新生儿DIC科室讲课件.ppt

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1、新生儿弥散性血管内凝血 DIC,2023/1/16,1,定义：在致病因子作用下，凝血因子被激活和血管内微血栓广泛形成，同时继发纤溶亢进，导致出血、休克、栓塞（器官功能障碍）和溶血性贫血的一个病理过程。实质：血液凝血-抗凝血与纤溶-抗纤溶失衡,DIC(disseminated intravascular coagulation),2023/1/16,2,新生儿时期多种凝血因子呈生理性低水平，血液粘稠、处于高凝状态及纤溶活动增强；易患重症感染、寒冷损伤、缺氧-酸中毒、休克、NEC、呼吸循环衰竭等；常见病因：新生儿窒息 新生儿硬肿症 感染 新生儿溶血等,新生儿易发生DIC的原因,2023/1/16,

2、3,新生儿窒息,所有窒息新生儿尤其重度窒息存在凝血和纤溶的异常,存在着以高凝为主的早期DIC。血管内皮损伤参与窒息损伤的病理生理过程,尤其酸中毒时表现更明显,且与严重程度相一致。,2023/1/16,4,新生儿硬肿症,发病机制：1.寒冷和缺氧导致毛细血管受损时，可释放出组织凝血活酶，2.血浆外渗，血液浓缩而导致红细胞聚集，使血液粘滞度增高，加重局部组织缺氧,2023/1/16,5,（一）启动内源性凝血系统 接触激活 缺氧、酸中毒等使血管内皮细胞损伤，胶原、内毒素等表面带负电荷的物质与血液中因子相互接触后，因子被激活（a)，启动内源性凝血系统。（二）启动外源性凝血系统 损伤的组织、细胞释放TF入

3、血，a与TF形成复合物，激活因子，由此激活外源性凝血系统,新生儿DIC发生机制,2023/1/16,6,（三）纤维蛋白溶解系统被激活 凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。1.凝血过程中形成的凝血酶激活纤溶酶原 成为纤溶酶；2.缺氧、酸中毒直接激活纤溶系统。,新生儿DIC发生机制,2023/1/16,7,APTT,PT,TT,FDP具有强大的抗凝作用，加重出血。,2023/1/16,8,（三）蛋白C抗凝系统调节能力降低,新生儿DIC发生机制,2023/1/16,9,新生儿DIC临床特点（1）急性起病；（2）DIC前期和高凝期持续时间短暂，无出血表现，临床不 易发现；（3 典型DIC四大临床表

4、现：出血、休克、栓塞、溶血。,临床表现,2023/1/16,10,1.发生部位 皮肤、脐残端、穿刺点、消化道、泌尿道、肺、脑等 2.发生机制（1）凝血因子、血小板因消耗而减少凝血功能障碍；（2）纤溶系统激活；（3）FDP的形成：抑制纤维蛋白多聚体的形成；抑制血小板的粘附、聚集。；,临床表现：出血,2023/1/16,11,1.临床特点：伴有出血，但与出血量不一致。面色青灰或苍白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或无尿、血压下降等。2.发生机制：广泛微血栓形成，微循环通路受阻，血液循环障碍，回心血量和心排出量不足，血压下降，出现休克；心泵功能障碍：冠脉内微血栓形成心肌缺血外周血管床扩张；激肽、组胺 微血

5、管扩张、管壁通透性增高。,临床表现：休克,2023/1/16,12,（三）器官功能障碍 1、发生机制：微血栓形成阻塞微循环 2、临床特点 以肾、肺功能障碍最多见,严 重时可发生MOF。早期具有可逆性。（四）微血管病性溶血性贫血 1、发生机制 红细胞的机械性损伤裂体细胞 2、临床特点 发生率不高。具有溶血性贫血 的症状。外周血涂片裂体细胞比例2%,1.临床特点（1）主要见于高凝期，早期具有可逆性。（2）临床表现随受累器官不同而异，可出现呼吸困难，肝、肾功能衰竭,惊厥、昏迷，肢端坏死，皮肤坏疽等。（3）以肾、肺功能障碍最多见,严重时可发生MOSF。2.发生机制 广泛微血栓形成，阻塞微循环，受累器官

