注射剂临床应用溶媒选择与其他注意事项ppt课件.ppt

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1、注射剂临床应用的溶媒选择及其他注意事项,北京天坛医院陈瑞玲,注射剂的分类,按系统：按给药途径：溶液型 皮下注射 乳化剂型 肌肉注射 混悬剂型 静脉注射（静脉大容量输液）灭菌用粉针 其他（鞘内、关节注射等）,注射治疗,优势：药效迅速不在胃肠道破坏，适于不宜口服的药物/病人无首过效应，适于大量/快速在肝内代谢的药物可产生局部定位作用 临床抢救和治疗重要而常用的手段,注射治疗,危害药物本身存在的问题 不良反应多：吸收过程短或直接入血，ADR重或多，1999年全军药物ADR 监察中心收到的中药ADR 中注射液占78.3%。注射剂中的不溶性微粒带来的危害：8m的粒子可沉积于肺部；8m的粒子沉积于肝、脾、

2、骨髓中，微粒进入体内，引起局部循环障碍、血栓、水肿、静脉炎、肉芽肿等,注射治疗,危害不安全合理使用造成给药差错（ME）注射治疗的ME 配制后药液稳定性 输液器材的选择 浓度、速度 外观,纲 要：,溶媒选择注射剂中辅料/附加剂对治疗的影响输液器材的选择输液速度,纲 要：溶媒选择注射剂中辅料或附加剂对治疗的影响输液器材的选择输液速度,选择溶媒应注意的问题,PH的变化增溶剂浓度变化影响药物溶解度盐析现象对渗透压的影响,PH 对注射液稳定性的影响,PH影响药物的溶解度：如葡萄糖注射液含少量盐酸，PH为3.25.5,磺胺嘧啶PH为9,混合后有沉淀产生。PH导致药物降解：如青霉素稳定PH为6.5，将其溶于

3、生理盐水（PH4.57.0)，溶液须于0.51h滴完。,PH 对注射液稳定性的影响,PH变化引起的氧化还原反应：如抗坏血酸为一个含5元内酯环的烯二酸，其稳定PH为6.0,此时抗坏血酸和去氧抗坏血酸呈平衡状态，这个平衡混合物代表Vc，若PH升高，去氧抗坏血酸的内酯环发生碱催化水解，产生2,3-二酮基古罗酸，其钠盐呈黄色，进一步氧化产生2,3,4三羟丁酸和草酸，反应过程受金属离子，尤其Cu2+的催化。,PH 对注射液稳定性的影响,PH影响药液的吸收：非离子型药物易吸收，在应用磺胺类药物时，常同时应用NaHCO3,使PH升高，使非离子型的磺胺变成离子型，减少肾小管吸收，增加排泄。PH影响给药途径：药

4、物PH与 血浆PH（7.357.45)相差过大，超过血液自身的缓冲能力，损伤血管内膜，易引起刺激甚至静脉炎。,常用溶媒的PH值,中国药典.二部S.2005,NaCl 8.5g KCl 0.30g CaCl2 0.33g乳酸钠3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.33g乳酸钠3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.20g 无水葡萄糖50.0g,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,中药注射液溶媒的选择,问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等.危害：局部血管堵塞，供血

5、不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在危害较大。中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节,例 1：清开灵注射液,清开灵注射液的PH质控在6.87.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少.,例 2：葛根素注射液,葛根素注射液,质控PH3.6与5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH变化较小在0.9%氯化钠注射液中PH值下降2左右。,例 3：复方丹参注射液,主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性的丹参酮与5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量杂质的溶解度变小，或发生氧化、聚合形成新的微粒析出结晶。主张使用大容量的单剂

6、量复方丹参注射液制剂，避免与其他注射液配伍，引起混合液不溶性微粒增加。,例 4：刺五加注射液,刺五加的主要化学成分之一为异嗪皮啶，属香豆素类.与葡萄糖溶液配伍较与生理盐水配伍的微粒数少.,中药注射液溶媒的选择,以专用溶媒（3545%乙醇水溶液）先溶解,增溶剂浓度影响药物溶解度,水溶性差药物如地西泮、苯妥英、依托泊苷需加增溶剂如乙醇、丙二醇、聚乙二醇等。地西泮注射液（5mg/ml），每ml药物含丙二醇40%、乙醇10%、苯甲醇1.5%和水适量。药物稀释至某程度时会产生沉淀。如：地西泮2ml溶于20ml溶媒时，肉眼可见颗粒，溶于30ml溶媒时，浑浊；地西泮40ml溶于800ml溶媒时，混合液24h

