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1、D-dmier测定及其临床应用,山东大学第二医院检验科 徐成伟2014-12-20,2023/1/16,1,问题,1、各位所在的检验科开展D-二聚体检测了吗，所用方法、试剂、仪器？2、血凝仪D-二聚体试剂敏感性高，对比原来POCT上阳性率增高很多，临床医生不满意，认为特异性低了，如何解释？3、D-二聚体测定有POCT、生化、免疫、血凝仪多种实验平台，如何评价？4、D-二聚体结果报告单位有DDU和FEU两种形式，报告方式还包括ng/ml、ug/ml、mg/L等形式，是否需要转换？5、孕妇D-二聚体结果普遍偏高，是否需建 立单独的正常值范围、cut-off及危急值？6、,2023/1/16,2,内
2、容提要,一、D-二聚体产生及检测应用现状 二、D-二聚体的测定方法 三、D-二聚体检测的临床应用 四、D-二聚体检测结果的解释,2023/1/16,3,D-二聚体的产生及检测应用现状,2023/1/16,4,HMWK,PK,IX,IXa,XI,XIa,X,Xa,XII,XIIa,Tissue Injury,Tissue Factor,Thromboplastin,VIIa,VII,X,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fribrin monomer,Fibrin polymer,XIII,Intrinsic Pathway,Extrinsic Pathway,Fa
3、ctors affectedBy Heparin,Vit.K dependent FactorsAffected by Oral Anticoagulants,Va,2023/1/16,5,2023/1/16,6,2023/1/16,7,2023/1/16,8,纤维蛋白形成,2023/1/16,9,纤维蛋白降解,2023/1/16,10,2023/1/16,11,FEU(340KD),DDU(190KD),所检测的D-二聚体片段,2023/1/16,12,D-二聚体检测的应用现状,无统一的国际标准制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂
4、只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。,2023/1/16,13,DDU与FEU,DDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校准物是纯化的或部分纯化的D-二聚体片段FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，但不建议进行形式和量纲的转换国外研究显示，用FEU表达D-二聚体检测量更
5、能反映病人的实际情况,2023/1/16,14,美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南,2023/1/16,15,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2 阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3 测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4 线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。我国正在制定有关D
6、-二聚体检测的质量管理规范,2023/1/16,16,D-二聚体的测定方法,2023/1/16,17,D-Dimer检测技术和应用的发展,Gaffney首先提出 D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”,Rylatt等首先报道了用单克隆抗体DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法），进入临床应用,ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等,免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测,2023/1/16,18,（1）胶乳凝集法：经典胶乳凝集法是将被检血浆中D-二聚体或FDP与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应，产生肉眼可见的凝集反应，进行定性或半定量测定（FDP5m
7、g/L、D-二聚体250g/L）。该法操作简便、快速、经济，适用于床旁检测，常作为筛查试验用。为定性试验，半定量时费试剂，结果判断有主观差异，敏感性和NPV低于ELISA.,2023/1/16,19,（2）自身红细胞凝集法：自身红细胞凝集法采用分别针对D-二聚体和红细胞膜上双表位抗体，当血中D-二聚体水平升高时，抗原-抗体结合的增多而导致红细胞凝集，2min内可以判断结果，为半定量的自身红细胞凝集试验。其优点是可用全血检测，省去了离心制备血浆的麻烦。缺点是敏感性低和不能定量。,2023/1/16,20,（3）胶体金免疫渗滤反应法：该法是将单克隆抗体吸附在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，
8、被检标本加入后即与该抗体结合，然后加入胶体金标记的抗体，形成抗体-抗原-金标抗体复合物在薄膜上即产生紫红色沉淀，紫红色强度与血浆中抗原成比例，在几分钟内即可完成。该法易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰，特异性不强，在不同的报道中其敏感性和阴性预测值（NPV）差别较大，并且厂商和实验室的结果存在较大的差异。,2023/1/16,21,（4）酶联免疫吸附法（ELISA）：ELISA法检测原理是包被在固相载体的抗人D-二聚体或FDP抗体与待测标本中抗原结合，再加入酶标抗体后形成抗体-抗原-酶标抗体复合物，再加入底物呈显色反应，测得的吸光度值与标本中抗原量成正比。该法具有灵敏度高、
9、定量准确等特点，但经典ELISA法操作步骤复杂、费时，影响因素较多，不适合急诊使用。,2023/1/16,22,（5）胶乳增强型免疫比浊法：胶乳免疫比浊法是样本中抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应，在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大，浊度的变化率与抗原浓度成正比。目前，已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法D-二聚体和FDP的检测，整个检测过程可以由仪器自动完成，检测效率高，除去准备标本的时间，一般只要5min便可报告准确的定量结果。该法有操作简便、快速、定量准确、敏感度高等优点，可满足急诊需要，在临床研究中应用越来越广泛。但需要专门仪器，成本高。,2023/1/16,23
10、,D-dimer检测方法的比较,方法 单份标本检测 快速 定量 敏感性 特异性,乳胶凝集法+-,自身红细胞凝集法+-+/-+,ELISA-+,乳胶增强免疫+比浊法,免疫渗率试验+/-+/-,2023/1/16,24,D-dimer在临床上的应用,2023/1/16,25,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测严重感染,肺栓塞,应用范围广泛：,
11、2023/1/16,26,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,2023/1/16,27,Cut off,sensitivity,aspecificity,D-Dimer Cut-off definition,2023/1/16,28,1、用于
