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1、模板工程验收表 AQ2.10.2.2工程名称广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼施工单位广东省第一建筑工程有限公司项目负责人吴健勇分包单位/分包负责人/施工执行标准及编号广东一建企业施工工艺标准GDYJ-GZ-01-09-2003验收部位： 17轴交AH轴二层梁板、楼梯1、2、3安装日期：2008年10月12日立柱材料和规格：门式架钢管 模板材料和规格： 1.83 m0.915 m0.018 m层高： 3.8 m序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收 结果一安 全 施 工 方 案模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效经审批合格修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准/高度大
2、于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距有计算书合格根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施已制定针对措施合格二立 柱 稳 定支架模板的立柱材料符合方案要求符合要求合格立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求基础坚固满足要求合格立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件符合要求合格立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15符合要求合格上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿必套接驳扣
3、或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15符合要求合格立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接符合要求合格三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道有扫地杆合格在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接符合要求合格剪刀撑与楼地面一般成45角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固符合要求合格支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大汪或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m符合要求合格模板工程验收表
4、（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时産的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等符合要求合格模板上的物料必须均匀摆放/五作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施符合要求合格高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支撑上下有工作梯上下合格高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护符合要求合格作业面临边防护及孔洞封严措施应到位作业临边有防护合格垂直
5、交叉作业上下应有隔离防护措施符合要求合格六方案中其他要求验收结论： 经验收符合方案设计要求及现行行业标准规范,给予评定合格。2008年10月16日验收 人签名总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师： 2008年 月 日模板工程验收表 AQ2.10.2.2工程名称广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼施工单位广东省第一建筑工程有限公司项目负责人吴健勇分包单位/分包负责人/施工执行标准及编号广东一建企业施工工艺标准GDYJ-GZ-01-09-2003验收部位： 17轴交AH轴四层梁板、楼梯1、2、3安装日期：2008年10月26日立柱材料和规格：门式架钢管 模板材料和规格： 1.83 m0.91
6、5 m0.018 m层高： 3.3 m序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收 结果一安 全 施 工 方 案模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效经审批合格修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准/高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距有计算书合格根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施已制定针对措施合格二立 柱 稳 定支架模板的立柱材料符合方案要求符合要求合格立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求基础坚固
7、满足要求合格立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件符合要求合格立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15符合要求合格上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿必套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15符合要求合格立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接符合要求合格三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道有扫地杆合格在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接符合要求合格剪刀撑与楼地面一般
8、成45角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固符合要求合格支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大汪或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m符合要求合格模板工程验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时産的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等符合要求合格模板上的物料必须均匀摆放/五作业环境模板及其系统在安
9、装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施符合要求合格高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支撑上下有工作梯上下合格高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护符合要求合格作业面临边防护及孔洞封严措施应到位作业临边有防护合格垂直交叉作业上下应有隔离防护措施符合要求合格六方案中其他要求验收结论： 经验收符合方案设计要求及现行行业标准规范,给予评定合格。2008年10月29日验收 人签名总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师： 2008年 月 日模板工程验收表 AQ2.10.2.2工程名称广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼施工单位广东省第一建筑工程有限公司项目负责人吴健勇分包单位/分包负责人/施
10、工执行标准及编号广东一建企业施工工艺标准GDYJ-GZ-01-09-2003验收部位： 17轴交AH轴五层梁板、楼梯1、2、3安装日期：2008年11月3日立柱材料和规格：门式架钢管 模板材料和规格： 1.83 m0.915 m0.018 m层高： 3.3 m序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收 结果一安 全 施 工 方 案模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效经审批合格修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准/高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，
11、支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距有计算书合格根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施已制定针对措施合格二立 柱 稳 定支架模板的立柱材料符合方案要求符合要求合格立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求基础坚固满足要求合格立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件符合要求合格立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15符合要求合格上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿必套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15符合要求合格立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接符合要求合格三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不
12、少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道有扫地杆合格在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接符合要求合格剪刀撑与楼地面一般成45角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固符合要求合格支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大汪或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m符合要求合格模板工程验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重
13、、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时産的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等符合要求合格模板上的物料必须均匀摆放/五作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施符合要求合格高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支撑上下有工作梯上下合格高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护符合要求合格作业面临边防护及孔洞封严措施应到位作业临边有防护合格垂直交叉作业上下应有隔离防护措施符合要求合格六方案中其他要求验收结论： 经验收符合方案设计要求及现行行业标准规范,给予评定合格。2008年11月6日验收 人签
14、名总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师： 2008年 月 日模板工程验收表 AQ2.10.2.2工程名称广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼施工单位广东省第一建筑工程有限公司项目负责人吴健勇分包单位/分包负责人/施工执行标准及编号广东一建企业施工工艺标准GDYJ-GZ-01-09-2003验收部位： 17轴交AH轴六层梁板、楼梯1、2、3安装日期：2008年11月10日立柱材料和规格：门式架钢管 模板材料和规格： 1.83 m0.915 m0.018 m层高： 3.3 m序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收 结果一安 全 施 工 方 案模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续
15、完备有效经审批合格修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准/高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距有计算书合格根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施已制定针对措施合格二立 柱 稳 定支架模板的立柱材料符合方案要求符合要求合格立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求基础坚固满足要求合格立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件符合要求合格立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏
16、差为15符合要求合格上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿必套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15符合要求合格立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接符合要求合格三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道有扫地杆合格在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接符合要求合格剪刀撑与楼地面一般成45角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固符合要求合格支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大汪
17、或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m符合要求合格模板工程验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时産的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等符合要求合格模板上的物料必须均匀摆放/五作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施符合要求合格高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支撑上下有工作梯上下合格高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
18、符合要求合格作业面临边防护及孔洞封严措施应到位作业临边有防护合格垂直交叉作业上下应有隔离防护措施符合要求合格六方案中其他要求验收结论： 经验收符合方案设计要求及现行行业标准规范,给予评定合格。2008年11月12日验收 人签名总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师： 2008年 月 日模板工程验收表 AQ2.10.2.2工程名称广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼施工单位广东省第一建筑工程有限公司项目负责人吴健勇分包单位/分包负责人/施工执行标准及编号广东一建企业施工工艺标准GDYJ-GZ-01-09-2003验收部位： 17轴交AH轴屋面层梁板、楼梯1、3安装日期：2008年11月17日
19、立柱材料和规格：门式架钢管 模板材料和规格： 1.83 m0.915 m0.018 m层高： 3.3 m序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收 结果一安 全 施 工 方 案模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效经审批合格修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准/高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距有计算书合格根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施已制定针对措施合格二立 柱 稳 定支架模板的立柱材料符
20、合方案要求符合要求合格立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求基础坚固满足要求合格立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件符合要求合格立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15符合要求合格上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿必套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15符合要求合格立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接符合要求合格三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道有扫地杆合格在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一
21、道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接符合要求合格剪刀撑与楼地面一般成45角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固符合要求合格支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大汪或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m符合要求合格模板工程验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时産的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等符合要求合格模板上的物料必须均匀摆放/五作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施符合要求合格高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支撑上下有工作梯上下合格高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护符合要求合格作业面临边防护及孔洞封严措施应到位作业临边有防护合格垂直交叉作业上下应有隔离防护措施符合要求合格六方案中其他要求验收结论： 经验收符合方案设计要求及现行行业标准规范,给予评定合格。2008年11月19日验收 人签名总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师： 2008年 月 日
