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1、第四章 外科营养支持病人的护理,第四章 外科营养支持病人的护理,1.掌握营养支持的护理措施2.熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要3.熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断/问题,学习目标,1.掌握营养支持的护理措施学习目标,第一节 外科病人的代谢特点及营养需要（一）禁食或饥饿状态下的代谢变化,第一节 外科病人的代谢特点及营养需要（一）禁食或饥饿状态下,1.内分泌与代谢的变化血糖水平可降低10%-15%。胰岛素分泌减少,胰高血糖素分泌增加 促进糖原分解：肝糖原、肌糖原蛋白质分解加速，进入糖异生过程。脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的适应性改变2.机体结构和功能的改变各系统、器官的重量
2、减轻、功能下降,1.内分泌与代谢的变化,(二)严重创伤或感染时的代谢变化,(二)严重创伤或感染时的代谢变化,应激状态：1.糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。胰岛素抵抗现象2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质进行性分解自身相食现象3.脂肪动员及分解加强 周围组织利用脂肪的能力受损。4.体液平衡紊乱 水钠潴留倾向,应激状态：,1.营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（无机盐）和水六大类，是人类组织结构和功能活动的物质基础。2.糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重要供能物质。,（三）外科病人的营养需要,1.营养素：（三）外科病人的营养需要,第四章-外科营养支持病人的护理,3.临床上对病人进
3、行营养支持时，主要功能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给是为了提供氮源，保证体内蛋白质以及其他生物活性物质的合成。,3.临床上对病人进行营养支持时，主要功能物质是糖和脂,1.公式估算法基础能量消耗（BEE）：指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需要的能量。2.移动式测热议（代谢仪）,（一）能量需要量,1.公式估算法（一）能量需要量,（二）营养素需要量1.蛋白质基础需要量：1-1.5g/(kg.d),外科病人可适当增加2-3g/(kg.d)。,（二）营养素需要量,正常成人每日摄入50g即能满足要求疾病等应激状态下，脂肪应占40%脂肪乳用量1-2g/(kg.d),2.脂肪,正常成人每日摄
4、入50g即能满足要求2.脂肪,3.碳水化合物：成人每日生理需要量至少外源补给葡萄糖100-150g。供能占全部总能量的55%以上4.其他：电解质、维生素、微量元素,3.碳水化合物：,护理评估（一）健康史1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻,第二节 外科营养支持病人的护理,护理评估第二节 外科营养支持病人的护理,2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染3.慢性消耗性疾病：消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭,2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染,1.消瘦：体重变化可直接反映营养状态 体重比标准体重低15%提示营养不良标准体重：身高165
5、cm：（身高-100）0.9身高165cm：女性（身高-100）0.9 男性（身高-105）0.9,（二）身体状况,1.消瘦：体重变化可直接反映营养状态（二）身体状况,实测体重是标准体重的80%-90%轻度营养不良 60%-80%中度营养不良 60%以下为重度营养不良,实测体重是标准体重的,皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭,2.贫血表现,皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭2,初期：眼睑等部位水肿中期：全身软组织明显水肿严重：胸、腹腔出现积液,3.水肿表现,初期：眼睑等部位水肿3.水肿表现,4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或能量储备的指标。男性1
6、1.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。,4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或能量储备的指标。,5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)-肱三头肌皮褶厚度（cm）3.14,5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化,1.血浆蛋白质测定 是营养评定的重要指标。2.免疫状态的测试营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应低下，周围血淋巴细胞计数1.5X109/L3.氮平衡测试 营养不良时呈负氮平衡,(三)实验室检查,1.血浆蛋白质测定 是营养评定的重要指标。(三)实验室检,肠外营养（PN）：经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临床支持方法。如果病人所需的各种营养素完全
7、由胃肠外途径供给，称为全肠外营养(TPN)。,（四）营养治疗与效果1.营养支持的途径,肠外营养（PN）：经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临,肠内营养(EN)：用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临床营养支持方法。,肠内营养(EN)：用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临,如果病人所需要的营养素完全由胃肠道途径供给，称为全肠内营养（TEN）肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位,如果病人所需要的营养素完全由胃肠道途径供给，称为全肠内营养,1）消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口摄食为主，必要时经肠外营养补充部分营养素,2.营养支持途径的
