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1、,杨相梅重庆医科大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科,可冲洗导管在长期人工气道患者中的应用,内容要点,人工气道：将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。类型：气管插管（经口、经鼻）气管切开人工气道对患者的不良影响及主要问题,一、概述,气管插管 气管切开 喉罩,人工气道导管的类型,5,可冲洗吸痰式气切,带内套管的气切,气切导管的类型,金属气切导管,人工气道应用过程中存在的问题,1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎,7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染,人工气道管理的重要性,人工气道的建
2、立-与医生相关 人工气道的维护-与护士相关,人工气道直接损伤咽喉部，破坏气道的自然防御功能，削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制人工气道本身还抑制吞咽活动，易使胃液反流，同时外界的细菌可以绕过上呼吸道防御系统直接进入下呼吸道。,人工气道与VAP的相关性,声门下-气囊上分泌物与VAP的相关性,建立人工气道后所造成的VAP，其病原菌多数来源于口咽定值菌的吸入及胃肠道定值菌逆行吸入。气管导管气囊上方常有多量分泌物积存于气囊上方形成“黏液糊”。随吞咽和呼吸动作，气管管径发生变化，分泌物沿气囊壁流向下呼吸道，若气囊充气不足或气囊漏气，更易发生VAP,声门下吸引对VAP的预防作用,常规吸痰管难以到达气囊上方，清
3、除气管导管气囊上方形成的“黏液糊”。清除气囊上滞留物可在一定程度上避免细菌沿气囊周围下移进入下呼吸道，降低VAP发生率。,建立人工气道的患者应行声门下吸引。（1B）,VAP预防、诊断、治疗指南(2013)推荐,人工气道气囊的管理专家共识(2014)推荐,原理,二、可冲洗式导管,导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的分泌物。,声门下间隙,吸引口,腔开口,可冲洗式导管应用发展史,1992年，世界上第一根可冲洗式气管插管在美国诞生。结构特点：导管背侧有一单行腔道，下端开口于气囊上方，为引流入口。上端在到达气管导管之前续出一导管，可接注射器或吸引器
4、。,间断或持续吸引；间断吸引每2h吸引1次；每4h予生理盐水冲洗1次。,声门下间隙,吸引口,腔开口,可吸引冲洗式气管导管的维护,临床应用中遇到的问题,三、可冲洗式导管在临床的应用,持续性声门下吸引,方法：将声门下吸引导管连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接于墙式负压吸引装置用恒定负压进行持续吸引可克服间断吸引导致分泌物暂时滞留的弊端，有效防止气囊上分泌物滞留，避免或减少分泌物下行感染。,持续性声门下吸引的缺点,黏膜干燥出血影响局部血供,间断声门下吸引,用负压间断吸引，声门下吸引导管与墙式负压吸引装置连接吸引间断时间：Q1h,Q2h，Q4h适用于声门下分泌物少者，能减少对呼吸道粘膜刺激,国际
5、呼吸杂志2013 5月33卷第10期,间断声门下吸引的缺点,不能保证吸引量易堵管,实施声门下吸引的注意事项,保持气囊压力有效选择合适的负压强度保持吸引管路通畅预防气道粘膜出血遵守无菌操作规程,选择合适的气囊压力,气囊压力30cmH2o时气囊周围气道粘膜开始变的苍白，粘膜血流开始受阻。目前推荐气囊压力维持在2530cmH2o,保持气囊压力有效,注意定时检查气管导管气囊内压力，维持气囊内压力在2530cmH2o,Q4h监测一次,声门下吸引的压力调节,负压控制在-15至-20kpa时,压力适宜，吸引时刺激小，患者易于接受，清除分泌物能够彻底，因此，吸引效果满意。,吸引压力,-15至-20kpa理想压
6、力,吸引时压力的选择,国外：在预防VAP相关指南：持续声门下吸引使用20mmHg 间断声门下吸引使用 100mmHg150mmHg(1mmHg=0.133kpa)国内：没有指南规范，临床使用从20mmHg150mmHg，其中以60mmHg80mmHg居多,冲洗导管负压强度,李茵 田丽 护理学杂志 2013年03期,不同黏稠度分泌物持续声门下吸引负压值的选择,引流管开口于气囊上方，气管导管弧形背侧，若患者取半卧位，滞留物刚好积聚在引流管路开口处，引流较为彻底 30-45半卧位能显著降低VAP发生率。,吸引时体位的选择,保持吸引管路通畅,记录每日分泌物量，如果没有吸引出分泌物，可定时向附加腔内注入
7、NS以检查其通畅性。通过改变体位或清除痰痂，达到充分引流的目的。,声门下吸引的引流管径较小，阻力较大，滞留物粘稠就容易堵塞管路，导致引流不畅。通过引流管路将冲洗液定时、定量注入气囊上腔隙，稀释滞留物，能更顺畅的将滞留物吸出。,声门下-气囊上腔隙冲洗,声门下冲洗液,NS冲洗 消毒液冲洗（呋喃西林、洗必泰、银尔通）目前，对于哪种冲洗液效果更好并没有明确的推荐,每次注入冲洗液量一般控制在5ml左右。推注速度不宜过快，以免引起患者呛咳等不适吸引压力不宜过大，应均匀缓慢，避免负压过大造成粘膜损伤,冲洗的量速度压力,声门下吸引量与VAP的关系,第一个24h声门下引流量少于20ml，VAP的发生率显著增加。未发生VAP的患者平均吸引量16.3ml/24h，明显高于发生VAP的患者平均吸引量5.7ml/24h对于持续声门下吸引，保证吸引量及吸引通畅是维持有效吸引的关键,预防气道粘膜出血,选择合适的吸引方式及负压对预防气道粘膜出血很重要。患者凝血功能较差，可适当降低负压以保证患者安全。有研究学者认为，声门下间断吸引气道出血的发生率较持续吸引少。,导管护理操作规范,小结,根据患者声门下分泌物的量、性状等选择不同的吸引方法保持通畅，避免导管堵塞冲洗前调节气囊压力在2530cmH2o动态评估患者分泌物的颜色、性状及量有效的声门下吸引，可减少并发症，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。,欢迎批评指正,
