分，可分为以下三类：,1、利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,糖皮质激素类药物适应证(1),2、器官移植异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞
4、移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗3、严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗,糖皮质激素类药物适应证(2),4、预防某些炎性反应后遗症 早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等5、抗休克 广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗6、血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、
5、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,糖皮质激素类药物适应证(3),7、内分泌性疾病补充或替代治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症,生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗,增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗 治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病,各型先天性肾上腺皮质增生症等治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎高钙血症,糖皮质激素类药物适应证(4),糖皮质激素类药物适应证(5),8、内分泌性疾病诊断试验用药大、小剂量地塞米松抑制试验用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断、病因诊断和鉴别诊断地塞米松-醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固
6、酮增多症的鉴别诊断9、眼病 虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎10、皮肤疾病 重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患11、肾脏疾病 新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等12、其他疾病结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,1.每日投药法一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用GCs，首先使用强的松 12mg/kg d-1，分 3 次投药 病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量30mg，即可改为每日一次顿服 如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量 当剂量减至（接近）能够维持缓解状态的最低剂量时，可加用些辅助性药物（非类固醇抗炎
7、药物用于结缔组织性疾病，色甘酸钠用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激素的减量更为顺利地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对 HPA 产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法,糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(1),2.隔日投药法隔日投药法是指每 48 小时给予一剂中效GCs，使既能达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的隔日投药的时间为早晨，因此时内源性皮质激素的水平正处于高峰，并通过负反馈机制抑制 ACTH 分泌，故此时给予外源性激素不至于对 ACTH 的正常分泌产生明显的影响。傍晚内源性激素减少，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从而保证了体内 ACTH
8、 的正常分泌和次晨内源性皮质激素的产生，使患者在不服药当日仍保持正常的内分泌功能隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg，在实际临床应用中，一般掌握在 80100mg增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，最初每次减少 510mg，当减至每日20mg时应每次减少 2.5mg，直至不服药日完全停用为止,糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(2),3.每周五日投药法为了避免大剂量长疗程皮质激素治疗所引起的严重副作用，并能使病情迅速和长期得到缓解，近年来对许多变态反应性疾病多采用每周5日投药法强的松的周剂量一般为 100200mg左右，日剂量2040mg，周一，二，三，五，六服药；周四、日
9、停药6周为一疗程，每6周调整剂量一次，直至达到控制病的最低维持剂量如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案的基础上，每周1 再加用地塞米松1020mg静脉推注一次加强治疗，可使症状迅速得到缓解；然后根据病情缓解的情况，逐渐减去并停用地塞米松,糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(3),4.给药剂量 小剂量 小剂量替代疗法：5mg 小剂量维持疗法：10mg 中剂量 短疗程或中程疗法：2060mg的治疗阶段减量阶段停药 长程疗法：2060mg的治疗阶段减量阶段维持阶段停药,2w,每周减 5mg,12w,每周减 5mg,每周减 2.5mg,长期维持,糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(4),强的松20m
10、g tid,60mg qd,30mg qd,60mg qod,20mg qod,10mg qod,例,每周减1mg 停药,5.冲击疗法系指短时间内静脉注射大剂量激素进行治疗一般用甲基强的松龙1000mg（或氢化可的松1000mg/d）溶于5葡萄糖液250ml中静脉滴注，连用35天，随之改为强的松每日 60100mg口服，然后再根据病情逐步减量（强的松60mg 每天减少10mg 停药）用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾炎等）或器官移植急性排斥反应的患者6.局部应用 吸入疗法：多用于呼吸系统疾病皮肤、眼腔隙,糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(5),激素的副作用,激素类药物作用
11、广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。,激素类药物副作用的受累器官,肾上腺萎缩 代谢糖尿病，医源性类肾上腺皮质功能亢进综合 征，脂代谢异常 心血管系统高血压、血栓形成、血管炎 消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统行为、认知、情绪改变 免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟 眼青光眼，白内障,激素类药物副作用严重程度的分类,激素类药物主要副作用的发生机理(1)骨骼改变,激素类药物主要副作用的发生机理(2)心血管系统,激素类药物主要副作用的发生机理(3)糖尿病,激素类药物主要