6、（肾、肝、脑、肺、消化道）缺血缺氧，功能障碍甚至坏死。,临床表现：栓塞,2023/1/16,13,（三）器官功能障碍 1、发生机制：微血栓形成阻塞微循环 2、临床特点 以肾、肺功能障碍最多见,严 重时可发生MOF。早期具有可逆性。（四）微血管病性溶血性贫血 1、发生机制 红细胞的机械性损伤裂体细胞 2、临床特点 发生率不高。具有溶血性贫血 的症状。外周血涂片裂体细胞比例2%,1.临床特点（1）发生率不高。（2）具有溶血性贫血的症状（贫血、黄疸、血红蛋白尿、发热）。（3）外周血涂片裂体细胞比例2%。2.发生机制 微血管内广泛凝血，形成网格结构，红细胞通过时机械性损伤裂体细胞,临床表现：溶血,20

7、23/1/16,14,微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,2023/1/16,15,DIC的分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期 病理生理 凝血功能亢进 凝血功能障碍 纤溶亢进 病理解剖 广泛微血栓 微血栓 微血栓消失 临床表现 无明显临床症状 出血、器官功能 出血 障碍,2023/1/16,16,PLT：呈进行性减少，100109/L，MPV增大。CT（试管法）：正常为7-12min，在DIC高凝期明显缩短，进入消耗性低凝期明显延长。PT：正常新生儿平均16s。DIC诊断

8、标准：日龄4天者20s；5天者15s。APTT：正常足月儿37-45s，早产儿72s。DIC诊断标准：45s。Fbg：正常新生儿为1.17-2.25g/L。DIC诊断标准：1.17g/L。FDP:正常值:乳胶凝集实验,血浆FDP 10g/ml；ELISA,尿FDP 2817g/ml。D-D：提示体内有凝血酶和血栓形成，并反映纤溶酶的活性。血浆正常值：0-0.5mg/L；DIC时明显升高。TT：正常新生儿为19-44s。纤溶亢进时及纤维蛋白原明显降低时延长（比对照组延长3s）。,DIC实验室检查,2023/1/16,17,传统新生儿DIC诊断标准,患儿诱发DIC的原发病存在,并在此基础上出现出血

9、倾向、微血管栓塞、休克、溶血等临床征象时,应考虑DIC存在。实验室检查确诊：PLT45s；Fib0.5mg/L或FDP20mg/L。上述4项实验室检查中3项异常,结合临床特点即可作出诊断。在实际临床工作中，当患儿满足上述诊断标准时，病情往往比较严重，DIC已发展到中晚期。,2023/1/16,18,新生儿DIC的诊断：分级诊断,2023/1/16,19,临床评估 诱发因素：患儿是否存在引起DIC相关性因素或疾病？有，继续以下步骤；无，结束。实验室检查 PLT、PT、纤维蛋白相关标志物（可溶性纤维蛋白单体或FDP）、Fbg实验室结果评分 PLT：100109/L为0分，50-100109/L为1

10、分，50109/L为2分。纤维蛋白相关标志物：不高为0分，中度升高2分，明显升高3分。PT：3s为0分，3s但6s为1分，6s为2分。Fbg：1g/L为0分，1g/L为1分。实验室结果积分及判断 积分5分，显性DIC，每日重复检测上述指标。积分5分，非显性DIC，每2天重复检测上述指标。,DIC的分级诊断标准(ISTH显性DIC评分系统),2023/1/16,20,2023/1/16,21,前D IC诊断标准,(1)危险度评估:是否存在易致D IC的基础疾病:是计2 分;否计0分。(2)主要指标:PLT计数:100 109 L-1计0分;3 s计1分。进行性延长计1分;稳定计0分;进行性缩短计