12、排除DVT，而不是诊断DVT 2、用于排除PTE，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用（1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE（2）诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测,D-D检测的临床应用原则,肺血管造影,2023/1/16,29,Wells可疑DVT评分标准,癌症活动期（正在治疗或6月前治疗过，或用姑息治疗）1偏瘫，轻瘫或最近下肢石膏固定 1大型手术或4周内卧床3天 1局部僵硬，沿深部静脉系统分布 1 小腿或大腿水肿 1与无症状的腿相比，小腿水肿3cm（胫骨粗隆10cm下测量）1凹陷性水肿（有症状的腿明显）1双侧表浅静脉无曲张 1其他类似DVT的
13、诊断-2注：积分累加后0，预测可能性低，发病率5%；积分1或2，预测可能性中度，发病率20%；积分2，预测可能性高，发病率66%。,2023/1/16,30,2023/1/16,31,Wells可疑PTE评分标准,有DVT临床症状和体征（水肿和疼痛）3与其他疾病相比，PET的可能性更大 3固定/制动，卧床连续3天或4周内曾手术 1.5曾有DVT/PTE史 1.5心率100次/min 1.5咯血 1癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗）1注：积分累加后0-2，预测可能性低，发病率4%；积分3-6，预测可能性中度，发病率21%；积分6，预测可能性高，发病率67%。,2023/1/16,32,2023
14、/1/16,33,VTE中国发病率趋势,中国肺栓塞年住院发生率:0.1%,推估每年有26万人罹患肺栓塞(vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方。,2023/1/16,34,VTE中国发病率和致死率,2023/1/16,35,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为D
15、IC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,2023/1/16,36,D-dimer与FDP在诊断DIC中的应用：,单用FDP 100 67 87单用D-dimer 91 61 80联用FDPD-dimer 91 94 95,敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）,2023/1/16,37,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：血小板计数：4.0 g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶含量和活性降低（不适用于
16、肝病）F活性：50%（肝病必备）,2023/1/16,38,是否会见效指标：2PI30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP 明显增高 出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/L)、TT(大于正常对照的1.5-2.5倍)停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常(停抗凝药)D-dimer恢复正常(停抗溶栓药),3.溶栓治疗的监测,2023/1/16,39,明显升高（与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期，则提示用药不足,用药起效,用药不足,*对D-dimer检测的要
17、求：快速、定量、宽范围,D-dimer检测用于溶栓疗效监测,2023/1/16,40,不同疾病溶栓后D-二聚体变化特点,急性心梗、脑梗溶栓后1-6hD-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后；慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧性血栓，溶栓常不能收到满意效果；溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。,2023/1/16,41,提示会发生出血副作用的指标,纤维蛋白原1.0 g/L血小板计数50109/LA
18、PTT正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次,9,2023/1/16,42,4.评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险,一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/L FEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.,2023/1/16,43,5.孕妇D二聚体水平,孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用
19、于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。,The diagnostic management of acute venous thrombo embolism during pregnancy:recent advancements and unresolved issues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。,2023/1/16,44,妊娠20周D-二聚体与FDP的
20、变化,2023/1/16,45,妊娠36周D-二聚体与FDP的变化,2023/1/16,46,2023/1/16,47,妇产科患者的血栓风险,2023/1/16,48,6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率,2023/1/16,49,7.老年人D二聚体水平,随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高,来源：Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients:a retrospective anal
21、ysis of three large cohorts.Renee A Douma,physician,1 Gregoire le Gal,physician,2 Maaike Sohne,physician,1 Marc Righini,physician,3 Pieter W Kamphuisen,physician,1 Arnaud Perrier,professor,4 Marieke J H A Kruip,physician,5 Henri Bounameaux,professor,3 Harry R Buller,professor,1 Pierre-Marie Roy,prof
22、essor6,2023/1/16,50,老年人D二聚体水平,大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的cutoff值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/L FEU,来源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis.Fred J.L.M.Haas,1*Roger E.G.Schutgens,2 and Douwe H.Bies
