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1、急性呼吸衰竭病人的护理查房,急性呼吸衰竭病人的护理查房,学习目标,一、呼吸衰竭的相关知识 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分类 3、呼吸衰竭的临床表现 4、呼吸衰竭的治疗要点二、病例 1、现病史、既往史 2、目前的状况及治疗,三、主要的护理内容 1、护理诊断 2、护理措施 3、护理目标,学习目标一、呼吸衰竭的相关知识三、主要的护理内容,一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）,1、呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（respirato
2、ry failure）。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。,一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）1、呼吸衰竭的概念,2、呼吸衰竭的分类,（1）按动脉血气分析分类 型 型（2）按发病急缓分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭（3）按发病机制分类 泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌 肉和胸廓）功能障碍 肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起,？,2、呼吸衰竭的分类（1）按动脉血气分析分类？,3、呼吸衰竭的临床表现,（1）呼
3、吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）发绀:缺氧的典型表现（SPO290%或PaO250mmHg）。（3）神经-精神症状（4）循环系统表现 心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。（5）消化和泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；应激性溃疡致上消化道出血。,3、呼吸衰竭的临床表现（1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突,4、呼吸衰竭的治疗要点,原则：保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡。（1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧疗：型；型（3）增加通气量
4、、减少CO2潴留 呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5）纠正酸碱失衡（6）病因治疗（7）支持治疗,4、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅,二、病例,1、现病史、既往史（2014-06-20）谢某，男，84岁 主诉：咳嗽、咳白色痰、气促3月余。于2014年6月20日17：25由家属陪同120送入 入院情况：T：37.5,P：86次/分,R：32次/分 Bp：135/75mmHg，SpO2:85。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，予抗感染治疗。体位端坐位，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺
5、可闻及少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左侧肢体乏力，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左侧巴氏征可疑。,二、病例1、现病史、既往史（2014-06-20）,既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。血气分析：PH：7.25 PaO2：50mmHg,PaCO2：80mmHg 目前患者病情严重，下病危，开通绿色通道。,既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳,诊断,1、II型呼吸衰竭 双肺炎2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3、高血压病,诊断1、II型呼吸衰竭,病情变化,6-20 17：30 患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创
6、机械通气6-20 17：50 患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧6-20 18：00（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅 助呼吸。患者持续镇静治疗，持续呼吸机 辅助通气，SIMV模式，FiO250%。遵医嘱留置胃管，持续经鼻胃管肠内营养支 持。,病情变化6-20 17：30 患者嗜睡状，间中乱语，稍气促,辅助检查,2014年6月20日 凝血指标:活化部分凝血活酶时间 56.6s；血浆凝血酶原时间测定 16.8s；凝血酶原活动度 61%；国际标准化比值1.41；2014年6月20日全血常规:中性粒细胞比值 0.58；血小板计数 74*109/L；血红蛋白浓度 85g/L；白细胞计数 6.26*1
7、09/L；红细胞计数 2.55*1012/L；2014年6月20日生化急诊八项:葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳结合力 30mmol/L；钙 2.02mmol/L；钠134mmol/L；钾 3.29mmol/L；生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理及监测血电解质。,辅助检查2014年6月20日 凝血指标:,目前状况,（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗,SIMV模式FiO250%,分钟通气量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液较多。T：36.5，P：96次/分，R：16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。双侧瞳孔等圆等大直径约2.5mm，对光反射迟钝。
8、双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。,目前状况（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗,SI,目前状况,（2）管道：尿管；鼻胃管。（3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。6-20 18：40患者病情、生命体征尚平稳，通知呼吸科，医护人员立即护送住呼吸科。,目前状况,三、主要的护理内容,1、护理诊断（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3）营养失调 低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行
9、进食，机体的消耗增加有关。（4）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。,三、主要的护理内容1、护理诊断,2、护理措施,（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。观察痰液的性质与量，并准确记录。遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。,2、护理措施（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加,（2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二
10、氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。,（2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有,一、呼吸衰竭的相关知识3、呼吸衰竭的临床表现长时间留置时，需要46小时放气510分钟。观察痰液的性质与量，并准确记录。严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；预防感冒、戒烟，戒酒。若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。1、呼吸衰竭的概念型血红蛋白浓度 85g/L；呼吸困难严重时，宜少食多餐。一、呼吸衰竭的相关知识二氧化碳结合力 30mmol/L；生化提示：低钾、低钠血症，予补
11、钾、补钠处理及监测血电解质。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，予抗感染治疗。5mm，对光反射迟钝。出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。3、呼吸衰竭的临床表现长时间留置时，需要46小时放气510分钟。,（3）营养失调 低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。,一、呼吸衰竭的相关知识（3）营养失调 低于机体
12、需要量,（4）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。做好六勤：勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。给予气垫圈、气垫床。保持床单位的整洁、干净；保持皮肤清洁、干燥。患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予爽身粉外擦；阴囊潮红瘀紫、水肿予棉垫等垫高。四肢浮肿予垫高，脚跟用保护垫保护。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。准确、及时记录出入量。,（4）皮肤完整性受损,知识拓展：健康教育,1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2.配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用
