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1、甲状腺功能减退症的麻醉,病例简介,臂丛+全麻,病名,甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)：在成年人又称粘液水肿、(Mywedema)以胚胎期起病者称克汀病(Critinism)或呆小病。,麻醉管理所面临的主要问题,机体代谢功能降低心、肺、脑、肝、肾、肾上腺等重要器官功能减退甲减性心脏病常合并肥胖、高脂血症、高血压、冠心病。呼吸功能受损、缺氧及可能存在气管插管困难甲状腺功能减退性昏迷,病理与临床 1,本病是由于各种原因致甲状腺激素合成或分泌不足、机体代谢功能降低的临床综合病征。甲状腺功能减退症的病因有：(1)甲状腺本身病变(又称原发性甲减)，临床最多见。(2)垂体病变(又称继发性甲减
2、)。(3)下丘脑病变(又称第三性甲减)。(4)外周组织对甲状腺素抵抗或血液中有大量的甲状腺素抗体存在。,病理与临床2,主要病理改变为粘液水肿，各组织间隙内(如：皮肤、心肌、脑组织、骨骼肌等)含有大量的粘液性物质。它是由于酸性粘多糖分解减慢所致，可引起器官、组织受损与功能障碍。,病理与临床3,主要临床表现为各组织器官功能减退、代谢减慢及粘液性水肿：(1)一般状况及头面部：易疲劳，怕冷，体温偏低，表情淡漠、面色苍白，颜面虚肿，皮肤干燥而增厚，毛发稀少。舌大、声门水肿。(2)神经系统：记忆减退，嗜睡，反应迟钝，后期可有痴呆、幻觉、木僵，甚至昏睡。四肢感觉异常、腱反射迟钝。(3)心血管系统：心动过缓，
3、心输出量降低，心包积液，心脏普大，心音减弱。此类患者常合并高脂血症、高血压、冠心病。(4)消化系统：便秘、腹胀、厌食、严重时出现麻痹性肠梗阻。因胃酸缺乏，维生素Bl2 吸收失常，导致恶性贫血、缺铁性贫血。(5)呼吸系统：呼吸肌功能障碍，肺毛细血管基底膜增厚，影响气体交换，肺泡通气减少，缺氧。粘液水肿使上呼吸道(口、舌、鼻、咽、喉头)水肿。(6)肾脏：肾小球与肾小管基膜增厚，肾小球滤过率降低，肾血流量减少，水钠潴留，低钠、低张尿。(7)运动系统：肌痛，肌张力减弱，肌肉松弛，关节强直，骨质疏松。,病理与临床4,实验室检查：血T3、T4下降，非下丘脑与垂体性甲减时TSH升高。,病理与临床5,治疗：主
4、要为甲状腺素替代治疗。常用甲状腺制剂有：从家畜甲状腺中提取的甲状腺片，合成甲状腺素有：L-型甲状腺素钠片(L-T4钠片)、L-型三碘甲腺原氨酸(L-T3钠片)。,麻醉管理1,甲状腺功能减退本身不需要手术治疗，但患者合并其它外科疾病常需要手术治疗。术前应重点对心脏、呼吸及其它重要器官的功能进行仔细的检查与评估：(1)甲状腺功能减退性心脏病：是指甲减患者伴有心肌受损或心包积液。其原因尚不十分清楚，可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。临床表现为心包积液、心脏扩大、心输出量减少、心电图示传导异常及肢体导联低电压。甲状腺素替代治疗有效，但要注意本病患者常合并高血压和冠心病，用L-T3钠片治疗时易诱发高
5、血压与心绞痛，应改用作用较为温和的L-T4钠片。术前有心绞痛者及高血压者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及-受体阻滞剂等积极治疗，改善后方可行择期手术。心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术。(2)甲减患者常合并不同程度的呼吸功能障碍，缺氧与二氧化碳蓄积。术前应进行包括肺功能测定、动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估，术后应作好呼吸机治疗的准备。尤其是应重点注意以下几点：A口腔、舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插困难。必要时此类患者应在清醒下气管插管或采用纤维支气管镜引导下插管。B胃排空障碍、麻痹性肠梗阻者要注意呕吐误吸。C肿大的甲状腺可压迫气管(见“甲状腺功能亢进症)
6、。D文献报道，此类患者常合并不同程度的睡眠呼吸暂停综合征(SAS)。其原因除上呼吸道粘液水肿外，还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。E大量胸腔积液者，术前应行胸腔穿刺抽液。F控制肺部感染。(3)明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如：桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因，要注意是否合并其它自身免疫性疾病。下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。(4)纠正贫血，控制感染，纠正低血糖、电解质紊乱和酸碱失衡等。,麻醉管理2,麻醉前应了解所服用的甲状腺制剂及服药过程、用量，同时应测定血T4、T3及TSH浓度：(1)一般情况下，轻度甲减、无症状者，尚不至于引起严
