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1、精,生,神,卫,服,务,区,康复科 李经缙,社,社区：是若干社会群体或社会组织聚集在一定区域，形成一个生活上相互关联的大集体。特点：社区中群体的构成以一定的生产关系和社会关系为基础；社区有一定的地域界限；社区中的居民具有特定的行为规范和生活方式；居民在感情上对本社区抱有地方观念或乡土观念。,社区概念,社区精神医学,以社区为单元开展精神疾病的预防、治疗和康复工作，目的是提高该社区居民的心理健康水平。社区精神卫生服务也称之“精神疾病的社区防治”。,工作内容,开展精神卫生知识的宣传，加强公众对精神卫生的重视；预防和治疗精神疾病，促进精神病病人的康复；开展精神卫生的调查研究，了解社区对精神卫生服务的需
2、求；利用各种社区资源，满足人们对精神卫生的需求；参与精神卫生政策的制定、评价和管理。总之，社区精神医学是对社区乃至整个社会都能产生积极影响的学科。,工作任务,WTO提出：“以院所为基础的康复（hospital-based rehabilitation,HBR）不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复(community-based rehabilitation,CBR)能给至今尚未得到帮助的病残者提供基本的康复服务。”英国、美国等西方发达国家从20世纪60年代开始提倡精神科的“非住院化运动”(deinstitution-alization movement)，使众多的精神病病人从隔
3、离性精神病院转到社区中去。,非住院化运动,大型精神病院（床位在1000张以上的专科医院）数量明显减少；在综合医院中开设精神科的数量明显增加；病人的平均住院天数日趋缩短，急性发作的精神病人经住院治疗后，尽量给予早期出院，慢性病人多数住在私立精神病院或护理之家等过渡机构中；社区精神卫生服务加强，按地区划分设立精神卫生中心，下属有精病专科门诊、精神病康复所、过渡性照顾居住所、日问医院和护理之家等；除精神科医生、护士外，心理学、社会学、作业疗法、家庭疗法工作者，以及老年、儿童问题的专家和其他相关人员，也参与到社区精神卫生服务的行列。,带来的变化,我国精神卫生现状,1,2,3,4,2009年抽样调查主要
4、数据显示，我国重性精神病患人数已超过1600万,据中国卫生部疾控中心2009年初的统计数据，我国有心理问题和精神疾病的人口总数超过1亿。,“十一五”期间，根据安排在覆盖8亿人口的500多个市、县，对480万名重性精神病患者进行综合防治康复,截至2008年底，全国开展精防康复工作县（市、区）1644个，覆盖总人口8.06亿，惠及精神病人数444万。,我国精神卫生现状,精神科床位总数210552张，平均每万人1.58张,精神专科医院780所,全国精神卫生医疗机构1468家,截至2010年底,全国精神科执业医生2万人，护士3.5万人,设有精神科的综合医院541所，精神障碍康复机构57家，精神科门诊部
5、90所,1,精神病患者住院治疗期间，所接受的临床医疗、护理服务缺乏预防残疾的有效举措。医院的临床医疗、护理工作计划的内容中也缺乏预防残疾相应的要求,精神残疾康复未列入急、慢性精神病患者治疗目标中,正在接受治疗或已经接受过治疗的精神病患者中，致残的可能性和比例在三级以下精神专科医院中没有下降,三级以下的大多数精神专科医院缺乏精神病患者系统康复场所,2,3,4,政府（卫生、残联、民政、公安等）,精神残疾康复中心（精神康复科）,中途宿舍,社区康复部,作业治疗部,职业能力评定室,音乐治疗中心,海南省平山医院,技术支持,中国内地推行的工作模式、为“社会化、综合性、开放式”精 神病防治康复模式。,精神病防
