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1、,重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重 庆 市 綦 江 区 人 民 医 院,电子胎心监护专家共识（2015）,綦江区人民医院产科 王孝君 2019-04,电子,胎心,监护,electronic,fetal,monitoring,EFM,01,胎心的调节,机制,产前EFM,02,04,06,图形和术语,03,05,产时EFM,不同胎心监护,的判读标准,关于不确定监,护的解读,电子胎心监护,重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重 庆 市 綦 江 区 人 民 医 院,胎心,的调节,机制,胎心的调节机制,心率由窦房结决定，交感神经和副交感神经调节,受控于丘脑下部和大脑皮质,胎儿大脑不断发育和变化,延髓及
2、以上脑组织调节基线变异和基线范围,间脑及以上脑组织调节加速,大脑皮质决定醒睡周期 大脑皮质成熟较晚,胎儿受母体因素影响,4,慢性缺氧至胎儿窘迫的胎心监护变化趋势,首先是大脑皮质受损，表现为醒睡周期的模糊,继续恶化，间脑受损，出现加速减少,进一步恶化，出现变异减轻甚至消失,最后仅有窦性节律，表现为一条平滑的曲线,此时胎儿已出现严重的脑损伤,5,图形,术语,EFM图形的术语和定义,对EFM 图形的完整的描述应包括5个方面即基线、基线变异、加速、减速及宫缩,8,基线 Baseline,至少需要10分钟才可确定 正常：110160,9,基线心率可受下列因素影响,早产,胎儿状态的改变,母体发热、位置改变
3、、使用药物,10,基线识别,基线变异 Baseline variability,11,正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点,变异度可以量化为每分钟胎心率峰值和最低值的振幅,240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120,90,60,30,正常,降低,12,王子莲、陈海天.重新认识和正确评价胎儿电子监护J.中华围产医学杂志2010,13(1):65-67.,变异反应出正常的中枢神经系统功能，降低的原因,缺氧/酸血症,早产 药物,胎儿睡眠周期,先天异常(中枢神经系统),值得注意的是：,中度的FHR变异预示在观察期内不存在胎儿代谢性酸中毒,FH
4、R轻度变异或变异消失不能预示胎儿存在缺氧或代谢性酸中毒,显著的FHR变异(以往被描述为跳跃型)的临床意义,尚不清楚,单一,杨慧霞,武海荣.关于2008年美国儿童健康与人类发展研究院电子胎儿监护定义、解释的解读 J.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(2):81-83.,13,小结基线变异减少 的临床意义,加速 Acceleration,缺少时,低危患者可能通常是假阳性结果，需要进一步评估,14,NST更强调加速的评估,减速 Deceleration,15,早期减速,ED,与宫缩同时发生：通常是,良性的，与胎头受压有关,160,120,16,变异减速,VD,可变减速形态不一，与宫缩之间的关,
5、系不定，可有“肩”征。,18,怎样判断缺氧程度？,20,0,18,0,16,0,14,0,12,0,100,8,0,80,60,40,2,0,0,晚期减速,LD,20,30S,早期减速,ED,变异减速,VD,晚期减速,LD,延长减速，,你怎么做？,22,延长减速,迅速判断有无严重产科事件的发生？,脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、强直宫缩、羊水栓塞，胎头下降迅速，孕妇急性缺氧（子痫、硫酸镁引起的呼吸抑制、仰卧位等引起的低血压）,观察处理？,停用缩宫素、持续胎心监护、吸氧、改变体位（左侧卧）,胎心监护变化,胎心监护变异持续轻度或消失,再次出现延长减速,考虑终止妊娠，考虑是否已经存在胎儿损伤并交代风险
6、,23,胎心减速的病理生理,缺氧时的胎心减速是胎儿重要的适应条件机制,1、减少心肌工作,2、减少耗氧需要量,产程中胎心减速，胎儿对缺氧的应答,胎儿化学感受器介导副交感神经系统反射，主要表现为心动过缓,第二产程胎头受压致胎心减慢，颅内压增高，胎儿脑血流下降,如果缺氧的程度严重且时间较长（通常以3分钟为界）,胎心下降的深度和缺氧的严重程度相关，减速的阴影区域提示血流灌注,的减少，深的减速提示接近全部或者全部的血供减少,胎心减慢将持续存在，主要是由于心肌缺氧导致的,持续时间较长的延长减速，胎心再也无法恢复至原有基线水平,6,宫缩 Uterine contraction,以往应用的宫缩过度刺激(hyp
7、er stimulation)与过强,收缩(hyper contractility)未给出定义,应当予以废弃,Q：如何理解EFM图形中的宫缩?,正弦波形 Sinusoidal fetal heart rate pattern,24,？,17,？,21,？,19,产前,EFM,无应激试验,NST（non-stress test）,原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎,心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能,有反应和无反应。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能,与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关,在NST 图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NS
