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1、第七章牙周病的主要症状和临床病理,PERIODONTAL Cardinal Symptom&Pathology漆 明 教授,第七章牙周病的主要症状和临床病理PERIODONTAL,目 录,1.牙龈的炎症和出血 2.牙周袋的形成 3.牙槽骨吸收 4.牙齿松动和移位 5.牙周病的活动性,目 录 1.牙龈的炎症和出血,牙龈炎-牙周炎的发展过程 菌斑 牙龈炎 牙周炎,细菌毒素,机体免疫应答反应,组织破坏,牙槽骨吸收,牙周袋形成,牙龈炎-牙周炎的发展过程细菌毒素,牙周病的主要症状,1.牙龈的炎症和出血 2.牙周袋的形成 3.牙槽骨吸收 4.牙齿松动和移位,牙周病的主要症状 1.牙龈的炎症和出血,一、临床
2、病理 根据牙周疾病进展的最新知识：初期病损（initial lesion）早期病损（early lesion）确立期病损（established lesion）晚期病损（advanced lesion）,第一节 牙龈的炎症和出血,一、临床病理 第一节 牙龈的炎症和出血,牙龈炎的发展及临床表现 阶段 时间 血管变化 结合和 优势免 胶原 临床表现(天)龈沟上皮 疫细胞 破坏 初期 2-4 血管炎症 PMN游出 PMN 血管周围 龈沟液增加 早期 4-7 I+血管增生 I+网状钉突 淋巴细胞 侵润区 水肿 明显 PMN 破坏70%探诊出血 确立期 21-28 II+血流缓滞 II+加重 浆细胞 继
3、续破坏 颜色形状 质地改变,晚期 以上病损加重,视为牙周病早期,特点:结合上皮根方移位,牙糟嵴有轻度吸收,浅牙周袋形成,附着水平和探诊深度变化,正常龈,初期龈炎病损,早期龈炎病损,确立期龈炎病损,牙周炎,正常龈初期龈炎病损早期龈炎病损确立期龈炎病损牙周炎,二、临床表现（一）牙龈出血 龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。,牙龈的炎症和出血,早期：牙龈表面无明显改变，龈沟探诊30后出血。,二、临床表现,二、临床表现（二）牙龈颜色 呈鲜红或暗红色，也可变浅或苍白。（三）牙龈外形 龈缘变厚，牙乳头圆钝，不再紧贴，点彩消失，表面光亮。炎症和渗出为主.，纤维增殖为主.。（四）牙龈质地 松软脆弱，缺乏弹性。慢性炎
4、症：牙龈坚硬肥厚，探诊仍有出血。,牙龈的炎症和出血,二、临床表现牙龈的炎症和出血,正常牙龈：粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。,炎症牙龈：鲜红或暗红色；牙龈松软肥大；松软脆弱，缺乏弹性。,牙龈纤维性增生：牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变,正常牙龈：粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。炎症牙龈：鲜红或暗红,牙龈增生 Gingival Enlargement,炎性增生,药物性增生,牙龈的炎症和出血,牙龈增生 Gingival Enlargement 炎药物性,二、临床表现（五）龈沟液 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一（六）探诊深度及附着水平 探诊深度(pocket
5、 deep)：牙周探针探测龈沟或牙周袋的深度。附着水平(attachment level)：结合上皮附着于牙面的位置，健康牙龈附着 水平位于釉牙骨质界处。如果附着水平向根方移位，称为附着丧失(attachment loss)。,牙龈的炎症和出血,二、临床表现牙龈的炎症和出血,二、临床表现（六）探诊深度及附着水平 附着水平是否变化是区别牙龈炎和牙周炎的关键标志之一。牙龈炎：龈沟探诊深度可超过3mm，附着水平 没有发生变化，称龈袋或假性牙周袋。牙周炎：探诊深度超过3mm，袋底位于釉牙骨 质界的根方，附着水平向根方移位，称牙周袋。,牙龈的炎症和出血,二、临床表现牙龈的炎症和出血,探诊深度和附着水平（
