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1、湖北省土地整理工程施工资料统一用表 施表A：施工现场管理资料 施表A1施工现场管理资料评价表施表A2质量责任制施表A3主要专业工程操作上岗证书施表A4分包单位资质与对分包单位的管理制度施表A5规划、设计资料施表A6施工组织设计、方案及审批施表A7工程质量检验制度施表A8施工现场总平面布置图施表B：工程质量验收资料施表B1工程施工质量验收资料汇总表施表B2 土地整理工程质量验收划分施表B3 单元工程质量评定记录表施表B4分部工程质量验收记录表施表B5单位(子单位)工程质量验收记录表施表B6单项工程质量验收记录施表B7项目(子项目)工程施工质量验收记录表施表C：质量控制资料核查施表C1项目(子项目
2、)工程质量控制资料核查记录表施表C2 图纸会审记录施表C3现场洽商记录施表C4测量、放线记录施表C5高程测量记录施表C6水平点测量记录施表C7材料、构配件进场检验记录施表C8施工试验记录(通用)施表C9管道通水试验记录施表C10管道强度严密性试验记录施表C11防水工程试水检查记录施表C12基坑(基槽、沟槽)隐蔽工程检查记录施表C13钢筋隐蔽工程检查记录施表C14回填隐蔽工程检查记录施表C15混凝土施工记录施表C16混凝土强度验收汇总记录施表C17质量问题调查及处理资料施表C18新材料、新工艺、新技术的审查记录施表C19竣工图报审表施表D：观感质量检查资料施表D1项目(子项目)观感质量检查记录(
3、附外观质量评定参考项目及标准)施表D2图片资料施表A1 企业施工现场管理资料用表项目名称子项目施工单位项目经理监理单位总监理工程师设计单位项目负责人实施单位项目负责人序号资 料 名 称核查意见备注1施工现场管理制度2质量责任制3主要专业工程操作上岗证书4分包单位资质与对分包单位的管理制度5规划、设计资料6施工组织设计、方案及审批7工程质量检验制度8施工现场总平面布置图综合评价结果落实到位基本落实到位不到位施表B.1 工程施工质量验收资料汇总表工程名称施工单位项目经理序号资料名称份数施工单位检查结果监理单位核查意见实施单位核查意见1工程施工质量验收资料汇总表2土地整治工程质量验收划分3单元工程质
4、量评定记录4分部工程质量验收记录5单位(子单位)工程质量验收记录6单项工程质量验收记录7项目(子项目)工程施工质量验收记录施工单位检查结果：项目经理：日期：监理单位验收结论：总监理工程师：日 期：实施单位评定结论：实施单位项目负责人：日 期：施表B.2 土地整治工程质量验收项目划分单项单位(子单位)分部单元工程质量评定记录土地平整农用地整理按施工作业区(片) 或设计编号不同分别划分表土剥离、土方平整、耕作层土方回填、客土覆盖、翻耕复犁、田埂(坎)修筑；梯田、梯地土方平整；梯田、梯地田埂(坎)修筑；拆迁、废弃地平整未利用地开发废弃地平整灌溉与排水工程堰塘整治清淤堰塘清淤、扩容；混凝土护坡；块石护
5、坡护坡放水设施土石坝(子单位：塘库堤坝、拦水坝)坝基处理土方开挖、土方回填、塘库堤坝填筑、砌体、钢筋、混凝土；溢洪道；启闭机及放水涵管；消力池(砌体、混凝土)坝体放水设施泵站(子单位：固定式；移动式)基础土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土、抽水平台主体装修抹灰、饰面、门窗、地面屋面找平层、细部构造、保温层、防水室内电气导线敷设、灯具及形状插座安装进、出水池土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土进、出水管土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土；钢筋混凝土管、铸铁管、钢管机组安装卧式机组；立式机组安装输配电工程输电线路、变配电设备安装轨道(缆车式)土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土；移动式
6、泵房机井(子单位：管井、大口井)井筒井筒钻挖；井管安装；大口井竖井开挖；大口井井台、井房；卧式机组；立式机组安装；输电线路、变配电设备安装配套设施蓄水池基础土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土池体渠道(子单位：农渠道；斗渠；支渠)每一条为一个分部工程渠道清淤；沟槽土方开挖；土方回填；混凝土(现浇、预制件)衬砌沟渠；石砌渠道喷(微)灌(子单位：移动式；半固定式；固定式)首部枢纽喷灌管道安装；喷灌设备安装；微(滴、微喷、渗)灌首部枢纽；微(滴、微喷、渗)灌管道工程； 管网冲洗管道安装水闸闸室部分土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土上、下游连接段设备安装门槽及闸门、启闭机安装施表B.2（续）单项