11、-1 分。(3)特异性指标:抗纤维蛋白酶水平:正常计-1 分;降低计1分;蛋白C水平:正常计-1分;降低计1 分;TAT复合物水平:正常计-1分;升高计1分。(4)累计评分。(5)结果判断:评分5分,符合显性D IC;评分 5分,提示前D IC。,2023/1/16,22,JMHW诊断标准,(1)患者是否存在已知可致D IC的基础病变。如果存在,1分;不存在计0分。(2)临床症状:出血计1分;无出血计0分。(3)器官功能障碍:有计1分;无计0分。(4)实验室检查结果:纤维蛋白降解产物(FDP,mgL-1):FDP40计3分;20FDP 120 计0 分;纤维蛋白原(Fg,gL-1):Fg1计2

12、分;1 1.5计0分;凝血酶原时间(PT,患者/正常):PT1.67 计2分;1.25PT 1.67 计1分;PT 1.25计0分。(5)累计评分。(6)结果判断:评分7,诊断为DIC,2023/1/16,23,临床诊断轻症DIC存在一定的困难，主要原因有二：一是轻症DIC患儿早期表现隐匿，且与原发疾病（窒息、HIE、MAS等）临床表现相互交叉重叠；二是DIC确诊所依靠的凝血功能指标PLT、PT、APTT、TT和Fbg在DIC早期可以基本正常（假阴性，造成漏诊）。患儿出现采血困难或血液易凝，就应高度警惕有无DIC存在可能。若等到临床医生发现患儿出血、休克和栓塞时才考虑DIC已为时过晚，DIC已

13、进入后期（低凝期）,错过治疗的最佳时机。,新生儿DIC的诊断,2023/1/16,24,DIC的治疗原则,肝素疗法,病因治疗,改善微循环,其它：抗凝血酶等,纠正低氧血症和酸中毒,补充凝血因子,DIC,2023/1/16,25,DIC患儿往往合并有休克和重要脏器（心、肾等）功能不全。一方面，低右应用可以发挥改善微循环、纠正休克以及阻止DIC发生发展的作用；但另一方面，低右应用可增加已经受损的心、肾功能负荷，引起心、肾功能衰竭。,低右扩容治疗,2023/1/16,26,应用前评估心、肾功能；应用过程中监测心、肾功能。及早应用，根据心、肾功能选择合适剂量，并在应用过程中根据患儿病情变化调整剂量和用法

14、。联合应用-受体阻断剂，并纠正酸中毒等。,低右扩容,2023/1/16,27,低右首剂10-15ml/kg，静脉滴注；以后612小时1次，每次510ml/kg；每日总量不超过20-25ml/kg；根据心、肾功能调整。,低右扩容治疗,2023/1/16,28,及时有效应用肝素可阻断DIC进展，是治疗新生儿DIC的关键之一;但应用时机及剂量难以掌握，有加重出血的危险性,肝素抗凝治疗,2023/1/16,29,早期应用：DIC早期处于高凝状态，是肝素治疗DIC的最佳时机。超小剂量：小剂量肝素作用平稳，并能使出血的潜在危险降到最低。低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素具有抗凝效果高效、稳定、安全等优

15、点。皮下注射：肝素经皮下注射后吸收缓慢而均匀,并能维持较低的有效浓度和较长的抗血栓作用，出血发生率低，一般不需要监测。应用个体化：肝素不是对所有的DIC有效，对已经形成的血栓无效，也不能终止DIC的病理过程，故应针对不同病因、不同疾病的不同时期采取不同的治疗方案。联合AT-III：单独应用肝素效果欠佳时，可联合应用AT-III。,肝素治疗DIC的对策,2023/1/16,30,理论依据凝血程序是一个生物放大过程,若能在早期阻止它,只需少量抑制物便可达此目的。肝素在体内能循环往复地发挥抗凝作用,因为肝素可从AT-III-肝素-因子Xa复合物中分离重新起作用,其本身不被消耗；肝素抗凝活性随血小板数

