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1、1,如何合理使用抗菌药物,乌苏市人民医院药剂科 段晓芳,2,主要内容,抗菌药物细菌的耐药趋势抗菌药物的合理使用,3,抗菌药物的分类,青霉素 头孢菌素类-内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 氨基糖苷类-内酰胺抑制剂及复方制剂 大环内酯类 林可霉素类 四环素类 抗生素 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗微生物药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌药物 抗真菌抗生素 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,4,抗生素的分类,杀菌剂抑菌剂,5,杀菌剂：,（1）-内酰胺类（繁殖期杀菌剂）（2）氨基糖苷类（静止期杀菌剂）（3）磷霉素（快速杀菌剂）（4）糖肽类（快速杀
2、菌剂）（5）利福霉素类（杀菌剂）（6）氟喹诺酮类（快速杀菌剂）,6,抑菌剂,（1）大环内酯类（快速抑菌剂）（2）四环素类（快速抑菌剂）（3）氯霉素类或酰胺醇类（快速抑菌剂）（4）林可霉素类（快速抑菌剂）（5）磺胺类（慢速抑菌剂,7,抗菌药物作用机制,作用部位 抗菌药物抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成 喹
3、诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇,8,抗菌谱,药物抑制或杀灭病原微生物的范围广谱抗生素：大环内酯类，多肽类，氨基糖苷类。,9,抗菌药物的分类,时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物,10,抗菌药物时间依赖性,药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种,11,抗菌药物的浓度依赖性,即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。氨基糖苷类、
4、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等,12,-内酰胺类抗菌药物,青霉素类头孢类非典型-内酰胺类,13,头孢类,头孢菌素类 G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素+头孢唑啉第二代头孢菌素+头孢呋辛 头孢替安第三代头孢菌素+头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶第四代头孢菌素+头孢吡肟 头孢匹罗,14,细菌对抗菌药物的耐药机制,1、细菌产生灭活酶或钝化酶 内酰胺酶 2、抗菌药物作用靶位改变 3、改变细菌细胞壁的通透性 4、主动外排作用 5、形成细菌生物被膜,15,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于
5、或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,16,合理应用抗菌药物,系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生,17,合理用药指标,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,18,抗菌药物的应用,预防性应用治疗性应用,19,内科及儿科预防用药,1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵
6、，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,20,外科手术预防用药,目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。切口感染主要病原菌-金葡菌,21,SSI,手
7、术部位感染（surgical site infection,SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,22,预防用抗生素的选择,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,23,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,24,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌
8、 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,25,若发现有MRSA所致SSI局部流行，宜用万古霉素替代头孢1代作为预防用药,26,预防用抗菌药物的给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术
9、过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,27,预防用抗菌药物的给药方法,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。污染手术：可依据患者情况酌量延长。,28,预防用药易犯的错误,抗菌药物选择不当给药时机不当 用药时间过长,29,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物
10、敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,30,特殊使用的抗菌药物,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,31,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。,32,抗菌药物联合用药指征,1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单
11、一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,33,不合理用药的主要表现,无指征用药选药不当疗程不合理无指征换药无指征联合用药,34,结束语 致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，即使是结构全新的抗生素，也会有相应的耐药菌的产生，只是一个时间性问题。感染性疾病的治疗与控制，一方面依赖新抗菌药物的出现，另一方面也取决于推出与实施严格控制感染的全球性战略措施，以仅现有药物合理使用，不仅可以延长抗菌药物的应用寿命，也可以带来敏感菌重新出现。,35,谢谢！,