6、治康复，是业务广泛、多学科、跨部门的工作，具有很强的社会性、综合性；精神病患者是人，必须置于对他开放的社会之中,“社会化、综合性、开放式”，是符合科学、体现人道、齐抓共管的有效模式，有深刻、丰富的内涵，已经成为精神病防治康复工作的基本工作方针。,这一方针不仅体现在防治康复方法，还体现在组织管理体系、治疗康复工作系统，乃至对病患者的管理。,1,2,3,4,1.住院服务 供病人短期住院，控制急性症状；对社区中心中的诊断不明、治疗困难或伴严重并发症的病人的收治。2.门诊服务 为病情稳定的病人进行动态评估、解答咨询、处方药物；为社区居民心理健康提供筛查和转诊。3.危机干预（通常需警察协助）紧急处理症状
7、突然加重或出现严重药物副作用的病人。4.部分住院（日间治疗）介于门诊和住院之间的服务模式，相当于我国的家庭病床。,精神卫生医疗服务内容,康复服务,以上共同特点：先培训后就业！,以精神病院、综合医院精神科为骨干、社区为基础、家庭为依托的精神病防治康复工作系统，承担为精神病患者治疗康复的职能。医疗机构负责区分患者病况，提出治疗方案，收治重症患者，深入社区指导，建立家庭病床并定期巡访，积极开展院外服务；社区组织、社区卫生服务网、社区服务网、治安防范网、残疾人组织网，组织调查摸底、建档立卡，宣传动员社会，积极开展社区精神病防治康复服务，建立工疗站、车间、农场，组织社会就业，促进和帮助病患者参与社会生活
8、，并进行检查、评估；居民委员会、村民委员会和千人以上单位与家庭相结合设立精神病人看护组，承担精神病患者的看护、服务和家庭康复，记录病情、督促服药、疏导心理、解决困难、防范自伤与肇事，并视病情做好向医疗机构的转介。,精神病防治康复工作体系,防治康复方法,一,遵循尽可能使患者在社区接受治疗康复的原则，针对不同病况分别通过住院、家庭病床、门诊、家庭看护等形式；,二,对重度急性期患者采取住院治疗，对病情较重且不稳定、无条件住院的患者设立家庭病床由医生巡诊，其它患者由看护组在家庭看护治疗；,四,对精神病患者实行开放式管理，解除关锁与禁锢，不采取非治疗性约束；帮助其回归社会正常生活。,三,采取药物治疗，心
9、理疏导，社会服务，工疗、农疗、娱疗、体疗和生活自理、职业技能、社会适应能力训练等综合防治康复措施；,精神卫生服务模式,减少攻击性减少自伤,设立社区精神卫生中心,提倡服务从医院转移到社区,提供限制性的住所与支持性就业到独立就业的选择,1960-70s,1980s,1990s,全病程治疗回归社会,21世纪,1960s前,目的：是避免种社区服务的相互脱节，提高社区服务质量，以满足病人的多种需求。个案管理员 由精神科护士和社会工作者担任，职责是协调并确保各项服务的实施。个案管理员代表病人的利益，力求同时满足精神病人的生物、心理、社会需要。需要与病人定期联系，尊重他们的感受，了解他们的担心，满足他们现实
10、的需要。,个案管理,1评估病人的需求 需要从专科医疗机构、社区服务机构、病人本人和家庭等不同途径收集：信息，并对以下方面进行评估：病人的生理健康状况、精神症状、服药情况、家庭环境、住房、经济状况、自我照料、休闲娱乐、社会交往、就业状况等等。2制订计划 在病人本人及其家属的积极参与下制订，找出病人的主要需求，制订切实可行的计划加以满足。3提供服务 个案管理员要熟悉社区的各种服务资源，并敦促病人如何有效地使用这些资源。4监督并评估服务体系 个案管理员要对服务的 每个环节进行监督和协调。5随访并对病人进行评价 个案管理员要动态的考察计划的实施情况和对病人的效果，并适时对计划做出调整。,个案管理的五大
11、功能,1“中介模式(broker model)”是最简单、最基本的方法。个案管理员充当中介人，将病人同社区资源以及相应的服务提供者联系起来。2“康复模式(rehabilitation model)”在中介模式的基础上，增加了康复职能，涉及功能评估、技巧训练以及全面康复目标的建立等。3。“力量模式（strengths model）”强调病人的积极态度和社区资源，其主要原则是：严重精神疾病病人是能够继续学习、成长和改变的，强调病人的力量而不是病态，干预是基于病人的自决，积极主动地外展（aggressive outreach）是首选的干预模式，社区被视为资源宝库，个案管理员与病人的协作关系最重要。4
