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1、高级别脑胶质瘤放射治疗,段和新湘西自治州人民医院（吉首大学附属第一医院）肿瘤放疗科 2019-06,高级别脑胶质瘤放射治疗段和新,成人最常见的颅内原发肿瘤；约占脑肿瘤的35%60%；近年发病率呈逐渐上升趋势。,脑胶质瘤的发病概况,成人最常见的颅内原发肿瘤；脑胶质瘤的发病概况,脑胶质瘤的病理分类,共分为四大类：星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤,脑胶质瘤的病理分类共分为四大类：,脑胶质瘤的WHO分级,根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分级低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGG）:WHO级高级别胶质瘤（High-grade glioma,HGG）:WH
2、O III级,脑胶质瘤的WHO分级根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程,高级别脑胶质瘤治疗总体原则,手术为主，辅助放疗、化疗等综合治疗,高级别脑胶质瘤治疗总体原则手术为主，辅助放疗、化疗等综合治疗,目录,1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）；1.2 EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（2019版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2019版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；1.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,目录1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）；,一、放射靶区确定,1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）目前有关
3、高级别胶质瘤放射治疗靶区的确定有争议，争议的焦点主要是最初的临床靶区（CTV1）是否需要包瘤周的水肿区。美国肿瘤放射治疗组（RTOG）推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm区域，给予46 Gy；缩野的CTV2需在GTV外扩2 cm，剂量至60 Gy。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包所有瘤周水肿区。最新的III期临床试验RTOG 0525/EORTC26052-22053的结果经COX分析显示：总生存时间（OS）与所采用的两种放疗靶区设定方法（EORTC/RTOG）无关。,一、放射靶区确定1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2,一、放射靶区确定,1.1
4、中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）综合多项研究推荐术后GBM放疗靶区设定如下：GTV为术后可见病灶和T2/FLAIR术后异常信号区；CTV为GTV外扩12cm，由放疗医师据解剖结构修改后产生CTVs；PTV为CTVs外扩0.30.5cm。推荐GTV的剂量60Gy，CTV的剂量4050Gy。,一、放射靶区确定1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2,目录,1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）；1.2 EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（2019版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2019版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；1.4中科院肿
5、瘤医院放疗靶区推荐。,目录1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）；,1.2.1 EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南,*22981/22961研究允许外扩边界最多达3 cm,2698122981研究外扩1.5 cm,1.2.1 EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南,1.2.2 EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较,PFS和OS无差别两程治疗技术的靶区大脑受量高，认知能力受损危险性大单靶区方法只需要一个计划而更方便,1.2.2 EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较P,目录,1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）；1.2 EORTC和
6、RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（2019版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2019版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；1.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,目录1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）；,1.3.1 2019ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶区勾画要点,对于肉眼切除肿瘤，GTV应包括手术后残腔（如果有）加上T1增强MRI图像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿;通常GTV应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强；对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像(DWI)有助于区分术后血管改变与残存肿瘤;继发性胶质母细胞瘤患者的
7、非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，GTV应该包括增强的肿瘤及T2/FLAIR中的高信号区;CTV应该在GTV外扩以包括微浸润根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩20mm解剖边界方向适当减少，如脑室(5 mm),大脑镰(5 mm),小脑幕(5 mm),视路/视交叉和脑干(0 mm)，颅骨（骨窗上0mm）虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿的全部异常T2/FLAIR MRI区域，但无确切数据支持会影响疗效,1.3.1 2019ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶,1.3.2 2019ESTRO-ACROP指南结论,热塑膜固定，定位层厚1-3mm两周内
8、做的术后术后72小时内做的有助于评估切除范围，术前有助于解释术后影像并提供术前肿瘤范围的信息GTV定义为1增强肿瘤（仅做活检的患者）和/或手术腔加上残存增强肿瘤（如果有）;GTV周围外扩20mm形成，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修改;不推荐常规包括异常T2/FLAIR;继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，应该考虑包括T2/FLAIR的高信号区以及增强的肿瘤区并修改/缩小外扩边界形成的;根据靶体积和邻近重要s的复杂程度选择3D-CRT/IMRT/VMAT;行为能力好的成年患者标准剂量是60 Gy每次2 Gy，联合；老年患者低分割方案应该作为当前的标准(采用相同的CTV/PTV
9、 定义)。,1.3.2 2019ESTRO-ACROP指南结论热塑膜固,目录,1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）；1.2 EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（2019版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2019版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；1.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,目录1.1 中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2019版）；,1.4.1 中科院肿瘤医院放疗靶区推荐,1.4.1 中科院肿瘤医院放疗靶区推荐,1.4.2 中科院肿瘤医院计量推荐,附：罗京伟教授第2版头颈部肿瘤放疗图谱推荐PGTV/PGTVtb剂量：66Gy/2.2Gy/3
10、0。,1.4.2 中科院肿瘤医院计量推荐附：罗京伟教授第2版头颈,二.同步放化疗 中国指南（2019版）,高级别胶质瘤强烈推荐术后尽早开始放化疗，建议采用3D-CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量5460Gy，常规剂量分割的方式进行。强烈推荐TMZ 75mg/m2化疗同步放疗，继6个周期的TMZ辅助化疗。在放疗中和放疗后应用，显著延长了患者生存，这一协同作用在 基因启动子甲基化的患者中最明显。,二.同步放化疗 中国指南（2019版）高级别胶质瘤,三、假性进展,胶质瘤经放化疗后，可出现多种影像学变化，如无进展、早期进展、假性进展、复发和放射性坏死等；在联合 同步治疗的患者中，常见假性进
11、展，发生率有，常发生于治疗结束后 个月左右，且多无临床症状和体征。假性进展是与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，其发生率与放疗剂量有关。MGMT 启动子甲基化患者假性进展发生率明显高于非甲基化患者。由于胶质瘤放化疗后假性进展、复发和坏死等多种反应的并存，影像学检查仅作参考，必要时需活检证实。假性进展如无症状，一般不需要治疗。对早期无临床症状的影像学进展的病变，原则上应继续使用 辅助化疗，并密切随访脑。如患者有明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，需对症治疗改善症状，必要时考虑手术干预。,三、假性进展 胶质瘤经放化疗后，可出现多种影像学,三、复发后再放疗,目前复发 的再放疗尚缺乏有力证据；高精准放疗技术可考虑作为姑息治疗手段，用于 评分较高和复发病灶较小患者。,三、复发后再放疗目前复发 的再放疗尚缺乏有力证据；,四、放疗时机及剂量选择,强烈推荐术后尽早开始放疗（与复发后再放疗比较，尽管OS无差异，但PFS有延长），建议采用 或 技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量，常规剂量分割的方式进行。,四、放疗时机及剂量选择强烈推荐术后尽早开始放疗（与复发后再放,主要参考资料：1、中国胶质瘤诊断和治疗指南（2019版）；2、2019年ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶区勾画。,主要参考资料：,谢谢聆听！,谢谢聆听！,