6、1）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm，附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm（2）探诊深度为9mm，附着丧失为6mm,探诊深度和附着水平,Same pocket deep,different attachment level 探诊深度相同，附着水平不同,牙龈的炎症和出血,Same pocket deep,different at,附着水平相同，牙周袋深度不同,牙龈的炎症和出血,附着水平相同，牙周袋深度不同牙龈的,炎症期，临床探诊深度大于组织学深度,牙龈的炎症和出血,炎症期，临床探诊深度大于组织学深度牙龈的炎症和出血,第二节 牙周袋的形成（Periodontal Pocket）,牙周袋：是病理性加
7、深的龈沟，是牙周炎最重要 的病理改变之一。牙龈炎时，牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动，结合上皮位置未向根方迁移，此为假性牙周袋，或称龈袋。牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。,第二节 牙周袋的形成（Periodontal Pocke,牙龈炎 炎性因子，酶类等细菌产物 1.波及牙周CT 尤其是沟底根方的CT 2.上皮连接疏松 胶原组织破坏，结合上皮根方移位 牙周袋形成 更多菌斑聚集,一、牙周袋形成的机制,牙龈,（一）软组织壁:Soft tissue of pocket 袋内细菌通过袋上皮进入CT，炎细胞浸润，牙周袋结合上皮长度变短，袋内壁上皮增生
8、,钉突网状增生伸入CT内并向根方延伸，上皮溃疡。袋内壁有化脓性炎症。牙周袋的临床表现与组织病理学改变p107表7-1,二、牙周袋病理,（一）软组织壁:Soft tissue of pocket,表7-1 牙周袋的临床表现与组织病理学改变,临床表现 组织病理学,牙龈呈暗红色 慢性炎症期局部血循环阻滞2.牙龈质地松软 结缔组织和血管周围的胶原破坏3.牙龈表面光亮，点彩消失 牙龈表面上皮萎缩,组织水肿4.有时龈色粉红，且致密 袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变5.探诊后出血及有时疼痛 袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡 上皮下方毛细血管增生、充血。探痛是由于袋壁有溃疡6有时袋内溢脓 袋
9、内壁有化脓性炎症,表7-1 牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床,牙周袋，EA结合上皮，A的放大，可见结合上皮沿着吸收的根面可见袋内壁溃疡；根方移位，上皮内可见大量炎症细胞,牙周袋，EA结合上皮，A,袋壁上皮钉突网状增生伸入CT，图A：牙周炎内壁可见致密的炎细胞和上皮增生，图B：可见萎缩的上皮（a）；和上皮增生（p），CT中炎细胞聚集（i）；可见残存的CT纤维（c）。,A,B,袋壁上皮钉突网状增生伸入CT，图A：牙周炎内壁可见致密的炎细,A B,TEM牙周袋内壁上皮，可见细胞间隙间的细菌；B细菌，IS 细胞间隙；L白细胞将要吞噬细菌；,牙周袋断面（SEM）：严重牙周炎牙周袋断面可见细菌穿过上皮
10、和结缔组织；A，牙周袋内壁，B上皮断层。C结缔组织断层；弯箭头为细菌正在穿过上皮；白箭头为细菌正通过破坏的不连续的基底膜进入CT，CF结缔组织纤维；D聚集的细菌（杆，球，丝等菌）；*为球杆菌在CT中；,A,（二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋内的牙根面。1结构改变（1）牙骨质表面脱矿：Sharpey纤维破坏，导致牙 骨质脱矿、软化，易发生根面龋。（2）牙骨质高度矿化：牙根暴露于口腔时，脱矿 的牙根面可发生唾液源的再矿化。2化学改变 袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低，而暴露于口腔中的牙根面则钙、磷、镁、氟等 均可增多。,牙周袋病理,（二）根面壁 牙周袋病理,3细胞毒性改变 细菌及内毒素均可进
11、入牙骨质深达牙骨质牙本质界。牙周袋底可见五个区域：（1）牙结石覆盖牙骨质区。（2）附着菌斑覆盖牙石。（3）非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸。（4）结合上皮附着区（5）结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。,牙周袋病理,3细胞毒性改变 牙周袋病理,（三）袋内容物 牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎 渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞 坏死分解后形成脓液。袋壁软组织经常受根面龈下牙石的机械刺 激，引起袋内出血。袋内容物具有较大的毒性。,（三）袋内容物,三、牙周袋的类型 1.根据牙周袋的形态、袋底位置与相邻组织的关 系，分为：假性牙周袋或龈袋（Gingival Pocket）牙周袋（P