7、保持澄明。,盐析对注射液的影响,非电解质和弱水有机离子溶液中加入强电解质溶液，如Na+、K+、Ca2+等，药物水溶性下降，而产生沉淀。甘露醇注射液（20g/100ml），为过饱和溶液，应单独滴注，若加入浓度较高的电解质，如KCl（1g/10ml），甘露醇出现盐析现象。,溶媒对渗透压的影响,胸腺肽1，组织胺丙种球蛋白，绒促性素，用0.9%氯化钠注射液作溶媒进行注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用。青霉素、链霉素、氨苄青霉素、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。,纲 要：溶媒选择注射剂中辅料或附加剂对治疗的影响输液器材的选择输液速

8、度,注射剂中附加剂对药物配伍的影响,亚硫酸盐酸/碱性附加剂 碳酸盐 葡萄糖酸钙EDTA-2Na 聚山梨酯类 聚氧乙烯蓖麻油聚合物（CrEL）,含亚硫酸盐(sulfites)附加剂的注射液,在注射液中作为抗氧化剂广泛使用，如维生素C，肾上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、普鲁卡因胺、毒扁豆碱、丙泊酚、葡醛内酯、氨基酸输液、ATP注射液等。,例：葡醛内酯与维生素K3两药配伍后，维生素K3注射液无明显的止血功能。,原因：葡醛内酯注射液内含的亚硫酸钠对抗Vk3止血作用，微量的亚硫酸盐可强烈延长凝血激酶部分的活化时间（aPTT），从而抑制凝血过程。,含酸/碱性附加剂的注射液,

9、氨茶碱与VK3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺，可使VK3分解析出黄色结晶沉淀；氨茶碱与VC：二者配伍易析出茶碱使溶液浑浊，又促进VC氧化分解，内酯环水解后，聚合呈色，混合液颜色加深；,含酸/碱性附加剂的注射液,氨茶碱与多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化变色；氨茶碱与尼可刹米：前者的乙二胺使后者水解为烟酸和二乙胺，而浑浊。,含酸/碱性附加剂的注射液,呋塞米与甲磺酸酚妥拉明：二者混合，前者的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊。乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者因酸性附加剂，PH3.55.0，与后者混合。30min出现针状结晶。,含酸/碱性附加剂的注射液,乳酸环丙沙星与氨苄西林钠：前者因酸性附加剂，PH3

10、.55.0，与后者（碱性药物），出现白色沉淀悬浮于溶液中；,含碳酸盐附加剂的注射液,头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性。例：注射用头孢拉啶添加碳酸钠，与乳酸林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。,含葡萄糖酸钙附加剂的注射液,例：辅酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml静滴。产生白色沉淀。原因分析：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生相互作用，产生磷酸钙沉淀。建议：将两种药物分别以250ml 5%葡萄糖液稀释，静滴。,含EDTA-2Na附加剂的注射液,例：维生素C注射液与细胞色素C：前者含金属络合剂E

11、DTA-2Na，后者是含铁卟啉的色蛋白，二者配伍，前者可络合后者的铁，而后者的铁又催化前者的分解，结果“两败俱伤”，有效量都下降。,含聚山梨酯(polysorbate)的注射液,是复合维生素注射液、麻醉药依托咪酯、抗肿瘤药依托泊苷、多西他赛等的溶剂，其可能与其他注射剂相互作用 例：维生素K1与多巴胺:前者中的polysorbate 80 所含的聚氧乙烯基可与多巴胺结构中的两个邻酚羟基形成氢键结合，使多巴胺降效。,含聚氧乙烯蓖麻油聚合物（CrEL）的注射液,CrEL通过形成胶团将难溶药物，如抗肿瘤药物紫杉醇包裹在高疏水区,增加药物的溶解性。当配伍其他亲脂性药物，如：多柔比星、表柔比星、依托泊苷等

12、，二者竞争性结合胶团的结合位点，使后者血中游离浓度降低，清除率降低，毒性增加。因此临床需要时，应将这些药物先于紫杉醇给药，以降低毒性。,注射剂中辅料或附加剂的不良反应：,聚山梨酯 丙二醇 苯甲醇 CrEL 亚硫酸盐 乙醇 聚维酮,聚山梨酯(polysorbate),是复合维生素、多西他赛等药物的溶剂，用药时常发生过敏反应，表现为低血压、支气管痉挛，面部潮红，皮疹，呼吸困难，心动过速，发热，寒战等。对红细胞膜稳定性有一定影响，浓度达0.012%时，红细胞几乎全部破裂，故有学者主张，凡有polysorbate 助溶的制剂均需进行溶血试验。,聚山梨酯(polysorbate),对心血管系统有明显的影