12、“临床个案管理（clinical case management）”个案管理员是具有临床工作经验和技能的心理治疗师，兼有中介人和治疗师的双重身份，不仅要实现病人与各种服务资源的连接，还帮助病人准确解释生活事件，训练应对技巧，鼓励病人内在的改变和成长。,个案管理模式,1958年全国第一次精神卫生工作会议之后起步，开展了精神病普查和“群防群治”工作。20世纪70年代建立了由卫生、民政、公安联合的精神疾病防治领导小组，开始建立精神病三级防治网。20世纪90年代，随着中华人民共和国残人保障法的颁布实施，精神病和精神残疾的社区防治康复工作被纳入国家发展计划。1990-1995年间，在全国64个市、县，7
13、000万人口中，对70多万精神病人开展了“社会化、开放式、综合性”的社区防治康复服务。,我国社区精神卫生工作的发展史,2004年9月30日，精神卫生项目作为唯一的非传染病项目正式进入国家公共卫生项目。2005年开始，中央财政专项拨款686万元用于探索公共卫生体系内精神疾病预防与控制的操作性办法，设立了“中央补助地方卫生经费重性精神疾病社区管理治疗项目”（简称：“686”，项目），目的是探讨建立适合各地情况的医院和社区一体化的重性精神疾病连续管理治疗模式，建立重性精神疾病社区防治和康复管理工作的机制和网络，最终目的是提供以病人为中心的服务。,社区康复是指让精神疾病病人在社区得到服务，克服疾病所导
14、致的各种功能缺陷，达到躯体功能、心理功能、社会功能和职业功能的全面复原，回归社会。社区康复不仅涉及医学、心理学、流行病学和社会学等科学领域，还必须有政府主导和社会有关部门的密切配合。,社区康复的组织、实施与评估,个体化：应该结合每位病人的特点，制订个体康复计划和措施；整体化：对社区的全部病人应有整体的管理规划，组织协调相关部门的力量进行宏观调控；长期化：无论是对个人的服务措施还是社区的整体规划，都应该是长期坚持，逐步完善，而不是短期行为；建立伙伴关系：社区康复是一个需要病人主动性、全程参与的过程，不能被动地依赖专业人员的引导和督促。所以，在专业人员和病人之间建立平等的伙伴关系至关重要；社区服务
15、人员队伍稳定、培训到位。,药物维持治疗：通过定期门诊和长期随访，督促病人服药，并通过健康教育，提高病人对服药的依从性；生活技能训练：针对慢性退缩性的病人，采用行为矫正的方法，训练其养成规律的生活习惯，培养生活自理能力和使用工具的能力，达到在社区中能够独立生活的目的；社交技能训练：针对社交：障碍的病人，采用讲课、讨论、示范、角色扮演和重复练习的方法，训练基本的社交礼仪、倾听、语言表达和解决问题的能力，以增进社交技能、改善人际关系、争取社会支持的目的；,社区康复的实施方法,心理康复训练：针对自信心缺乏、难以应对压力的病人，采用个体和小组治疗相结合的方法，进行认知矫正，调整情绪，提高应对挫折的能力；
16、文娱治疗：通过多种参与性、学习性和竞技性的活动，比如游戏、棋牌、音乐、绘画、体育比赛等，增加病人的生活情趣，培养爱好，陶冶情操，享受生活；学习和职业技能训练：针对病情相对稳定、有学习和就业要求的病人，通过求职培训、技能评估和庇护性就业，逐步恢复学业和劳动能力，实现自我价值。,包括过程评估和效果评估两部分，前者是通过分别对工作人员、病人及其家行调查，回顾各种活动的记录。主要评估指是康复活动的计划性、全面性、针对性，工作人员的业务能力，社区康复机构的建制等；后者通过随访调查，了解病人及其家属对康复治疗的满意度，病人的病情变化、社会功能、肇事肇祸率、病情复发率、再住院率、就业率，家庭负担变化，卫生资源利用等。,社区康复的评估,和谐整个社会！,解救一家,康复一人,
