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1、,第六讲,策略家庭治疗,背景,策略治疗是衍生于贝特森（Gregory Bateson）的精神病研究项目的沟通理论Bateson当时工作于心理研究中心（MRI）,背景,在心理研究中心（MRI）的精神病研究项目历程中发展出三个不同的模式：MRI短期家庭治疗(Brief Family Therapy）Haley的策略治疗（Strategic Therapy）米兰系统模式（Milan Systemic Model）,Haley策略治疗背景,Jay Haley,（1923-2007）在20世纪50年代是MRI的重要人物,他是贝特森（Gregory Bateson）沟通理论研究项目的主要成员。1953年H
2、aley参加米尔顿埃瑞克森领导的催眠工作坊，埃瑞克森的治疗是短期的、活跃的、具有指导性的，这些对策略治疗的影响非常大。Haley也受到Minuchin结构家庭治疗的影响，关注家庭的结构问题。1967年他在费城儿童临床指导中心工作,感兴趣于培训和督导.1974年Haley与曼登尼斯（Cloe Madanes，Haley的妻子）合作建立了华盛顿家庭治疗研究所。,Haley:问题解决治疗（1976）苦难经历治疗（1984）Madanes:策略家庭治疗（1981）单向玻璃后（1984）性、爱与暴力（1990）,所谓策略治疗就是治疗师依据沟通理论设计出一套策略来引导来访家庭改变。首先，他们会界定所呈现的
3、问题，再根据问题的性质拟定消除特殊问题的目标，然后谨慎地按阶段有计划地进行治疗，一步一步地达到治疗目标。由于通常问题发生于人际互动关系之中，所以工作者必须全面了解家庭的结构与层次、联盟关系及其他复杂互动行为。改变家庭系统的结构，将家庭组织改换位置，使呈现的问题不再具有原来的功能是这种家庭治疗模式最有效的方法。他们认为，改变并不是洞察与领悟，而是家庭去执行治疗师的指令的过程。,一、症状的意义,策略家庭治疗不认为问题是家庭系统功能不良所导致的症状，而是将其症状看作是真实的，必须加以解决的问题。Haley认为，症状不仅仅表现出一个人不能控制的行为，而且是一种为了适应当前社会情境而产生的策略。当其他策
4、略都失败时，他们就用症状来控制关系。一般情况下，有症状的人都会否认他们有意用症状来控制他人，只会说那时不自觉的表现。在治疗中策略治疗师不会说患者的症状是自愿发生的，也不会花时间帮助她领悟或洞察为什么会自发出现症状。治疗师要做的就是直接改变情境，比如帮助家庭重新分配权利与责任，使症状不再控制丈夫的行为。,策略家庭特别关注家庭中的权力与控制的争夺，以及家庭成员如何定位他们的关系。我们在生活中经常会遇到青少年对家庭发难，要求改变家庭规则的现象，例如，青少年会对父母说“我已经不是小孩了，你不能再指使我做这做那”.这就是对权力的一种挑战。Haley认为，在所有的家庭中，以及在两人以上关系中，一定会发生争
5、夺控制权的情况。大部分家庭会发展出适当的方法来处理这种情况，合理分配权力。但只有在双方否认想要去控制对方的行为，或在控制的过程中产生了症状这两种情况下，控制关系才算是病态的。,二、治疗目标,策略家庭治疗的目的是解决目前的问题，十分重视当前症状的改变，因此，该治疗重点关注人们改变原有的行为，并把行为的改变作为治疗的首要目标。因此，与结构式家庭治疗不一样。例如，为了改进父母和反叛的青少年之间的两级关系，结构式家庭治疗师可能会让父母谈论婚姻问题，然而策略家庭治疗先让他们谈论处理这个反叛儿子的困难。只有在孩子的问题有了进展后，再将讨论转到婚姻上。策略家庭治疗具有很强的操控性，会直接向家庭成员发出明确的