12、eriodontal Pocket）2.根据牙周袋底位于牙槽嵴顶的位置，分为：骨上袋：袋底位于牙槽嵴顶的冠方，骨水平吸收。骨下袋：袋底位于牙槽嵴顶的根方，骨垂直吸收。,三、牙周袋的类型,龈袋骨上袋 骨下袋,龈袋骨上袋 骨下袋,A.Simple pocket B.Compound pocket C.Complex pocket,单面袋 复合袋 复杂袋,3.按牙周袋累及牙面的情况：,A.Simple pocket B.Compo,第三节 牙槽骨吸收 一、牙槽骨吸收的机制,菌斑 LPS等细菌产物 巨噬细胞,宿主细胞,免疫细胞,淋巴细胞,成骨细胞等 TNF IL-1 PGE2 IL-6 激活胶原酶,破
13、坏I型胶原 诱导破骨细胞前体细胞增殖分化 破骨细胞形成,抑制骨形成 牙槽骨吸收,第三节 牙槽骨吸收,二、牙槽骨吸收的病理（一）炎症 慢性炎症向深部牙周组织扩展达到牙槽骨附近时，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核吞噬细胞，发生陷窝状骨吸收，或使骨小梁吸收变细，骨髓腔增大。破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细胞。破骨细胞主要去除骨的矿物部分，单核细胞在降解有机基质方面起作用。,二、牙槽骨吸收的病理,炎症向牙周支持组织扩散的途径 Pathways of inflamation from the gingiva into the supporting periodontal tissues in
14、 periodontitis,牙槽骨吸收的病理,炎症向牙周支持组织扩散的途径 牙槽骨吸收的病理,炎性浸润破坏胶原纤维向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收,牙槽骨吸收的病理,炎性浸润破坏胶原纤维向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收牙槽骨吸,（一）炎症 在距炎症中心较远处，可有骨的修复性再生。在被吸收的骨小梁的另一侧，也可见到有类骨质及新骨的沉积。在牙周炎过程中，骨吸收和修复性再生常在不同时期、不同部位出现。新骨的形成可缓解牙槽骨的丧失速度，也是牙周治疗后骨质修复的生物学基础。,牙槽骨吸收的病理,（一）炎症牙槽骨吸收的病理,牙周炎时骨吸收与生成,Ca-calculus，R-steoclastic reso
15、rption，P-imflamationN-new bone，F-fibrosis，B-lamellated bone,牙槽骨吸收的病理,牙周炎时骨吸收与生成Ca-calculus，R-steocl,（二）创伤 在受压迫侧的牙槽骨发生吸收；在受牵引侧则发生骨质新生。一般认为合创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎症则多引起水平吸收。垂直性骨吸收也可发生于无创伤却有菌斑及慢性牙周炎的牙齿。垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎症所致，只是垂直性骨吸收发生在两个邻牙的牙槽骨间隔较宽处。,牙槽骨吸收的病理,（二）创伤牙槽骨吸收的病理,(A,下颌前磨牙),(B)受拉侧牙周膜紧张,新骨形成,(
16、C)受压侧骨吸收,同时有扶壁骨产生,骨边缘唇样变,对侧向力的反应,(A,下颌前磨牙)(B)受拉侧牙周膜紧张,(C)受压侧骨吸,三、牙槽骨破坏的形式（一）水平型吸收（Horizontal resorption）最常见，牙槽嵴顶呈水平吸收-骨上袋（二）垂直型吸收（Vertical or Angular resorption）角形吸收，牙槽嵴顶呈垂直或斜行吸收 骨下袋,三、牙槽骨破坏的形式,（二）垂直型吸收 骨下袋根据骨质破坏剩余的骨壁数分为：一骨壁袋：牙周袋破坏严重，仅剩下一侧骨壁。二骨壁袋：骨袋仅剩下两个骨壁。三骨壁袋：袋的一个壁是牙根面，其他三面都是 骨质。四骨壁袋：牙根四周均为垂直吸收形成的