12、副作用的发生机理(4)免疫抑制,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR,GC与GR结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡,激素类药物主要副作用的发生机理(5)消化道出血,激素类药物抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;激素类药物促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,停药反应,肾上腺皮质功能减退或肾上腺危象：如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，并可因严重的低钠血症而导致休克及神志改变，须及时抢救。反跳现象：因患者对激素产生依赖性或病情尚未完全控制时，突然停药或减量过快可使原发病复发或恶化，常须加大糖皮质激素剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐
13、减量、停药。,激素皮炎类痤疮,满月脸,水牛背,为更好地加强激素类药物的使用管理，医院药事管理与药物治疗学委员会、药剂科、质控科、医务科等相关部门共同研究制定了激素类药物分级管理制度及实施细则，主要包括了以下内容：,激素类药物分级管理制度及使用指南,一、激素类药物合理使用管理工作组及职责二、激素类药物合理使用专家组及职责三、激素类药物的使用指南四、激素类药物使用细则（一）糖皮质激素类药物使用指南（二）性激素类药物使用指南 五、激素类药物的分级管理,一、激素类药物合理使用管理工作组及职责,由质控科、医务科、药剂科对临床相关科室激素类药物的使用情况进行定期的检查指导，检查结果及时反馈与临床科室并做好
14、相关检查记录。,二、激素类药物合理使用专家组及职责,由各相关科室主任、副主任及一名主任医师组成，负责本科室住院医师激素类药物使用的技术指导及安全检查。,三、激素类药物的使用指南,（一）严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。（二）激素类药物在非必要时，应尽量不用，必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。（三）制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。（四）注重药物经济学，降低病人药物费用支出。,3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格
15、选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。,2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。,糖皮质激素抗各种炎症，但是不杀菌不杀病毒，病毒感染要用抗病毒药，而且糖皮质激素可能抑制机体免疫系统的功能，导致病毒感染的扩散。,四、激素类药物使用细则,（一）糖皮质激素类药物使用指南(1)1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。,4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。,不规律应用激素类药物（随意加减、停药，不规律
16、撤减等）又极易使病情反复加重，甚至难以再治，反复一次加重一次，增加一次治疗康复的难度。,5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：(1)因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。(2)患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。(3)服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。,四、激素类药物使用细则,（一）糖皮质激素类药物使用指南(2),四、激素类药物使用细则,（一）糖皮质激素类药物使用指南(3),(4)对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分
17、泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。(5)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。(6)为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。,四、激素类药物使用细则,6、下列情况禁用糖皮质激素：肾上腺皮质功能亢进症；当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性溃疡等；消化性溃疡；新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；糖尿病；高血压病；妊娠初期和产褥期；癫痫、精神病的患者。,（一）糖皮质激素类药物使用指南(4),（二）性激素类药物使用指南(1),四、激素类药物使用细则,1、性激素对其他器官的影响。对其他脏器及疾
18、病有一定影响，如肝脏、肾脏，角膜炎、角膜，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。2、勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。3、治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。,四、激素类药物使用细则,（二）性激素类药物使用指南(2),4、性激素类药物性能上的特点。（1）雌激素类药对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。
19、用于出血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。（2）孕激素类药大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。,雌激素类药物可导致乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤的发展,四、激素类药物使用细则,（二）性激素类药物使用指南(3),（3）雄激素类药不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以300mg为宜，年轻妇女应慎用。（4）LHRH（黄体生成素释放激素）及克罗米芬用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。（5）个体反应机体对激素的反应常有明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。,4、性激素类药物性能上的特点。,五、激
20、素类药物的分级管理(1),（一）冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。（二）短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。（三）长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。（四）先天性肾上腺皮质增生症的长期治疗方案制定需三级医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。,五、激素类药物的分级管理(2),（五）严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的
21、使用糖皮质激素。（六）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天的用量。（七）由药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的激素类药物的使用，药剂人员有责任记录并通知医师改正，并定期将情况汇总。（八）对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有权拒绝调配。,五、激素类药物的分级管理(3),（九）未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。（十）执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。（十一）药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。（十二）对不合理使用激素类药物的医务人员将按照处方管理制度有关规定进行处理。,Thank you!,