6、指导或指令，并要求他们坚决遵守。治疗师的任务就是负责改变家庭系统，并解决在治疗过程中呈现的问题。,三、初次访谈,海利相信，良好的开端就是成功的一半。所以他非常重视初次访谈，将大部分精力放在开始的会谈过程中。每个家庭不管患者是谁，在开始时他都要与每个家庭成员会面，或者是与尽可能多的家庭成员接触。访谈以系统化的方式、阶段性地进行。对于初次访谈划分成四个阶段，不同的阶段具有不同的治疗目标。,初始会谈四个阶段的不同目标,1、简单社交阶段（social stage）Haley利用第一次见面最初的几分钟帮助每个人放松，欢迎各位家庭成员的到来，并帮助每个人在会谈过程中都保持一种放松的状态。该阶段的目标在于为
7、家庭创造一种轻松、合作的氛围，同时观察家庭的交互作用模式与家庭关系。,2、问题阶段（problem stage）治疗师在该阶段要询问家庭中每位成员对症状的看法，并仔细倾听各位成员对症状的描述，以确保每个人在描述症状的过程中不被其他人所打扰。该阶段的目标是收集信息，其中重要的信息就是每个家庭成员对当前症状的看法。治疗师提出的问题通常包括“为何现在寻求帮助？”“每个家庭成员想要做出什么样的改变？”“你愿意为了改变而做出努力吗？”等，治疗师只需要获得信息，不需要对信息做出解释。,3、家庭交互作用阶段（family-interaction stage）这个阶段是鼓励家庭成员去讨论他们之间的症状。此时，
8、治疗师不仅要倾听，更要特别关注症状行为的发生过程，如权力斗争、地位问题、沟通模式，以及家庭中的小团体的形成过程。该阶段的目标在于为之后的干预提供线索。,4、目标制定阶段（goal-setting stage）首先，目标可以说明治疗的持续时间和疗效。要注意制定目标应该是可测量的，并且描述期望哪些行为发生转变。例如，是增加还是减少了具体的某一问题行为和症状？目标设定得越模糊，治疗师与案主就越不容易了解和掌握治疗的进展情况。其次，目标可以指明治疗的方向。治疗师在了解来访者的症状后，他们就能够根据共同制定的目标向来访者提供一些建议，并且能够对治疗的总体方向形成概念。有时，Haley通过给家庭布置一项任
9、务来结束第一次会谈。,四、治疗技术,1、指令的使用策略治疗师的重点是给家庭制定一系列的具体策略，并告诉家庭成员以不同的行为方式去交往，从而改变家庭现有的不良沟通以及交往模式。哈里提出的常用策略是使用指令，要求家庭执行新的互动关系。指令一般可以分为直接指令和间接指令。,（1）直接指令。直接指令是策略治疗师向家庭成员发出直接的命令，要求他们做出某些具体的行为以消除症状。（2）间接指令（悖论指令）。这是指用较为间接的方法或任务来改变案主的症状。这种间接的指令是以“悖论指令”的形式出现。这是策略治疗的独特之处。,悖论指令的三种形式:（1）重新定义（reframing）。从一个新的、更为积极的角度重新对
10、行为贴上标签。例子（p191），哈里将一个挥舞着斧子的丈夫重新贴标签，解释为一种爱的行为。例如“母亲唠叨是为了自己好”、“母亲正尽力地帮助”，而非“她在打扰”、将愤怒重新理解为关心，遭受痛苦被看作是自我牺牲等。,（2）开处方（prescribing the symptom指示保留症状）。这是指示或要求家庭保留症状，是悖论介入法最常用的方法。处方必须是简洁简明，并且是不可接受的，目的使家庭在指导下产生反冲力。例如对当事人抱怨他无法入睡，就指示他一直保持清醒。指示保留症状（开处方）的假设：（1）如果要当事人的症状消失，首先要求当事人保留、甚至是加强症状。（例如如果想改变夫妻的争吵，就指示夫妻俩一早
11、醒来就练习争吵）（2）当指示当事人有意保留症状时（继续吵架），当事人反而会反叛，结果放弃症状。原先“不受控制的行为”，就会成为自愿拥有的行为了（原来不吵架变成自愿行为了）。,（3）抑制（restraining阻止改变）。一般的治疗方法都是鼓励当事人改变，当进展停滞，治疗师会更努力寻求改变方法，结果是治疗师比当事人承担更多的责任和做出更大的努力，造成依赖关系。悖论干预方法的信念是“如果要达成改变，便要放弃寻求改变或阻止改变”。阻止改变强调：如果太快地出现改变，系统的动态平衡就会处在危机之中。阻止改变有以下方法：,1）指出改变带来的负面结果。这个方法是帮助家庭认识到，在改变具有好处的同时，改变也具