13、响：使心率减慢，血压下降；作用于平滑肌，使血管扩张。国内还有polysorbate诱导过敏反应，促进癌细胞生长和扩散的报道。,丙二醇(propylene glycol),丙二醇是许多难溶药物的溶媒，如：复合维生素、硝酸甘油、地高辛、劳拉西泮、地西泮、苯妥英、依托咪酯等输注速度过快引起血栓性静脉炎、呼吸衰竭、低血压、癫痫发作；血液中的丙二醇45%以原形从肾脏排泄，长期大量输注，可蓄积而产生肾毒性，肾功能不全者慎用。,苯甲醇(Benzyl alcohol)：,苯甲醇是注射剂中最常用的止痛剂和防腐剂。与红细胞膜表面结合而产生溶血。有报道12岁女性患者因注射2%苯甲醇溶解的青霉素而产生急性溶血性贫血。

14、,苯甲醇(Benzyl alcohol)：,新生儿应用苯甲醇稀释或配置药物，可引起中毒死亡，原因是代谢性酸中毒、中枢神经系统抑制、低血压、血小板减少、肝肾衰竭和颅内出血等。美国FDA建议新生儿不应使用含苯甲醇的药物。苯甲醇也是引起臀肌挛缩的主要原因。,案例 苯甲醇臀肌挛缩,2004年湖北恩施州鹤峰县某乡495人（2-29岁）表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷手术费每人3000元/人，一个乡148.5万元,“立即停止使用苯甲醇作为青霉素注射溶媒”,我国卫生部已发出该通知（卫办医发 200537号）替代方法：成人用注射用水或0.9%氯化钠，婴幼儿使用0.20.25%盐酸

15、利多卡因作为溶媒，供肌肉注射注意:目前盐酸大观霉素仍用苯甲醇水溶液（0.945%）作为稀释剂,婴儿不宜使用.,聚氧乙烯蓖麻油聚合物（CrEL）,CrEL也是一种非离子表面活性剂，可作为一些难溶药物的增溶剂静脉给药时常发生过敏反应、神经毒性，如：感觉和运动障碍，腱反应消失等。,聚氧乙烯蓖麻油聚合物（CrEL）,含有CrEL的注射剂有抗肿瘤药，如：紫杉醇、克兰氟脲、替尼泊胺；镇静药，如：地西泮；免疫抑制剂，如：环孢素A；局麻药，如：丙泊酚。,病例：过敏反应,我院肿瘤科患者，女，42岁，乳癌术后以紫杉醇210mg，静滴。输液约5 min即出现心悸、气紧、呼吸困难，面部发绀，大汗淋漓。查体：BP：0/

16、0mmHg，呼吸32次/min，脉搏扪不清，双肺呼吸音粗糙，心率48次/min，心音弱。,病例：过敏反应,处理：立即停用紫杉醇，并给予吸氧、抗过敏处理。30min后患者症状逐渐缓解，面色恢复正常，血压回升，心率维持在115次/min左右，患者神志清楚，血压110/70mmHg。,紫杉醇静脉给药的程序：,询问过敏史，查血象；612h前给予地塞米松20mg,给药前3060min给予苯海拉明50mg口服，西咪替丁300mg静脉注射；,紫杉醇静脉给药的程序,紫杉醇135175mg/m2的剂量先加于生理盐水或5%葡萄糖溶液5001000ml中，需玻璃瓶或聚乙烯输液器，并用特制的胶管和0.22m的微孔膜滤

17、过；一般滴注3h；每15min监测血压、心率、呼吸一次。,讨论：,据报道即使预先给予高剂量皮质激素、抗组胺药仍会有41%44%的患者发生皮疹等过敏反应，1.5%3%有生命危险；CrEL过敏反应有剂量依赖性，血中2g/ml即可发生，输液速度减慢是限制过敏现象发生的一个有效措施。,亚硫酸盐（sulfites）,微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分的活化凝血酶时间（aPTT）和凝血酶原时间（PT），极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性,亚硫酸盐（sulfites）,临床在使用尿激酶溶栓时，须高度重视含Sulfites的其他注射剂的配伍。有些注射剂所致的过敏反应（症状有哮喘、