7、单位(子单位)分部单元工程质量评定记录灌溉与排水工程渡槽(梁式、拱式为子单位工程)基础土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土槽墩槽身涵管每条渠道沿线相同型号的涵管为一个分部工程土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土；涵管安装倒虹吸管进出口池土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土；倒虹吸管安装管身跌水、陡坡进、出口段土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土陡坡段消力池沉螺池进、出口段土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土沉螺池田间道路与桥梁道路及下田路(子单位：泥结石、级配碎(砾)石、混凝土道路)每一条道路或每一处台阶为一个分部工程路基开挖、路基土方填筑、基层填筑、路肩及边沟、泥结石面层、级配碎(
8、砾)石面层、水泥混凝土面层、下田路；台阶桥梁(子单位：机耕桥、人行桥)桩基预制桩桩、钢管桩、混凝土灌注桩支撑结构土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土、桥面铺装桥面结构农田防护工程防护林每一处或每一渠道、道路的沿线为一个分部苗木种植草皮护坡草皮护坡截流沟、排水沟及沉沙池每一条为一个分部渠道清淤；混凝土(现浇、预制件)衬砌沟渠；石砌渠道水窖相对集中的若干个为一个分部工程蓄水池(水窖)开挖、砌筑鱼鳞坑鱼鳞坑开挖、填筑谷坊每一条沟谷为一个分部土谷坊填筑；石谷坊填筑；植物谷坊谷坊填筑村庄整治工程每个村庄为一个单位工程排污沟砖(石)砌混凝土盖板渠堰塘整理堰塘清淤、扩容；堤坝填筑；混凝土护坡；块石护坡；启
9、闭机及放水涵管晒谷场土方开挖、土方回填、水泥混凝土面层仓库土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土、抹灰、饰面、门窗、地面、找平层、细部构造、保温层、防水、导线敷设、灯具及形状插座安装施表B.3 单元工程质量评定记录表工程名称： 编号：分部工程验收部位施工单位项目经理施工执行标准湖北省土地整治通用工程施工质量检验标准、湖北省土地整治专项工程施工质量检验标准检验项目质量要求施工单位检查记录监理单位验收记录基本规定检验要求施工单位检查结果：质量检查员：日期：监理单位评定结论：专业监理工程师：日期：实施单位评定结论：驻现场代表：日期：施表B.4 分部工程质量验收记录编号：工程名称单位(子单位)工程单元
10、工程数量施工单位项目经理序号单元工程名称数量施工单位检查评定结果监理单位验收意见123单元工程质量评定记录资料验收单位施工单位项目经理：日 期：监理单位总监理工程师：日期：设计单位项目设计代表：日 期：实施单位驻现场代表：日期：施表B.5 单位(子单位)工程质量验收记录 编号：工程名称单项工程分部工程数量施工单位项目经理序号分部工程名称数量施工单位检查评定结果监理单位验收意见123分部工程质量控制资料验收单位施工单位项目经理：项目技术负责人：日期：监理单位总监理工程师：日期：设计单位项目设计代表：日期：实施单位项目负责人：日期：施表B.6 单项工程质量验收记录 编号：工程名称子项目工程名称单位
11、工程数量施工单位项目经理序号单位工程名称数量施工单位检查评定结果监理单位验收意见123单位质量控制资料验收单位施工单位项目经理：日期：监理单位总监理工程师：日期：设计单位项目负责人：日期：实施单位项目负责人：日期：施表B.7 项目(子项目)工程质量验收记录 编号：工程名称施工单位项目经理序号检查项目施工单位检查记录监理单位验收结论1施工现场管理资料2单项工程共单项；经查单项符合标准及设计要求。3质量控制资料核查共项，经查项；符合标准要求项。4观感质量验收共抽查项，符合要求项；不符合要求项。综合验收结论参加验收单位施工单位监理单位设计单位实施单位(公章)项目经理：技术负责人：日期：(公章)总监理