8、T 监护达到,NST 反应型：指监护时间内出现2 次或以上的胎心加速,反应型标准即可停止，不需持续监护至满20 min,指超过40 min没有足够的胎心加速,NST 图形中减速的处理:,50%的NST 图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，,且减速时间 30 s 时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预,对于反复性变异减速（20 min 内至少3 次），即使减速时间 30 s，也,提示胎儿存在一定危险。如NST 图形中减速持续1 min 以上，胎死宫内的风,险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估,26,宫缩应激试验,CST（contraction stress
9、test）,原理：观察胎心率对宫缩的反应,在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已,处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速,CST 图形结果判读:主要基于是否出现晚期减速,1、阴性：无晚期减速或明显的变异减速,2、阳性：50%以上的宫缩后出现LD(即使宫缩频率 3 次/10 min),3、可疑阳性：间断出现LD或明显的VD,4、可疑过度刺激：宫缩过频时(5次/10min)或每次宫缩时间90s时出现胎,心减速,5、不满意的CST：宫缩频率3 次/10min或出现无法解释的图形。,27,产时,EFM,产时胎心监护的指征和频率,低危孕妇,高危孕妇,
10、29,产时EFM的三级评价系统,EFM,图形,反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡态,故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况,30,三类胎监,监护图形在产程中的变化,31,32,33,34,35,不同胎心,监护的,判读标准,不同胎心监护的判读标准,英国RCOG,2007年指南,无应激实验和宫缩应,激实验采用同一标准,加拿大ROGC,2007年指南,教材,现用的标准,2015专家共识,参考,2008年NICHD,ACOG 和母胎医学,会（SMFM）共同,组成的工作组所提出,的产时EFM的三级,评价系统,38,英国RCOG 2007年指南,无应激实验和宫缩应激实验采用同一标准,按照胎心EFW
11、胎心率基本特征分类的英国标准,分类,放心,不放心,异常,基线,110-160,100-109,161-180,100,180,正弦10min,变异,5,5,40-90min,5,90min,减速,无,90min,500。典型变异减速,单个延长减速3min,30min,500。非典型变异减速/晚减,单个延长减速3min,加速,存在,缺乏（其余正常）,无明确意义,胎心EFW类型的英国标准,类型,正常,可疑,病理型,定 义,4“放心”,3“放心”+1“不放心”,2“不放心”or1异常,40,良好图形认知较为统一，不良图形认知差异较大,宫缩,Contraction,第一步,第二步,第三步,第四步,总体
12、评估,Overall Assessment,风险确定,Determine Risk,图形,DR C BRAVADO,41,胎心监护图形1,DR C BRAVADO,G3P2，前次自然分娩，现足月自然临产，进展正常，宫口开大3cm,，胎膜自发破裂，见羊水清亮。,42,胎心监护图形2A,DR C BRAVADO,初产妇足月自然临产，宫口开大6cm，进展良好，羊水清亮，在早期的曲线,中见到有较多的加速。,43,胎心监护图形2B,DR C BRAVADO,3个小时后，宫口开大8cm，LOP位,3个小时后，宫口开大10cm，LOA位,44,胎心监护图形3,初产妇足月自然临产，在第一产程进展比较慢，,在3
13、小时前宫口开大5cm，使用催产素加强宫缩。,45,胎心监护图形4,产妇G3P2,足月自然临产，宫口开大6cm，,此前的变异减速，行头皮血气测定提示正常（7.29），,减速有所改善，现的曲线如上。,46,将EFM作为一种筛查手段,局限性,特异性低,不可靠的曲线预后不一定差,敏感性较高,可靠的曲线预后良好,优点,47,强调,01,02,03,临床的复杂性使得相当一部分监护图形无法进行简单的分类解读,单独根据监护图形的处理是不可取的,可靠的曲线预后良好,不可靠的曲线预后不一定差,48,类,图形,不确定的胎心监护图形,40,关于不确定监护的解读,部分图形难以作出判断胎儿宫内安危的不确定分娩时机、分娩方
14、,式的把握都成为棘手的问题,01,FHR基线变异性减小,在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的,首先是大脑皮质受损，表现为醒睡周期的模糊,继续恶化，间脑受损，出现加速减少,进一步恶化，出现变异减轻甚至消失,最后仅有窦性节律，表现为一条平滑的曲线,此时胎儿已出现严重的脑损伤,慢性缺氧至,胎儿窘迫的,胎心监护变,化趋势,50,关于不确定监护的解读,02 如何理解图形中的宫缩（WHY?）,一个实验,1:5(3.5h)/1:2.5(24min 0.01,图形解读中不要忽视宫缩,宫缩不仅用来判读减速类型，同时对预后的判定非常重要,51,03,缺氧频率对胎心的影响,减速短、恢复快、频率慢、
15、可耐受时间长,减速短、恢复快、频率快、可耐受时间缩短,缺氧程度对胎心的影响,减速持续时间长、幅度大、容易出现酸中毒,缺氧间隔对胎心的影响,间隔过短伴随程度重，更容易出现酸中毒,单位时间,减速区面积,目测减速区,域面积来辅,助进行临床,决策,52,宫内的复苏措施,目标,相关胎心率模式,如何理解图形中的宫缩,干预措施对宫缩处理,可行的干预措施,提高胎儿血氧饱和度和子宫胎盘,血供,反复晚期减速；延长减速、胎儿,心动过缓；微小变异、变异缺失,改变体位；吸氧；静脉输液；,减慢宫缩频率,抑制宫缩,胎儿心动过速,停用缩宫素或促宫颈成熟药物；,使用宫缩抑制剂,减少脐带受压,反复性变异减速；延长减速、胎,儿心动过缓,改变体位；如果脐带脱垂在抬高,先露部同时准备立即分娩,54,监护,图形,55,你怎么处理？,小结,01,DR C BRAVADO,风险评估和宫缩的重要性,宫内的复苏措施,提高胎儿血氧饱和度和子宫胎盘血供；抑制宫缩；减少脐带受压,延长减速的处理,有无严重产科事件的发生？,再次提醒：不确定监护图形中,风险评估和宫缩的重要性,56,02,03,04,