16、量减少而增加。患儿即使处于有出血倾向的低凝期和晚期DIC时,采用超小剂量肝素治疗仍然安全有效。,超小剂量肝素治疗新生儿DIC,2023/1/16,31,*can also be Factor Xa,带有大量阴电荷,有带阳电荷的赖氨酸残基,发生变构,重新作用于其他AT-，连续应用可使后者耗竭,肝素的抗凝机制,2023/1/16,32,应用方法：早期皮下注射超小剂量肝素优点：-吸收缓慢、均匀，持久发挥抗血栓作用。-操作较静脉简单，可在DIC 各期给药。-应用中不易引起出血、瘀斑,使用安全，不需反复检测 凝血指标。-不引起AT-III 减少。,超小剂量肝素治疗新生儿DIC,2023/1/16,33,

17、应用方法低分子肝素钙：10-20-40U/kg次，皮下注射，每日2次；或1U/kgh，持续静脉泵入，连用35天。普通肝素钠：0.050.1 mg/kg次，持续静脉泵入，每日2次；或6U/kg次，皮下注射，每6-8小时一次，连用35天复查凝血指标。当患儿出血停止、凝血指标恢复正常，同时PLT恢复正常或接近正常且趋于稳定后停用肝素。,超小剂量肝素治疗新生儿DIC,2023/1/16,34,肝素的不良反应,1.不良反应：发生自发性出血。出血严重者立即停药，并用鱼精蛋白 解救。2.解救机制 鱼精蛋白含有较多精氨酸残基,具有强碱性,通过离子链 与肝素形成稳定复合物,从而使肝素失去活性。3.用法用量 1m

18、g鱼精蛋白可中和100U（1mg）肝素，每次剂量不可超过50mg,用1%溶液缓慢静脉注射。,2023/1/16,35,国外将AT-、活化蛋白C和水蛭素用于DIC替代治疗,取得一定疗效。新生儿临床应用经验少。,抗凝血因子治疗新生儿DIC矛盾,2023/1/16,36,理论：低水平的AT-与患儿高病死率相关,而DIC早期血浆AT-浓度和活性降低直接影响肝素疗效。机制：AT-III通过肝素连接中心与内皮葡萄胺聚糖结合而释放前列环素所致。合用：与肝素合用效果好。剂量：III期临床，新生儿剂量尚未确定。目标：使体内抗凝血酶增加70%-80%。,抗凝血因子（AT-）治疗新生儿DIC,2023/1/16,3

19、7,理论：-蛋白C是生理抗凝血物质，DIC被消耗。补充蛋白C浓缩剂可使窒息患儿血浆蛋白C恢复正常水平，并可使D-D下降,血小板和纤维蛋白原上升。-APC与肝素联用可提高疗效。机制：-通过灭活Va和VIIIa减少凝血酶的生成。-形成纤溶酶原激活物抑制剂，促纤溶作用。剂量：12.5U/kgh。,APC治疗新生儿DIC,2023/1/16,38,DIC晚期凝血因子和血小板的减少可增加DIC患儿出血的危险性。临床上，当PLT小于20109/L，或有出血征象且血小板低于50109/L、纤维蛋白原小于100mg/L 时,为输注相应血液制品的指征。浓缩血小板：0.20.4U/kg，每12h 1次。抗凝治疗有效及DIC发展停止后仍有持续出血者，提示凝血因子减少,可输注冷沉淀（剂量10 ml/kg静脉滴注）或新鲜冰冻血浆（1020ml/kg静脉滴注,12h滴完；如继续出血,可每812 h静滴1次）。患儿存在活动性出血，需要侵袭性操作，不治疗就会出现严重出血等情况下也应进行替代治疗 不良反应：1.用血（输血反应、传染病）风险。2.某些血液制品（浓缩凝血因子）可能含有被激活的有害因子,血液制品替代治疗DIC,2023/1/16,39,谢谢！,2023/1/16,40,2023/1/16,41,