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1、内容大纲,ICD的发展简史无痛治疗的定义及循证医学证据无痛治疗的方法及最新进展,ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。,Dr.Michel Mirowski1924-1990,历 史,历史,60年代，Dr.Michel Mirowski其良师益友因复发性室速住 院治疗不幸病故，他开始研究ICD。70年代，他制造并改进了ICD的试验模型 1980年，第一例ICD植入体内成功 1985年，美国FDA批准了ICD的商业应用 1991年，ICD治疗的适应症拓宽为药物难治性室颤或室速。从此使ICD成为治疗致命性心律失常高危患者的首选方法。,
2、ICD发展简史,第一代ICD（1980年）1、仅有高能量除颤功能2、体积大、结构复杂3、需外科医生开胸植入，ICD埋在腹部。缺点：第一代ICD：体积硕大 功能单一 植入及测试复杂人们曾怀疑其疗效的真实性，限制了ICD的推广和应用,ICD的发展简史,第二代ICD（1986年）1、增设R波同步功能，2、增设低能量转复室速的功能，3、经静脉（非开胸）导联系统。,ICD的发展简史,第三代ICD（1994年）1、单根电极经静脉穿刺植入，既感知又 除颤2、增加起搏功能3、增加电刺激终止室速功能，构成了ICD 的分层治疗ICD的无痛性治疗技术从此诞生,ICD的发展简史,第三代ICD（1994年）优点：小巧灵
3、活 具有高度可靠性 能实时程控 能终止心律失常 具有无痛性治疗技术 具有现代起搏器的所有功能,ICD 进展,ICD 技术进展,ICD 进展,ICD无痛性治疗的定义,又称ATP（Anti-tachycardia pacing)治疗是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室以终止心动过速的方法。,ATP治疗的机制,折返回路是产生心律失常的主要原因,ICD无痛性治疗的诞生过程,有痛性治疗时代：-治疗的理念：拯救生命，救治猝死。-治疗的方法：应用高能量电击终止室颤或室速-缺点：导致患者疼痛，焦虑和抑郁症的发生率 达25%85%，有明显症状者15%40%，严重者割断电极导线，甚至自杀。有痛性治疗几乎要扼杀
4、ICD的重要作用。,ICD无痛性治疗的诞生过程,无痛性治疗时代：-治疗的理念：拯救生命，救治猝死，同时最大限度的减 少患者痛苦，减少治疗后遗留不良作用。-治疗的方法：以ATP无痛性治疗为主，而高能量除颤治 疗只用于比例很小的ATP治疗无效的室速 和室颤患者。无痛性治疗使ICD在十分窘迫的困境中得以并赋予新的活力。,ICD无痛性治疗的优点,提高患者生活质量减少患者因为电击增加的随访次数增加植入装置的接受程度延长装置的使用寿命减少心肌的损伤，包括心肌缺血和心衰加重。,PainFREE无痛治疗的研究背景,许多被ICD 诊断为VF事件实际上是快速单形性VT1,2 ATP对“慢”VT 有很高的疗效(周长
5、300 ms;200 bpm).3-5 由于对疗效，加速风险及晕厥的顾虑，通常快VT不进行ATP治疗使用高能量电击终止FVT或VF效果很好，但有疼痛并减少电池寿命，可能导致再入院。,PainFREE 前瞻，非随机25 个中心220 患者有标准ICD适应证和CAD二级预防FVT 188-250 bpm(320-240ms)NID 12/162 Burst 88%,10ms dec平均随访 6.9+3.6 月患者自记日记,PainFREETM临床研究,PainFREE II前瞻，单盲，对照（ATP vs Shock）42 U.S.中心 634 名患者有一级和二级预防ICD适应证FVT 188-25
6、0 bpm(320-240ms)NID 18/241 Burst 88%to shock,shock 平均随访 11+3月,所有患者植入了能对VF区中的FVT发放ATP的美敦力ICD系统,PainFREE I,PainFREE II,PainFREETM临床研究-结论1,PainFREE和PainFREE II 研究显示在快速室性心律失常事件中，FVT是常见的事件，VF事件只有3%，10%。,-FVT可以被ATP终止,总有效率达到72%,PainFREETM临床研究-结论 2,-ATP不增加额外的晕厥或室性心律失常加速的危险性,PainFREE 244个ICD储存的FVT心电图事件中的10个事
7、件出现加速(4%)*4位患者在9个 FVT中有晕厥(占总FVT事件的2%),PainFREE II,Wathen M,Sweeney M,DeGroot P.Circulation.2001;104:796-801.Schaumann A,et al.Circulation.1998;97:66-74.Peinado R,et al.Am J Cardiol.1998;82:1422-1425 Bansch D,et al.J Am Coll Cardiol.1998.31:608-615.,PainFREETM临床研究-结论 3,PainFREE Rx II（2004）有ICD适应证的患者
8、与电击相比，FVT经验性的 ATP 治疗:非常有效安全性相同提高生活质量“在大多数ICD患者中ATP 可能是FVT治疗的首选”,PainFREETM临床研究总结,Wathen M,Sweeney M,DeGroot P.Circulation.2001;104:796-801.,Wathen MS,et al.Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in pati