18、呼吸急迫、呼吸衰竭、荨麻疹、结膜炎等）和肝毒性也和Sulfites直接有关。,其他,乙醇(ethyl alcohol)聚维酮(povidone,PVP）等注射液的附加剂也会引起过敏反应。,纲 要：溶媒选择注射剂中辅料或附加剂对治疗的影响输液器材的选择输液速度,医用器材的分类,玻璃瓶 塑料容器-刚性塑料瓶-多层共挤膜袋-PVC袋,医用器材应具备的特点,保持药品的均一性、药效、质量和纯度；一定的强度、耐热耐寒、质轻、遮光、易清洗、易灭菌消毒处理,玻璃容器的特点,优点：透明性好、热稳定性优良、耐压、瓶体不易变形、气密性好、药物在其中的稳定性好、可回收利用。,玻璃容器的特点,缺点：易碎、易产生玻璃屑、

19、不耐低温、清洗和运输困难、贮存不便、输液生产自动化程度低、质量波动大、临床输液时易进空气易造成药液的污染、玻璃的组分对药液PH有选择且易进入瓶内。,塑料容器的特点,优点：生产成本低，质轻，耐碰撞，韧性，避免交叉污染。缺点：变形性，透气性，透湿性，吸着性,多层共挤膜袋与PP/PE瓶和PVC袋性能比较,塑料容器存在的问题,对药物的吸着，药物耗损，浓度下降溶出单体，对人体有潜在的危险性可能产生具有一定毒性的物质或改变药物的化学结构,对输液器材有特殊要求的药品,作用于循环系统药物作用于中枢神经系统药物影响内分泌系统药物抗肿瘤药物维生素类天然药物提取物联合用药其他：解毒药、抗生素、造影剂,作用于循环系统

20、药物（一）,硝酸甘油：Loucas SP等将0.4mg/ml硝酸甘油以不同溶液稀释于PVC输液容器中，以100ml/hr的流速通过输液装置。结果：最初，在5%GS中，容器对药物的吸附性最强，药物浓度下降了40%；20min后，以0.9%NS与药物的混合液，药物耗损最大 Loucas SP,Maager P,Mehl B,et al.Am J hosp pharm.1990 47(7):1559-62.,作用于循环系统药物（一）,硝酸甘油：徐晓微等比较了PVC、玻璃、非PVC 3种不同材质的输液容器对不同药物的吸着性。结果：PVC对药物有明显吸着性；在0.9%NS中，1h后硝酸异山梨酯下降为原药

21、浓度的80.84%；24h后下降为原药浓度的65.69%徐晓微，杜小莉，李大魁等.中国药学杂志.2004：39（3）：205-8.,作用于循环系统药物（二）,硝酸异山梨酯：De Muynck C等对比了PVC、玻璃、聚丁二烯等不同材质的输液容器对硝酸异山梨酯的吸着性。结果：PVC容器对药物的吸着性最强，后两者对药物影响不明显。DeMuynck,Remon JP,Colardyn F.J Pharm Pharmacol.1991;43(9):601-4.,作用于循环系统药物（二）,硝酸异山梨酯：徐晓微等比较了PVC、玻璃、非PVC3种不同材质的输液容器对不同药物的吸着性。结果：PVC对药物有明显

22、吸着性；在0.9%NS中，1h后硝酸异山梨酯下降为原药浓度的80.84%；24h后下降为原药浓度的65.69%。徐晓微，杜小莉，李大魁，等。中国药学杂志。2004：39（3）：205-208,作用于循环系统药物（三）,尼莫地平：韦曦等对尼莫地平注射液配伍的稳定性及输液器对其吸附性进行观察.结果：其注射液与其他输液同时输注时，易在输液管中结晶，因此应经过玻璃三通管与其他输液同时输注；执行GB8368-1998标准的输液器对尼莫地平有较强的吸着作用，使药物浓度下降，1h内下降了17%左右，2h内下降25%左右。韦曦，谭强，李慧.中国新药杂志。2002；1（11）：80-81.,作用于循环系统药物（