23、ma2,3,2023/1/16,51,8.外科术后静脉血栓的监测,术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关 DVT可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测 手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高,2023/1/16,52,血浆D二聚体临床界值为10g/ml（乳胶免疫比浊法）术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9%全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1D二聚体500 ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78.2%。2,1 SHIOTA N,et al.J Orthop
24、 Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209,术后静脉血栓的预测,2023/1/16,53,不同类型手术的血栓风险分层,2023/1/16,54,各种手术与VTE的发生率（表1）,2023/1/16,55,各种手术与VTE的发生率（表2）,2023/1/16,56,9.D-二聚体与心脑血管疾病,静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可
25、引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,2023/1/16,57,急性大脑内出血,急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人的D二聚体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于1.9mg/L FEU时，神经系统损伤的比值比为OR 6.8;病人死亡的比值比为OR 8.75.因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。,来源：Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P.Delgado,MD;J.A lvarez-Sabn,
26、MD,PhD;S.Abilleira,MD,PhD;E.Santamarina,MD;F.Purroy,MD,PhD;J.F.Arenillas,MD,PhD;C.A.Molina,MD,PhD;I.Fernandez-Cadenas,MSc;A.Rosell,PhD;and J.Montaner,MD,PhD,2023/1/16,58,D-二聚体在脑梗塞中应用,腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关:抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物 溶栓药物 t-PA、u-PA、rt-PA,2023/1/
27、16,59,2023/1/16,60,病例：左基底节梗塞(男，80岁),主诉：头晕，右侧肢体无力、手麻2天。现病史：入院前2d 无诱因出现头晕，右肢无力，CT（），1d后右肢无力加重，并出现言语不清，言语混乱。查体：神清，言语欠流畅，不完全感觉性失语。计算力差，左右分辨力差，手指不完全失认。颅神经检查：伸舌偏右。右共济试验欠稳准，右巴氏征（）。BP160/90mmHg。影像学检查：MRI显示左基底节区梗塞病灶，MRA显示左侧颈内动脉闭塞。诊断：左基底节梗塞。,2023/1/16,61,治疗过程,阿加曲班20mg qd 联合依达拉奉30mg bid 7d。出院情况：神清，语言流畅，问答基本切题，
28、四肢肌力级，肌张力正常，共济试验正常，行走正常。,阿加曲班：合成凝血酶抑制剂，选择性且可逆地与凝血酶的催化活性位点结合，抑制凝血酶引起的血小板聚集，可抑制血栓内部与纤维蛋白结合的凝血酶，对纤维蛋白抑制较弱。,2023/1/16,62,D-dimer与脑梗塞溶栓治疗,在脑梗塞急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，血浆D-二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解、血管再通后，其含量迅速下降。如持续较高的水平不下降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成，所以在脑梗死溶栓治疗中，动态监测D-二聚体含量对脑梗塞诊断、疗效观察及预后判断均有重要临床意义。,2023/1/16,63,急性心肌梗塞,D二聚体阳性时，比值比
29、95%的区间不包含1，因此D二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子。,2023/1/16,64,急性心梗,作为局部缺血性胸痛病人的急性心梗发作或死亡的风险因子，其CUTOFF值为0.58mg/L FEU时，D二聚体阴性和阳性组的死亡率/心梗发生率有显著的差异,来源：Prediction of Recurrent Events by D-Dimer and Inflammatory Markers in Patients with Normal Cardiac Troponin I(PREDICT)study。Ian B.A.Menown,MD,Thomas P.Mathew
30、,MD,Helen M.Gracey,SRN,G.Selby Nesbitt,BSc,Pamela Murray,BSc,Ian S.Young,MD,and A.A.Jennifer Adgey,MD Belfast,Northern Ireland。,2023/1/16,65,小结：D-dimer与冠心病,血浆D二聚体是评价CHD风险的有效标志物高D二聚体比低者患CHD风险高70%D二聚体浓度对于MI具有独立的诊断价值。心电图结合病史，诊断灵敏度从73%提高到 92%中华检验医学杂志,2023/1/16,66,10、恶性肿瘤与止凝血障碍,1865年，Trousseau报道，胃癌患者有自发凝
31、血倾向，易形成静脉血栓，可伴游走性血栓性静脉炎。后被大量临床研究所证实，称为Trousseau Syndrome。近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。据统计，约 90%的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。临床表现（1）无症状的高凝状态/血栓栓塞（2）DVT、致死性PE和DIC,2023/1/16,67,一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。肿瘤导致有明
32、显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。,恶性肿瘤的血栓发生率,2023/1/16,68,2023/1/16,69,肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX；肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；改变体内的纤溶活性