9、ents with implantable cardioverter defibrillators:PainFREE RxII Trial Results.Circulation 2004;110:2591-2596.,PainFREE Rx（2001）CAD 患者 Fast VT 是常见的 ATP成功终止3/4 FVT事件 ATP 没有增加晕厥或加速的风险,ATP治疗的基本程序,猝发起搏（Burst）扫描起搏（Scan)递增起搏（Ramp）复合起搏（Ramp+）,）猝发式抗心动过速起搏治疗,猝发ATP治疗(Burst)是ATP终止技术中应用最普遍的程序。性质：VOO模式ATP快速起搏数目：脉
10、冲数目个，常用个间期：心动过速周期的阵数：通常阵，多数阵联律间期：ATP的第一个起搏脉冲与VT最后一个心搏间期之间的间期，常 程控为VT间期的79%90%特点：各阵的ATP间期值不变最短起搏间期值不低于ms,）猝发ATP(Burst Pacing)治疗,特征：阵内、阵间两不变,）扫描式抗心动过速起搏治疗(Scan),扫描式ATP治疗(Scan)特点：第一阵ATP起搏与Burst完全相同，随后各阵的ATP间期值可递减ms（ms）数目：脉冲数目个，常用个间期：心动过速周期的阵数：通常阵，多数阵最短起搏间期值不低于ms,）扫描式抗心动过速起搏治(Scan),特征：阵间递减，阵内不变,400,360,
11、350,340,Burst 1,Burst 2,Burst 3,）递减式抗心动过速起搏治疗（Ramp）,递减式ATP治疗（Ramp）特点：第一个起搏间期设定后，随后第二个起 搏间期可递减ms（ms），以此类推，最短的起搏间期仍不能ms，相同的ATP可以发放一阵，也可以发放多阵。,）递减式抗心动过速起搏治疗（Ramp）,特征：阵内递减，阵间不变,）复合式抗心动过速起搏治疗（Ramp+）,复合式ATP治疗（Ramp+）是ATP治疗中最强的方式。特点：Ramp Scan特征：阵内、阵间两递减,）复合式抗心动过速起搏（Ramp+）,特征：阵内、阵间两递减,ATP的治疗结果,）成功：终止心动过速。定义：
12、任何被电击前ATP终止的心律失常（无论哪阵ATP终止的心律失常）。）无效：心动过速对ATP治疗无反应。定义：任何没有被电击前ATP终止的心律失常事件（任何尝试过ATP的事件，只要有电击释放）。）恶化：加快了心动过速的发作频率甚至诱发室颤。,ATP终止室速的结果,）心动过速重整）有效终止）心动过速未进入可激动间隙，不终止、不重整,无痛性治疗的程序,）快室速区的划分：既往ICD通常将心动过速的治疗区域分为室速和室颤两个区。患者的快心室率一旦进入室颤区，就会触发ICD放电治疗。现代ICD在传统的ICD室颤区又划分出一个相对较慢的频率带，称之为快室速区（FVT区），它介于室速区和室颤区之间，多为ms（
13、次min）。当初次识别室颤成立时，用前个心动周期来鉴别是FVT 还是室颤，如最后个心动周期中有一个短于程控的FVT 的最短周期，ICD则判断为室颤而发放室颤治疗。但当 ICD判断为FVT时，则首先进行ATP治疗，如不成功再发 放高能量电击治疗。,独特的快速心律失常识别区,FVT区via VF区先诊断VF，再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗,无痛性治疗的程序,）充电时间的再确认：既往ICD充电后肯定放电，不管放电前快心室率 事件是否被终止。现代ICD ICD在充电的同时观察事件是否终止。如终止，则放弃放电，如未终止，则 放电。优点：节省时间，节省能源。,无痛性治疗的程序,3）A
14、TP during charging 既往ICD 确认室颤后开始充电，在充电区内不进行 任何治疗。现代ICD（增强型Pain FREE）在充电区时进行ATP 治疗，即所谓ATP during charging，减少不 必要的放电，也不延迟最终放电。,ATP During Charging,如果ATP During Charging 治疗成功，不释放电击,如果ATP During Charging 治疗不成功，即刻释放电击,无痛性治疗的程序,）ATP before charging即在充电前进行ATP治疗。如果ATP Before Charging 治疗成功，不需要充电如果ATP Before
15、Charging 治疗失败，再识别VF，在充电时释放第二阵ATP（ATP During Charging）,ATP Before Charging,如果ATP Before Charging 治疗成功，不需要充电,如果ATP Before Charging 治疗失败，再识别VF，在充电时释放第二阵ATP（ATP During Charging）,ATP During Charging 与的异同 ATP Before Charging,相同：两者都工作在快于FVT的室颤区，其目的都是为了那些频率比FVT更快而落入室颤区的快室速获得无痛治疗的机会。不同：ATP During Charging 治疗
16、成功后不终止充电，但不再放电；而ATP Before Charging治疗成功后根本不充电。,ChargeSaver,如果连续4次ATP During Charging成功，装置会转换为ATP Before Charging，以达到减少电容器充电次数，延长ICD使用寿命的目的,ATP During Before Charging,Switch Back,如果程控ATP Before Charging且连续两次不成功，装置转换回ATP During Charging，以缩短治疗时间，保证治疗有效性,ATP During Before Charging,Smart Mode 的治疗转换,Smart Mode计数器应用于所有释放ATP治疗的事件 ATP During Charging ATP Before ChargingSmart Mode自动关闭 ATP during/before charging 如果4个连续ATP During/Before Charging 治疗失败,改良的电池性能,快速充电:711s缩短为5.9s,总结,ICD的无痛治疗赋予了ICD治疗新的活力！实现了ICD治疗新的飞跃！,谢 谢！,