17、骨下 袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨 壁与牙根不贴合。混合壁袋：垂直吸收各个骨壁高度不同。,牙槽骨破坏的形式,（二）垂直型吸收牙槽骨破坏的形式,骨壁袋,一骨壁袋,二骨壁袋,三骨壁袋,四骨壁袋,混合壁袋,骨壁袋一骨壁袋二骨壁袋三骨壁袋四骨壁袋混合壁袋,上颌不同程度垂直性骨吸收磨牙间可见水平吸收,垂直吸收,波及根分叉,上颌不同程度垂直性骨吸收垂直吸收,波及根分叉,左上侧切牙壁骨袋、左上切牙混合壁袋,左上侧切牙壁骨袋、左上切牙混合壁袋,一壁袋,一壁袋,骨上袋和骨下袋的区别 骨上袋 骨下袋 袋底位置 牙槽嵴顶的冠方 牙槽嵴顶的根方，骨与软组 织相邻 骨破坏方式 水平式 垂直型（角形）邻面越隔纤维 水
18、平排列在相邻两牙 斜形排列。从袋底的牙骨质 袋底根方的牙槽骨嵴 沿着骨面斜形越过嵴顶，附 顶 着到邻牙的牙骨质 颊舌面纤维 从袋底根方的牙根面 从袋底的牙骨质沿骨斜面走 向着牙槽嵴顶走行 向冠方，越过嵴顶与骨外膜 会合,骨上袋和骨下,（三）凹坑状吸收 osseous crater 指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应的部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损,正常牙槽嵴 凹坑状吸收,（三）凹坑状吸收 osseous crater 正常,（四）其他形式的骨变化 由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐 而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。,反波浪形吸收,槽状吸收,（四）其他形式的骨
19、变化 反波浪形吸收,槽状吸收,反波浪形骨吸收,反波浪形骨吸收,扶壁骨唇形变,扶壁骨,外生骨疣,扶壁骨,其他形式的骨变化,外生骨疣扶壁骨其他形式的骨变化,四、牙槽骨吸收的临床表现 牙槽骨吸收的方式和程度，通过X线片观察，但X线显示的是近远中骨质情况，颊舌侧骨板因牙与骨质重叠而显示不清。牙周炎的骨吸收最初表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失或嵴顶模糊。牙槽骨早期的垂直吸收，可造成与牙根之间楔形影像。,四、牙槽骨吸收的临床表现,牙槽骨吸收通常分为三度：度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内。度：牙槽骨吸收超过根长13，但在根长 23以内。度：牙槽骨吸收占根长23以上。,牙槽骨吸收通常分为三度：,X线片上难以确定是
20、几壁骨袋，只有在手术翻开牙龈后才能确定。,X线片上难以,不以全口曲面断层片代替牙片,不以全口曲面断层片代替牙片,一、牙松动 原因：1.牙槽嵴吸收；2.合创伤；3.牙周膜急性炎症；4.牙周翻瓣手术后；5.女性激素水平变化。二、牙病理性移动 原因：牙周支持组织破坏 合力的改变,第四节 牙松动和移位 Pathologic Tooth Migration,一、牙松动第四节 牙松动和移位 Pathologic,牙的病理性移动,牙的病理性移动,第五节 牙周病的活动性（periodontal disease activity）牙周炎病变呈静止期（quiescence）和加 重期（exacerbation）交
21、替呈现。静止期：炎症轻，没有或少有骨和结缔组织 的附着丧失。活动期:间隔2-3个月,牙周附着丧失大于2mm 活动期判断指标：附着丧失大于2mm，龈沟液增多。,第五节 牙周病的活动性,牙周病持续、缓慢进展的模式牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落*附着水平或骨高度,牙周病持续、缓慢进展的模式,牙周病进展的随机爆发模式1.患者口中的多数牙位保持稳定2.部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止3.多个牙位发生多次活动性破坏,牙周病进展的随机爆发模式,思考题,1.牙周病的主要临床表现有哪些？2.从正常牙龈到牙周炎的发展过程有几个阶段？各阶段的主要表现有哪些？3.简述牙周袋的临床表现与组织病理学改变。4.简述骨上袋和骨下袋的区别。5.简述引起牙齿松动和病理性移位的原因。,思考题 1.牙周病的主要临床表现有哪些？,
