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1、第四章 外科休克病人的护理,护理教研室 蔡凤玫,重点难点,工作情景与任务,工作情景：出租车司机王先生，因避让行人撞上公路中央隔离墩致腹部受伤20分钟，诉腹痛，120救护车接入院。入院时查体：T37，P110次/分，R24次/分，BP70/55mmHg，神志清楚，面色苍白、四肢冰冷。病人神情焦虑，烦躁，自述口渴。医嘱:平衡盐溶液500ml静脉滴入，立即。工作任务：1.正确对休克病人进行护理评估。2.及时作出正确的护理诊断/问题。3.配合治疗，对休克病人进行扩容护理。,1.概念及病理生理,2.护理评估,3.常见护理诊断/问题,4.护理措施,概念及病理生理,休克的概念,休克：机体受到强烈的致病因素侵
2、袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%90%。其依赖三个因素维持：充足的血容量；有效的心搏出量；适宜的周围血管张力。,外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见,大量失血失液、严重创伤导致的休克属于低血容量性休克,低血容量性休克,按病因分为以下五类：,概念及病理生理,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,感染性休克,又称：淤血缺氧期机制：毛细血管前括约肌舒张，后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态特点：只进不出结果：心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期,又称：D
3、IC期机制：血液浓缩，且处于高凝状态，容易形成微血栓，甚至引起DIC 特点：不出不进结果：组织坏死、器官功能受损，多系统器官功能障碍,概念及病理生理,了解：有无外伤大出血病史有无大量失液病史（肠梗阻、大面积烧伤等）有无严重感染病史（急性腹膜炎、急性梗阻性 化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等）,1.健康史,【护理评估】,【护理评估】,身体状况：评估要点及程度,2,了解：引起不良情绪反应的原因不良情绪反应：焦虑、恐惧等引发因素：病情危重、变化快、并发症多 病人及家属对治疗和预后的认知程度,3.心理-社会状况,【护理评估】,肺毛细血管楔压,中心静脉压,血、尿和粪常规,动脉血气分析,反映失血、失液、感染情况
4、：血常规失血、失液、感染尿常规：尿比重血容量粪常规：黑便或粪便隐血试验 消化道出血,辅助检查,反映呼吸功能和酸碱平衡动态：细胞缺氧：pH和PaCO2 换气不足：PaCO2 过度换气：PaCO2 代酸代偿：PaCO2,可反映相对血容量和右心功能：正常值：510cmH2O应用：常和动脉压结合起来判断，以及作为调整输液速度及补液量的指标,可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态：正常值：615mmHg应用：低于正常值血容量不足 高于正常值左心房压力,【护理评估】,尽快恢复有效循环血量,积极处理原发疾病,纠正微循环障碍,保护重要器官功能，预防MODS,5.处理原则,【护理评估】,恐惧 与病情危重、担心预
5、后等因素有关,体液不足 与大量失血、失液有关,气体交换障碍 与微循环障碍、呼吸等因素有关,潜在并发症：感染、受伤、压疮、MODS等,1,2,3,4,【护理诊断/问题】,急救护理,【护理措施】,体位：平卧位或抗休克体位。抗休克体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以暂时增加回心血量,一般护理,呼吸道管理：昏迷病人：头偏一侧或置入通气管，清除呼吸道分泌物。常规给氧。严重呼吸困难者：协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸,维持正常体温：注意保暖。及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好病人的皮肤护理。禁用体表局部加温方法,预防损伤：烦躁不安或神志不清病人：床边加护栏、固定输液肢体
6、，必要时约束四肢,【护理措施】,辅助动态监测,尿量,皮肤色泽和温度,生命体征,意识和精神,病情观察,【护理措施】,病情观察,意识和精神,意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映神志清醒：循环血量已基本满足神志不清（表情淡漠/烦躁不安/谵妄/嗜睡或昏迷）：缺血缺氧已致脑功能障碍,【护理措施】,病情观察,生命体征,脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg：休克存在血压回升、脉压增大：休克好转呼吸大于30次/分或小于8次/分：病情危重感染性休克病人常有高热。若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,【护理措施】,病情观察,皮肤色泽和