8、选择原则,1）消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口摄食为主，必要时,2)对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功能尚好的人，可经管饲代替口服,2)对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功能尚好的人，可经管饲代替口,3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。估计肠外营养不超过2周，可采用周围静脉途径，长期的全肠外营养应选用中心静脉途径。,3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠,第四章-外科营养支持病人的护理,1）无法从胃肠道正常摄食者：高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、严重胃肠道反应者2）高代谢状态者：大面积烧伤、复杂性多发性创伤、严重感染、手术前后,3.营养支持的适
9、应症,1）无法从胃肠道正常摄食者：3.营养支持的适应症,3）胃肠道需要休息或吸收不良者：长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等4）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功能障碍,第四章-外科营养支持病人的护理,1）制剂：多聚体膳（适用于肠道功能基本正常者）要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍者）,4.肠内营养的制剂和治疗并发症,1）制剂：4.肠内营养的制剂和治疗并发症,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻误吸：因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管移位及胃内容物潴留所致,2)并发症,胃肠道反应：2)并发症,代谢性并发症：高钠、高氯及氮质血症：补水不足或肾功不全高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年病人或胰腺病人低血糖：
10、突然停用,代谢性并发症：,1）制剂10%、25%、50%葡萄糖溶液脂肪乳剂复方氨基酸溶液无机盐溶液全营养混合液（TNA）,5.肠外营养的制剂和治疗并发症,1）制剂5.肠外营养的制剂和治疗并发症,2）并发症 损伤性并发症：气胸、血胸、液胸、空气栓塞 感染性并发症：导管性脓毒症、感染性休克 代谢性并发症:电解质、微量元素、糖代谢紊乱,2）并发症,1.营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄入不足或体内营养过度消耗等因素有关2.潜在并发症：腹泻、误吸、水电解质失衡、血糖紊乱3.潜在并发症：损伤性并发症、感染性并发症、代谢性并发症,护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄入不足或体内营养,【
11、护理措施】,【护理措施】,（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理 1.要素饮食每日在无菌环境下配置，放于低温（4）的环境暂存。并于24h内用完。2.营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道。使病人在3-4天内逐渐适应。温度适宜（38-40）,（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理,采用分次输注时，每次量不超过200ml,于10-20min完成，两次间隔不少于2小时。出现胃肠道症状应减慢滴速、降低浓度。严重者暂停。,采用分次输注时，每次量不超过200ml,于10-20m,3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高150-300，喂食前回抽胃液，确定在胃内方可注入食物。喂养后1h内尽
12、量少搬动病人，以防反流和误吸；,3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高150-300，喂食前,4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。5.准确记录出入量。做好营养监测和并发症观察,4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。,1.严格无菌操作 营养液在无菌环境下配置。低温（4）保存。并于24h内用完。2.做好静脉导管护理 1）TPN导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。,（二）肠外营养支持病人的护理,1.严格无菌操作（二）肠外营养支持病人的护理,2）每隔12-24h在无菌操作下更换输液瓶、输液管。输液装置应紧接牢固。3）每日无菌操
13、作下更换1次插管部位的敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。4）保持24h持续点滴，注意防止液体中断、空气进入或接管脱落，否则可引起空气栓塞,2）每隔12-24h在无菌操作下更换输液瓶、输液管。输液,3.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度营养液浓度由低至高，输入速度由慢到快。4.做好肠外营养监测记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测,3.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度,5.密切注视各种并发症的发生1）损伤性并发症：重点注意呼吸、循环、中枢神经系统表现2）感染性并发症：注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象。,5.密切注视各种并发症的发生,若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源性感染；3）代谢性并发症：重点是控制输注速度和浓度若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。,若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导,1.肠内营养支持病人的护理措施2.肠外营养支持病人的护理措施,作业,1.肠内营养支持病人的护理措施作业,