23、四）,胺碘酮：以GS稀释后在玻璃、刚性PVC和弹性PVC容器中药物浓度的变化情况。结果：在前两种容器中药物无明显变化，而在弹性PVC中药物浓度只有原始浓度的60%；进一步实验表明，约50%耗损的药物可以甲烷洗脱；,作用于循环系统药物（四）,胺碘酮：推断耗损的药物是由于增塑剂（邻苯二甲酸辛酯，DEHP）的影响，使药物吸附于器壁，而刚性PVC由于DEHP含量低而对药物影响不明显。Weir SJ，Myers VA,Bengtson KD,et al.Am J Hosp Pharm.1985;42(12):2679-83.,催眠镇静药,地西泮:PVC容器对地西泮有明显的吸附作用聚乙烯等材料对地西泮也有

24、较强的吸附性，药物浓度下降比例与容器材质的亲酯性成正比。可能由于不溶于水的地西泮在输液容器中以微小颗粒均匀分布于输液中，改变了其表面张力，而极易被亲酯性器壁吸附。Feberg H,Jensen Ak,Salbu B.Am J Hosp Pharm.1986 Sep;43(9):2209-13.Airaudo CB,Gayte-Sorbider A,Bianchi C.Biomed Mater Eng.1998;895-6):279-83.,催眠镇静药,咪达唑仑 Feberg H等研究发现，室温，PH7.0时，被容器吸附较明显；咪达唑仑应以5%GS稀释应用。Feberg H,Jensen Ak,

25、Salbu B.Am J Hosp Pharm.1986 Sep;43(9):2209-13.,催眠镇静药,氯甲噻唑 Tchiakpe L等研究表明：室温，PVC材料对氯甲噻唑也有较强的吸附作用。Tchiakpe L,Airaudo CB,Abdelmalik OM,et al.J Biomater Sci Polym Ed.1995;7(3):199-206.,影响内分泌系统药物,胰岛素：Mason NA等研究证实：PVC容器对胰岛素有吸附作用；3h内下降为原药物浓度的88%；48h下降为65%左右；0.9%NS可略改善这种吸附作用，因而推断该吸附性可能为静电引力作用。Mason NA,Cl

26、ine S,Hyneck ML,et al.Am J Hosp Pharm.1981 Oct;38(10):1449-54.,其他影响内分泌系统药物,己烯雌酚 苯甲酸诺龙 苯甲酸雌二醇 黄体酮/复方黄体酮 丙酸睾丸素 氢化可的松 氢化泼尼松,抗肿瘤药,Kahalalid（海洋生物提取）Mason NA等研究表明药物会吸附于低密度的聚乙烯容器壁上，导致药物浓度降低。药物临用前，以CrEL/乙醇/水混合液溶解，再以生理盐水稀释后输注。可能为有机溶剂将容器材料中的增塑剂（DEHP）溶解，使药物重新分配的结果。Mason NA，Cline S,Hyneck ML,et al.Invest New Dr

27、ugs.2001；19（4）：273-81。,其他抗肿瘤药,紫杉醇（类似Kahalalid，临用前，需以CrEL/乙醇/水混合液溶解）盐酸氮芥噻替派博莱霉素,维生素类,维生素A维生素D维生素D3维生素E Drug Intell Clin pharm.1983 Oct;17(10):726-31.(Pubmed)朱正宇.西北药学杂志，1989，4（1）：24.,影响血液及造血系统药物,华法令 Martens HJ等研究表明其与NS混合后于PVC输液袋，24h内由于吸附而耗损的药物可达24%Martens HJ,De Goede PN,Van Loenen AC.Am J HospPharm.19

28、90.Feb;47(2):369-73.,影响血液及造血系统药物,尿激酶 Patel JP等研究表明：尿激酶，1500IU/ml5%GS溶液注入PVC容器时浓度立刻下降1520%；而5000IU/ml时，同样条件下却无浓度下降现象，而且尿激酶在0.9%NS溶液中或在玻璃容器中却不会引起浓度变化。Patel JP,Tran LT，Sinai WJ,et Am J Hosp Pharm.1991.Jul;48(7):1511-4.,天然药物,莪术油 王丽等研究表明莪术油葡萄糖注射液在一次性输液袋中，由于容器的吸附作用耗损率达10%以上，对治疗剂量有一定影响。王丽，遇永矫.中国医院药学杂志.2000