12、有负面的结果，协助家庭面对矛盾及挣扎。由于改变要付出代价，治疗师通过挑战当事人，提高当事人的动机，并让当事人有充分的心理准备，面对改变带来的适应。当事人如果愿意面对改变的负面后果，而将会发生的后果又是意料中的事，那么当事人会更有能力应付困难。,2）妨碍改变。第一种做法是指当事人有能力以比较快的步伐做出改变，但治疗师有意阻碍并且拖延治疗进度。治疗师不断提醒家庭“千万不要改变得太快，请应该因能力慢慢来”。一般在治疗初期，治疗师经常请求当事人慢慢来（go slow），以拖延和妨碍改变。第二种做法是治疗师叫当事人放弃尝试改变，当家庭放弃尝试改变，起码可以减低因改变而希望有所表现而引起的焦虑，避免因为焦
13、虑而影响成效。（请当事人放弃改变的做法，经常被运用在性治疗中。）治疗结果显示，当事人如果能屏弃非成功不可所引起的焦虑，会有更理想的成果，无形中达成改变。,3）宣布绝望。这个方法经常用于治疗师对个案感到无计可施的最后关头。治疗师宣布家庭的情况，是完全没有希望和没有可能改变，目的是希望家庭会由于不服气或不甘心，而自发地订目标，进行改变。,4）倒退预测。当悖论方法令症状消失，下一个步骤就是要预测情况可能将会倒退。倒退预测是再将当事人处于两难情境。因为，如果预测正确，症状重新出现，表示征兆是在早有准备、受控制的情形下出现的，以减低当事人的失望情绪。相反的，如果征兆不出现，表示情况已经改善。这样的做法，
14、使治疗师处于不败地位（no loss situation）。临床经验显示大部分个案，治疗师如果作倒退预测，反而倒退出现的机会较低。原因是当事人对治疗师的预测，看作是挑战，要证明治疗师预测错误，则要令倒退情况不出现。,5）倒退指示。第一个步骤是，治疗师指示家庭，有意地要症状再现，并且令情况达到最坏的处境，使之成为考验，使家庭从旧模式中学习。由于过去的经验并不愉快，家庭潜意识地逃避考验，努力维系已改变的新模式。第二个步骤是，如果家庭依从指令，经历考验，治疗师便指令家庭细细体会倒退情形和回味倒退经验，目的是协助家庭了解跌入旧有交往模式的历程，从而寻找预防的方法。,2、历经苦难的任务这是指策略治疗师给
15、案主布置一种经受折磨和意志考验的任务，并且完成任务所带来的痛苦大于原有症状的痛苦。例如儿童治疗者曾经用这样的方法来对待一些孩子。孩子们经常发生争吵，每次争吵都会叫他做裁判。当孩子们来找他的时候，他要求在裁判前，每个孩子必须写一篇100字的小文章。结果，孩子们都跑开，自己找方法解决他们之间的问题。,3、假装技术假装技术（pretending technique），这是曼登尼斯经常使用的技术，与Haley的悖论干预相比，质问的部分比较少，是一种比较温和的方法。这是治疗师要求具有某种症状的家庭成员“假装”表现出症状，并且其他家庭成员要“假装”对该症状做出平常的反应。这个概念的假设是：如果带症状的个体
16、能够“假装”表现出症状，就说明该症状不是真的；如果个体不能“假装”有症状，就表明他能控制症状是否出现。,五、评价,总的来说，创新、乐观、积极及提供新观点和技巧，是策略治疗方法的贡献。策略家庭治疗中的悖论方法常常被看作反传统及非逻辑性的治疗方法。非传统的方法，能有效地协助工作者处理有困难及抗拒的个案。非逻辑的方法能协助工作者突破令他束手无策及无助的处境。策略家庭治疗仍然有很多值得商榷的地方，一是该流派拒绝探讨问题背后的深层次的原因；二是治疗师的操纵性较强。在选取和考虑如何运用悖论技巧和步骤时，需关注当事人的性格、问题的性质、客观的情形及适当的时间等。如果治疗师过分依赖这些技巧和步骤，反而可能偏离治疗目标。,