13、，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4.尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.预防感冒、戒烟，戒酒。6.出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。,知识拓展：健康教育,知识拓展：机械吸痰,1、吸痰频率根据分泌物的量决定。2、每次吸痰前后给予纯氧吸入180s，每次吸痰时间少于15s，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 35 分钟，患者耐受后再进行。
14、3、插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。4、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。5、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。,知识拓展：机械吸痰1、吸痰频率根据分泌物的量,6、吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。7、吸痰时严格无菌操作，手法正确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。8、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。,6、吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。,气管插管的护理,1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折，每班测量和记录气管插管外露的长度或门齿
15、距离。2、注意气囊的充气与放气。气管导管套囊内充气要适度，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般35ml，其压力一般不高于25cmH2O。长时间留置时，需要46小时放气510分钟。3、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。5、加强口腔护理。,气管插管的护理1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管,（1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。7、吸痰时严格无菌操作，手法正确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。每天予床
16、上擦浴并更换干洁衣物。辅助通气，SIMV模式，FiO250%。知识拓展：健康教育辅助通气，SIMV模式，FiO250%。既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。2014年6月20日 凝血指标:与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理及监测血电解质。呼吸困难严重时，宜少食多餐。与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。（3）营养失调 低于机体需要量血
17、气分析：PH：7.4、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予爽身粉外擦；观察痰液的性质与量，并准确记录。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。,出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。入院情况：T：37.颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。Bp：135/75mmHg，SpO2:85。（2）发绀:缺氧的典型表现（SPO290%或PaO250mmHg）。肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起2、每次吸痰前后给予纯氧吸入180s，每次吸痰时间少于15s，如痰
18、液较多，需要再次吸引，应间隔 35 分钟，患者耐受后再进行。1、呼吸衰竭的概念尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。阴囊潮红瘀紫、水肿予棉垫等垫高。阴囊潮红瘀紫、水肿予棉垫等垫高。（3）增加通气量、减少CO2潴留与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。呼吸困难严重时，宜少食多餐。应激性溃疡致上消化道出血。5、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。一、呼吸衰竭的相关知识与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折，每班测量和记录气管插管外露的长度或门齿距离。4、鼻饲过程中注意抬高床头30。,气管
19、导管套囊内充气要适度，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般35ml，其压力一般不高于25cmH2O。患者骶尾部予透明贴外贴。知识拓展：机械吸痰6-20 17：50 患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧阴囊潮红瘀紫、水肿予棉垫等垫高。7、吸痰时严格无菌操作，手法正确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。与皮肤水肿，长期卧床有关。辅助通气，SIMV模式，FiO250%。与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。2014年6月20日全血常规:应激性溃疡致上消化道出血。（3）营养失调 低于机体需要量入院情况：T：37.血浆凝血酶原时间测定 16
20、.观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。8、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。2、呼吸衰竭的分类一、呼吸衰竭的相关知识（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。辅助通气，SIMV模式，FiO250%。,型2014年6月20日全血常规:长时间留置时，需要46小时放气510分钟。与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。知识拓展：机械吸痰与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。长时间留置时，需要46小时放气510分钟。与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。呼吸困难严重时，宜少食多餐。一、呼吸衰竭的相关知识左侧肢体乏力，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左侧巴氏
21、征可疑。迅速纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡。血小板计数 74*109/L；严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；辅助通气，SIMV模式，FiO250%。出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。一、呼吸衰竭的相关知识一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）,四肢浮肿予垫高，脚跟用保护垫保护。气管导管套囊内充气要适度，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般35ml，其压力一般不高于25cmH2O。临床
22、表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。观察痰液的性质与量，并准确记录。1、现病史、既往史气管导管套囊内充气要适度，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般35ml，其压力一般不高于25cmH2O。主诉：咳嗽、咳白色痰、气促3月余。3、呼吸衰竭的临床表现一、呼吸衰竭的相关知识知识拓展：机械吸痰5、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）25 PaO2：50mmHg,PaCO2：80mmHg谢某，男，84岁血气分析：PH：7.1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折，每班测量和记录气管插管外露的长度或门齿距离。出院后，
23、继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。型尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。,鼻胃管的护理,1、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。2、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。3、鼻饲开始时，速度宜30ml/h，观察患者无出现腹胀、腹泻等不适，可适当加快鼻饲速度至50ml/h。4、鼻饲过程中注意抬高床头30。，防止返流。5、药片应研碎溶解后注入。6、应每日进行口腔护理2次，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。,（1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。出院后,