12、工程师：技术负责人：日期：(公章)单位技术负责人：日期：(公章)单位负责人：日期：施表C.1 项目(子项目)工程质量控制资料核查记录表工程名称施工单位项目经理序号资料名称份数施工单位检查结果监理单位核查意见实施单位核查意见1质量控制资料核查记录表2图纸会审记录3现场洽商记录4测量、放线记录5高程测量记录表6水平点测量记录表7材料、构配件进场检验记录8施工试验记录(通用)9基坑(基槽、沟槽) 隐蔽工程检查记录10钢筋隐蔽工程检查记录11回填隐蔽工程检查记录12混凝土施工记录13混凝土强度验收记录14质量问题调查及处理资料15新材料、新工艺、新技术、新方法审核记录表16竣工图报审施工单位检查结果：
13、项目经理：日期：监理单位验收结论：总监理工程师：日 期：实施单位评定结论：实施单位项目负责人：日 期：施表C.2 图纸会审记录 编号：工程名称共页第页会审地点整理人日期年月日参加单位及人员实施单位设计单位权属单位监理单位施工单位序号提出图纸问题图纸修订意见设计单位(章)项目设计负责人：日期：施工单位(章)项目技术负责人：日期：监理单位(章)总监理工程师：日期：实施单位(章)项目负责人：日期：施表C.3 现场洽商记录 编号：工程名称日期 年月日洽商内容：施工单位监理单位设计单位实施单位施表C.4 测量、放线记录 编号：工程名称施工单位测量时间测量人序号测量、放线部位角度坐标设计值实测值设计值实测
14、值水平角竖直角水平角竖直角XYXY施工单位检查结论：项目技术负责人：日期：年月日监理单位意见：监理工程师：日期：施表C.5 高程测量记录表编号：工程名称分部工程单元工程测量时间测 点水准点读数(m)视线高程(m)实测高程(m)备注后 视中 视前 视说明：测量人记录人计算人施工单位检查情况： 项目经理： 日期：项目监理部复核意见：监理工程师：日期：实施单位复核意见：驻现场代表：日期：施表C.6 水平点测量记录表 编号：工程名称分部工程单元工程测量时间测量编号设计高程实测高程偏差备注说明：测量记录计算施工单位检查情况： 项目经理：日期：项目监理部复核意见：监理工程师：日期：实施单位复核意见： 驻现
15、场代表： 日期：施表C.7 材料、构配件进场检验记录 编号：工程名称分部工程检测类别检测时间名称规格型号进场数量拟使用部位检验项目检验结果说明：送样人见证人检测人施工单位检测情况： 项目经理：日期：项目监理部复核意见：监理工程师：日期：实施单位复核意见： 驻现场代表： 日期：施表C.8 施工试验记录（通用） 编号：工程名称试验日期 年月日试验部位规格、材质试验要求：试验情况记录：试验结论：施工单位监理单位实施单位试验意见：质检员：日期：试验意见：项目技术负责人：日期：试验结论：监理工程师：日期：试验结论：驻现场代表：日期：施表C.9 管道通水试验记录 编号：工程名称试验项目试验部位通水压力流量
16、试验日期年月日试验系统简述：供水方式正式水源临时水源通水情况：施工单位监理单位实施单位试验意见：质检员：日期：试验意见：项目技术负责人：日期：试验结论：监理工程师：日期：试验结论：驻现场代表：日期：施表C.10 管道强度严密性试验记录 编号：工程名称试验日期年 月 日试验部位规格、材质试验要求：试验情况记录：试验结论：施工单位监理单位实施单位试验意见：质检员：日期：试验意见：项目技术负责人：日期：试验结论：监理工程师：日期：试验结论：驻现场代表：日期：施表C.11 防水工程试水检查记录编号：工程名称试水部位试水日期年月日验收日期年月日试水方法及试水部位简图：检查结果：施工单位监理单位实施单位试
17、验意见：质检员：日期：试验意见：项目技术负责人：日期：试验结论：监理工程师：日期：试验结论：驻现场代表：日期：施表C.12 基坑（基槽、沟槽）隐蔽工程检查记录工程名称： 编号：隐蔽部位隐检日期施工单位项目经理检验项目质量要求施工单位检查记录监理单位检查记录基本规定1、地基排水、支护工程应符合湖北省土地整治通用工程施工质量检验标准4的相关规定。2、应避免超挖，如发生超挖，不得用土回填，挖至标高的土质基坑不得长期暴露、扰动或浸泡。3、基坑尺寸应满足设计要求。一般基底应比基础的平面尺寸增宽0.51.0m。当不设模板时，可按基础底的尺寸开挖基坑。4、基坑坑壁坡度应按地质条件、基坑深度、施工方法等情况确
18、定。5、当为无水基坑、且土层构造均匀时，基坑坑壁坡度可按湖北省土地整治通用工程施工质量检验标准表2的规定执行。6、如土的湿度有可能使坑壁不稳定而引起坍塌时，基坑坑壁坡度应缓于该湿度下的天然坡度。7、当基坑有地下水时，地下水位以上部分可以放坡开挖；地下水位以下部分，若土质易坍塌或水位在基坑底以上较深时，应加固开挖。8、基坑土方开挖的检验要求应符合表1的规定。9、开挖时土方堆置地点应离基坑(槽)边1m以外，堆置高度不宜超过1.5m，以免影响土方开挖或塌方。10、开挖过程中及雨后复工，应随时检查土壁稳定和支撑牢固情况，发现问题，及时处理。11、沟槽的纵坡不得超过设计要求，槽底中线每侧宽度不得小于设计