7、温度,是体表灌流情况的标志大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复,【护理措施】,病情观察,可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标若尿量少于25ml/h，表明血容量不足尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭尿量大于30ml/h时，表明休克在改善,尿量,【护理措施】,病情观察,辅助动态监测,定时监测，了解休克状态和治疗效果：血尿粪常规血电解质肝肾功能血气分析中心静脉压肺毛细血管楔压,【护理措施】,扩容的护理,应用血管活性药物的护理,配合处理原发病,纠正代谢紊乱的护理,维护重要器官功能
8、的护理,防止感染,治疗配合,【护理措施】,治疗配合,扩容的护理,扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施。建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外）。合理补液：根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度（见下表）,【护理措施】,治疗配合,扩容的护理,中心静脉压及血压与补液的关系,【护理措施】,治疗配合,应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降
9、避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛,【护理措施】,治疗配合,配合处理原发病,针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病：对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶,【护理措施】,治疗配合,纠正代谢紊乱的护理,休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素改善细胞代谢，常用三磷酸腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2）、辅酶A、细胞色素C等药物,【护理措
10、施】,治疗配合,维护重要器官功能的护理,保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭,【护理措施】,治疗配合,防止感染,在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染遵医嘱合理、正确使用有效抗生素,【护理措施】,关心、安慰病人和家属，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪适当向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，
11、帮助正确认识疾病及其变化过程，使他们能够很好地配合治疗与护理,心理护理,【护理措施】,加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害。意外损伤后见有活动性出血者应争取就地包扎止血。搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大和移动过快，防止机体继续损伤。发生感染或高热时应及时就医,健康指导,【护理措施】,总结,有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础。按照休克的发病过程，将休克分为休克代偿期、休克抑制期，又称休克早期或休克期；主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变；晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。扩容是治
12、疗休克最基本也是最有效的措施。护理主要是做好扩容护理。,1.关于休克病人的护理，不正确的是:A.常规给氧B.建立通畅的静脉通道C.观察生命体征D.记录出入量E.常规给予血管收缩剂,2、引起休克的原因很多，但有一共同点，为:A.血压下降B.脉压缩小C.微循环灌流不足D.中心静脉压下降E.四肢湿冷,习题,E,C,3、休克时血压及中心静脉压均低，最有效的措施是:A.大量补液B.应用血管收缩药C.纠正酸中毒D.给予强心剂E.应用血管扩张药,4、微血栓形成在:A.微循环痉挛期B.微循环扩展期C.微循环衰竭期D.休克早期E.休克期,A,C,5、休克治疗的关键是:A.扩容疗法B.维护重要内脏器官功能C.强心
13、和调节血管张力D.积极治疗原发病E.纠正酸碱平衡失调,6、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是:A.纠正酸中毒B.心功能正常C.补足血容量D.先用血管收缩药E.与皮质激素同用,A,C,7、观察休克患者的组织灌流情况，下列哪项最为可靠:A.脉率B.血压C.呼吸D.神志E.尿量,8、关于休克护理，下列哪项不妥:A.平卧位B.常规吸氧C.给热水袋，保暖D.观察每小时尿量E.每15min测血压、脉搏1次,E,C,9、某病人，男，40岁，肝硬化后食管胃底静脉曲张破裂大出血，出血量约1000ml，面色苍白、皮肤湿冷、脉率110次/min，血压90/60mmHg。此病人应采用何种体位:A.床头抬高1530B.床头抬高45以上C.床头抬高45以下D.平卧E.头和躯干抬高1520，下肢抬高2030的仰卧中凹位,E,10、某休克病人进行扩容疗法快速输液时，监测得中心静脉压1.47kPa，BP80/60mmHg，应采取的措施是:A.大量输液加快速度B.控制速度，减慢输液C.减慢输液，加用强心剂D.暂停输液E.用升压药,C,