7、重的麻醉问题。但中至重度患者，若未进行系统的甲状腺素替代治疗，围术期易发生甲状腺功能减退性昏迷。原则上择期手术时应待甲减症状消失，血T4、T3及TSH浓度恢复正常后施行。(2)甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当增加用量(常增加全天量的一半剂量)。术后应尽早口服或经胃管给药。(3)急诊手术、且术前未系统治疗者，可于术前口服或经胃管注入L-型三碘甲腺原氨酸，它较L-T4钠片起效快，作用时间短。但T3制剂至少需6小时方可起效，紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注L-T4(后述)。(4)由于过量服用甲状腺制剂可引起心肌缺血、高血压等异常反应，尤其
8、是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加，术前应根据患者情况选择适当用量，切忌盲目增加用量。,麻醉管理3,本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松l00200mg。此外，下丘脑-垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素35日后方可给与甲状腺素替代治疗，否则可诱发肾上腺皮质危象。,麻醉管理4,本病无特殊禁忌的麻醉药，但由于患者全身组织器官功能减退，小剂量麻醉药可引起严重的呼吸循环抑制，应适当减少麻醉剂用量。术前应慎用镇静药或仅用抗胆碱药。,麻醉管理5,由于心输出量、循环血容量减少，压力感受器反射受损，-受体敏感性下降及受体数
9、量减少等，在麻醉期间可出现严重的循环抑制。术中应加强监测，除常规监测项目(BP、ECG、T、Sp02、PET C02等)外，必要时应监测CVP、PCWP、血糖、电解质、血气。,麻醉管理6,甲状腺功能减退性昏迷，又称粘液性水肿昏迷(myxedema coma)。它是甲减的晚期表现，是最危急的情况，多见于老年女性，死亡率高。其发病机制尚不十分清楚，可能与甲状腺素缺乏、体内重要的酶活性受抑制有关：(1)常见诱因有：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用；体温过低；感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术。(2)临床表现为嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80的患者有低
10、体温，严重者体温可低至27，无寒颤。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后因呼吸循环衰竭而死亡。因为需用甲状腺激素治疗，代谢增加可加重心脏负担，引起高血压与心肌缺血。故本病的诊断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温时，要考虑本病的发生，并向家属仔细询问病史及作详细的全身检查，血T3、T4浓度低时可确诊，但耗时较长。(3)甲减昏迷一旦发生，死亡率高达50，必须及早治疗。治疗目的是迅速提高血中甲状腺素水平，控制危及生命的合并症：A甲状腺激素治疗：此类患者胃肠道粘液水肿，胃肠给药吸收不良，最好经静脉给药，常用L-T4钠0.1 mg、L-T3 4
11、0120ug口服或静注，其后每68小时用药l次，直至病人清醒。也可通过胃管给甲状腺片4060mg，68小时l次，好转后减量至每日60120mg维持。静注L-T3时易诱发心脏病发作，应慎用。在用甲状腺激素治疗时应行心电图监测。B补充肾上腺皮质激素，常用氢化可的松。首剂静滴l 00200mg后，每6小时给与50100mg。C纠正低体温。主要措施除给与甲状腺激素外，还有盖保温毯、提高室温等。但要注意快速复温可使外周血管扩张而引起低血压。D维持循环功能稳定。适当应用血管活性药物及输液，纠正低血压与休克。纠正心力衰竭与心律失常。E改善肺通气与换气，辅助呼吸或控制呼吸，必要时可行气管插管人工呼吸。F纠正低血糖和低血钠、酸中毒。G控制感染。,谢谢光临！,