19、要求。12、沟槽边坡必须平整、坚实，严禁贴坡。13、沟槽内不得有杂草、树根、腐植松散土。14、沟槽土方开挖的检验要求应符合表3的规定。检验要求沟槽底部中线每侧宽度不小于设计规定边坡不陡于设计规定基底土性符合设计要求轴线位移50mm土沟渠底部高程30mm0mm施工单位检查结果：项目经理：日期：监理单位检查结论：监理工程师：日期：实施单位检查结论：驻现场代表：日期：施表C.13 钢筋隐蔽工程检查记录工程名称： 编号：隐蔽部位隐检日期施工单位项目经理检验项目质量要求施工单位检查记录监理单位检查记录基本规定1、钢筋加工应符合湖北省土地整治通用工程施工质量检验标准5.2.2的规定。2、钢筋连接应符合湖北
20、省土地整治通用工程施工质量检验标准5.2.3的规定。3、钢筋安装应符合湖北省土地整治通用工程施工质量检验标准5.2.4的规定。检验要求受力钢筋顺长度方向全长的净尺寸10mm弯起钢筋的弯折位置20mm箍筋内净尺寸5mm受受力钢筋两排以上排距5mm间距梁、板、拱肋10mm基础、锚碇、墩台、柱10mm保护层厚度基础、锚碇、墩台10mm柱、梁、拱肋5mm板3mm箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距20mm钢筋骨架尺寸长10mm宽、高或直径5mm钢筋网尺寸长、宽10mm网眼尺寸20mm弯起钢筋位置20mm施工单位检查结果：项目经理：日期：监理单位检查结论：专业监理工程师：日期：实施单位检查结论：驻现场代表：日
21、期：施表C.14 回填隐蔽工程检查记录工程名称：隐蔽部位隐检日期施工单位项目经理隐蔽部位简图： 施工单位： 技术员： 日期：隐蔽部位质量检查情况简述： 施工单位：项目经理：日期：施工单位自检结果：施工单位：专业质检员：日期：监理(实施)单位检查结论： 监理工程师：(驻现场代表)：日期：施表C.15 混凝土施工记录 编号：工程名称施工单位浇筑部位混凝土数量(m3)水泥品种及标号当班完成量(m3)混凝土强度等级捣固方法拌合方法施工日期养护情况气温 拆模日期混凝土配合比(混凝土配合比设计报告单编号)材料水泥砂石水外加剂名称及数量每盘数量每m3数量试块数量、编号及试验结果试块留置组数试压结果试压报告编
22、号及龄期同条件养护标准养护备注：项目技术负责人： 年月日试验员：年月日工长：年月日施表C.16 混凝土强度验收记录工程名称： 编号： 分部工程使用部位强度等级施工单位项目经理项目技术负责人强度等级试件强度代表值(MPa)强度评定结果监理（实施）单位验收结果检查结论：项目技术负责人：日期：验收结论：监理工程师：(实施单位驻现场代表)：日期：施表C.17 质量问题调查及处理资料工程名称： 编号： 调查地点调查时间施工单位项目经理质量问题部位参加质量问题调查单位及人员质量问题调查笔录：质量问题证据资料(附现场证物照片)：质量问题原因分析：调查处理意见：项目技术负责人：日 期：总监理工程师：日 期：设
23、计单位代表：日 期：实施单位项目负责人：日 期：施表C.18 新材料、新工艺、新技术、新方法审核记录表 编号：工程名称日 期新材料/新工艺/新设备/新方法名称施工或产品质量执行标准及编号申请专利证号附件： 1. 出厂合格证 页2. 厂家质量检验报告 页3. 厂家质量保证书 页4. 使用说明书 页5. 进场检查记录 页6. 进场复试报告 页施工单位： 项目经理：日期： 监理单位审查意见：同意使用于本工程 重新检验合格后使用于本工程 不同意使用于本工程项目监理部：总监理工程师： 日期：设计单位审查意见：同意使用于本工程 重新检验合格后使用于本工程 不同意使用于本工程设计代表： 日期：实施单位审查意见：同意使用于本工程 重新检验合格后使用于本工程 不同意使用于本工程项目负责人： 日 期：施表C.19 竣工图报审表 编号：工程名称开竣工时间年月日至年月日绘制人施工单位自检意见：施工单位：项目经理：监理单位审查意见：项目监理部：总监理工程师： 日期：设计单位审查意见：设计代表： 日期：实施单位审查意见：项目负责人： 日期：表D.1 项目(子项目)工程观感质量检查记录工程名称：施工单位项目经理单项单位检查质量状况质量评价12345好较好差土地平整农用地整理未利用地开发废弃地平整灌溉与排水堰塘整治土石坝泵站机井蓄水池渠道喷(微)灌溉水闸