29、;11（20）：697-698.Kahalalid紫杉醇,联合用药（一）,芬太尼/氟尿嘧啶 Xu QA等考察了容器对芬太尼/氟尿嘧啶稳定性的影响，结果发现：在PVC容器中，前者浓度快速下降，15min内药物浓度下降了25%，1h内下降了50%，且与时间呈正 Xu QA,Trissel LA,Martinez JF.Ann Pharmacother.1997 Mar;31(3):297-302.,联合用药（二）,芬太尼/利多卡因芬太尼/布比卡因 Sattler A等芬太尼与利多卡因或布比卡因长期（32天）存放于PVC容器中，药物浓度也会下降，尤其当PH6.7时，浓度下降更明显。Sattler A

30、，Jage J，Kramer I.Pharmazie.1998 Jun;53(6):386-91.,其 他,抗生素类：氯霉素、多黏菌素造影剂：碘化油 解毒药：二巯基丙醇，需配置成10%的油溶液（其中加有9.6%苯甲酸苄酯）生物制品：精制蝮蛇抗毒血清,纲 要：溶媒选择注射剂中辅料或附加剂对治疗的影响输液器材的选择输液速度,分 类,一般速度:5ml/min快速:1015ml/min 慢速:1ml/min 随时调速,一般速度,补充每日正常生理消耗量的输液以及为了输入某些液物（如抗菌药物、激素、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般5ml/min左右。通常所说的输液速度60滴/min左右.,快

31、 速,严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6-8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。血容量不足的休克病人，抢救开始12h内输液速度15ml/min以上。,慢 速,颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求24ml/min以下，有些需要在1ml/min以下，或泵入给药。,需随时调速,治疗要求,输液须按实际需要随时调节滴速。如：脱水病人补液时应先快后慢。输液血管活性药的速度应以既能保持血压的一定水平（80100/6080mmHg）又不致使血压过分升高为宜。去甲肾上腺素可维持在420g/min 阿拉明维持在30800g/mi

32、n,临床应用时注意滴速的药物,肠外营养药物 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物 其他,肠外营养药物,氨基酸类药物，若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞内脱水，使细胞间液减少，增加细胞外液容量，从而血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环系统负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过速或过缓等现象。对老年、心肺功能差的病人尤应注意。特别是一些肾病患者，更应控制滴速，肾用氨基酸滴速应控制15滴min-1。,肠外营养药物,脂肪乳的不良反应多与滴速过快有关。急性反应症状有：发热、发冷、恶心、心悸、呼吸困难、休克等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征

33、。脂肪乳的滴注速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，以免输注速度过快，引起脂肪代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血患者,病例：,我院外科患者，女，29岁，曾有头孢他定过敏性休克史。行胆囊结石手术。术后，克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星输液后，继续静脉滴注中/长链脂肪乳和18种氨基酸，输液10分钟左右出现头晕、胸闷、呼吸困难，至休克。,病例分析：,病人曾有头孢他定过敏性休克史，所用药物都可能引起过敏反应克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星的不良反应多为速发型，输液10分钟左右即可发生,病例分析：,中/长脂肪乳为精炼的天然大豆油，易引发过敏反应病人输注中/长脂肪乳和18种氨基酸后随即发生过敏反应

34、故怀疑为脂肪乳所致过敏反应。,药师建议：,停用中长链脂肪乳，抗炎可用原方案。若更换抗生素，应考虑对厌氧菌敏感的抗生素和有效胆汁浓度的的抗生素。如：可乐必妥和甲硝唑或替硝唑。应严格掌握脂肪乳和氨基酸的输液速度，因其是发生过敏反应的重要因素。,结果：,医师停用脂肪乳，抗炎治疗仍保持原方案；病人一周后出院。,血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物,氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象。-万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。-氨基糖苷类持续高浓度引起的耳

35、毒性反应可致永久性耳聋。,易刺激血管引起静脉炎的药物,红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、kcl、去甲肾等。例：患者自行放快速度，0.9g红霉素加入500ml液体在1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩（滴速在40滴min-1左右，以免刺激周围神经。,调节电解质平衡的药物,氯化钾使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量，其输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间。如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。,调节电解质平衡的药物,钠盐也不能过快，以免中枢神经系统中浓度高，引起颅内压升高和各种神经

36、毒性反应如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷以致死于脑病等。,调节电解质平衡的药物,镁、钙等其他血清电解质的浓度超出正常值也会引起严重的不良反应，治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合力计算用量，速度控制在50滴min-1内。,其 他,多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人的血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。,其 他,内酰胺类抗生素中很多品种，有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。,其 他,甘露醇等降低颅内压药，需快速滴入使血浆形成高渗状态。临床上，但为让患者有适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5 min内仍应保持一般输液速度。,欢迎批评指正谢谢,