33、物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。血流变学异常和微循环障碍,恶性肿瘤导致血栓形成的机制,2023/1/16,70,恶性肿瘤与血栓的相互影响,恶性肿瘤与血细胞的相互作用包括内皮细胞、血小板和单核-巨噬细胞。肿瘤细胞及其代谢物可影响止血过程的各方面，即凝血、抗凝、纤溶和血小板，导致高凝状态或易栓状态。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于生长和转移。,2023/1/16,71,2023/1/16,72,2023/1/16,73,肿瘤血栓疾病的不同表现,血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上
34、都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。例如在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞，甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。,2023/1/16,74,近年来的研究发现临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。,2023/1/16,75,2023/1/16,76,病例：女，4岁，白血病化疗，连续测D-二聚体,2023/1/
35、16,77,病例：康复科患者(男性，65岁),椎管内注射止痛药造成机械性损伤D-二聚体3200g/L 0.4ml LMWH 7d无效血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑 存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态、（2）肝脏疾患、（3）恶性肿瘤 相关血栓检查正常肝脏检查 正常肿瘤标志物（CA242、CA199）进一步影像学检查 早期胆囊癌切除痊愈。,2023/1/16,78,小结：1、恶性肿瘤患者普遍存在凝血、纤溶的异常，D-dimer升高，易发生血栓和DIC；2、D-dimer的变化与疾病的早期诊断、严重程度、临床分期、复发转移、预后判断密切相关；3、通过D-dimer及时发现高凝状态
36、并干预之，不仅可避免血栓形成或DIC出现，而且可抑制肿瘤的生长和转移。,2023/1/16,79,D-二聚体结果的解释,2023/1/16,80,抗体特异性 一些D二聚体产品的单抗可以和其它物质如纤维蛋白原及其衍生产物交叉反应，导致D二聚体的假阳性。也就是说不同的试剂将有不同的参考范围和对异常结果的解释。所以理解不同方法和抗体的特异性对于解释不同方法的D二聚体结果具有重要意义。凝块大小 凝块越大，循环纤维蛋白衍生物的量就越大，D-二聚体产量越高。小血栓的溶解，如冠脉内血栓就会导致小量的循环D二聚体。纤溶能力 纤溶过程具有很强的调节能力，以保证止血过程的动态平衡。纤溶系统一些成分的变化（蛋白缺陷
37、和功能异常），会影响纤溶的速度，因此DD的形成会受到影响。血栓发生时间 D二聚体在肾功能正常的病人循环半衰期约为4-6小时。患者体内稳定的（陈旧的）血栓凝块（没有活动期的纤维蛋白的形成和纤溶酶的激活），不会引起DD升高。临床试验证实：症状超过10天的病人易于形成纤溶失活的血栓症，其DD不会增高。抗栓治疗的影响 抗凝治疗（肝素或华法令）降低D二聚体水平（与药效平行），因为治疗阻止了血管内纤维蛋白形成。,2023/1/16,81,D-dimer结果的临床判读,对于D-dimer 不高的患者，除外血栓形成对于D-dimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤
38、、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、对于不能解释的D-dimer升高：1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间及血栓风险 3、D-dimer用来监测抗凝效果，定位年龄*10，为抗凝有效。,D-二聚体是良好的高凝状态的指标！,2023/1/16,82,D-二聚体阳性结果的解释,0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某
39、一病种患者罹患血栓的风险程度）D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。,2023/1/16,83,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,？,Brotman DJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282),D-二聚体阳性结果的解释,202
40、3/1/16,84,数据评估及影响因素,D-二聚体的半衰期约为6h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12-24h内发生较大幅度的水平变化。D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。,2023/1/16,85,病房病人的D二聚体水平,2023/1/16,86,病房病人的D二聚体水平,对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体有显著性差异。45-60岁的病人，血栓与非血栓
41、病人的D二聚体没有差异，而且60以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，D二聚体50%以上的病人D二聚体均大于通用的D二聚体cutoff值500ng/ml FEU。,2023/1/16,87,病房病人的D二聚体水平,0-3天的住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平有显著性差异。大于4天的住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平没有显著性差异，并且D二聚体水平均值都大于通用的D二聚体cutoff值500ng/ml FEU。,2023/1/16,88,D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则,生理性还是病理性创伤性还是非创伤性血栓类疾病 肝脏疾病 肿瘤强调对原发性疾病的治疗动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理 持续维持在一定高度，视临床表现而定 进行性升高，需抗凝处理,2023/1/16,89,总结,高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势(转变临床思维和观念)门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测，对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主 要用于鉴别和病情监测D-二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，是血栓溶解的 标志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志D-二聚体与FDP同时检测可提高诊断效率手术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析处理不同试剂（检测系统）检测结果可比性低,2023/1/16,90,91,2023/1/16,91,2023/1/16,92,
