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1、肝癌靶向治疗的护理,毛 建 芬,浙江中医药大学附属第二医院,概述-肝癌,肝细胞型肝癌(HCC),肝癌,最多见，占85%-90%,肝胆管细胞癌(ICC),不常见,混合型肝癌(MHC),肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型，不常见,肝癌的组织病理学类型,第一,第二,第三,导致HCC的危险因素,肝癌的诊断标准,金标准：病理学诊断标准临床诊断标准：慢性肝病背景（国内外认可）影像学检查结果 血清AFP水平,肝癌的治疗分类,肝癌射频消融术（RFA）,微波治疗（MWA）,肝癌无水酒精注射（PEI）,氩 氦 刀,海扶刀治疗,TACE治疗,靶向药物治疗有良好的前景。,肝癌的治疗,传统手术切除、TACE、射频消融、肝移
2、植等治疗，对晚期肝癌疗效甚微，甚至无法开展。,索拉非尼是唯一可以延长患者生存期的一线分子靶向药物,靶向药物的出现是肿瘤治疗的一个重要里程碑。多激酶抑制剂索拉非尼是目前唯一被批准用于无法手术的晚期肝细胞癌的分子靶向药物。国际上许多研究已经证实索拉非尼能够延长分别以乙型及丙型肝炎为主要背景肝癌患者的中位总生存时间（0S）。,靶向治疗,其他治疗肝癌的靶向药物,1、多靶点络氨酸激酶抑制剂2、易出现腹泻、高血压、白细胞减少、血小板减少等3级不良反应,1、同时抑制肿瘤血管形成、改变肿瘤微环境2、不良反应与索拉菲尼相似，以手足皮肤反应和疲乏最常见3、可考虑晚期肝癌的二线治疗,舒尼替尼,regorafenib
3、,1、抑制肝癌新生血管形成及肿瘤细胞的生长。2、疗效待确定,brivanib,?,寻求更加安全有效的方案中,靶向治疗是晚期HCC的首选,索拉菲尼同时靶向抑制肿瘤细胞增殖及血管生成,双通道,微血管形成,严重不良反应发生率低,索拉非尼常见用法及注意事项,推荐剂量每天2次，每次2片（200mg/片）,空腹（餐前1小时或餐后2小时）服用，直接与水服用；服药期间低脂饮食，避免辛辣刺激食物,早期-发生中期-反复后期-恢复,早期早期出现0-8周最多见,后期不良反应大多不会伴随用药整个过程用药3个月后，基本可耐受、消失,中期反复，是正常现象反复发作中逐渐减轻、缓解,不良反应发生特点,1 手足皮肤反应,Escu
4、dier B et al.Oral presentation,ECCO 13,Nov 3,2005,Sharp临床中3-4度发生率为8%Oriental临床中3-4度发生率为11%Targetsl临床中3-4度发生率为6%,痛感强烈 功能完全丧失,可能会有痛感 功能未受影响 可能会轻微影响日常活动,1,2,3,不影响日常活动的轻微皮肤变化或红斑,轻微影响患者的日常活动的皮肤改变,患者无法工作且影响日常活动的皮肤改变,无疼痛 无功能缺失,手足皮肤反应分级,记忆：一红，二痛，三破,表现过程,手、足皮肤触痛与感觉异常,红斑和肿胀,过度角化,皮肤干裂,局部硬结形成,脱屑和脱皮,麻木或冷感,疼痛开始加重
5、,局部增厚变黄,偶可伴水泡,疼痛消退,1,早发性者在服药2周内可出现较严重的典型病变，疼痛明显，功能受限；迟发者可在用药半年左右才出现病变，通常较轻微，疼痛不明显，无功能受限。,2,3,4,5,6,周期性发作，周期约为2-4周,部位多在指和趾的远端关节，足的受力部位,部位多在指和趾的远端关节，足的受力部位,降低剂量为400mg qd后可短时间内缓解消失,调整回400mg bid后可再次出现,手足皮肤反应：特 点 总 结,01,病人用药后第一时间建议涂抹尿素霜，而不是等待不良反应出现后再涂抹。,02,03,不能撕扯蜕皮。,早期干预，早期治疗,手足皮肤反应预防,临床实际发生率高达60-70%,处理
6、经验分享,表现：最早在3-4天内就会出现腹泻由于疾病原因，病人常常会伴有腹痛；也有用药1次后就会出现,与用药的关系：大便次数增多，性状稀软，一般不是水样便，持续时间长。与用药有明显相关性，停药或减量后隔日症状即减轻，恢复用药后症状再次出现或加重。,分级一般在12级（1级：每日排便增加次数4次；2级：每日排便增加次数46次）,控制原则饮食调节和药物治疗两个方面来控制,抗腹泻药物治疗：口服易蒙停，顽固性腹泻一次两片，两小时可重复同时可使用粘膜保护剂如思密达等。,停药：腹泻达到3级（每日排便增加次数7次；影响日常生活活动）需停药治疗 停药35天后腹泻症状可明显缓解,2 腹泻（3-4度发生率为8%）,
7、表现：与化疗导致的脱发不一样，表现头发变稀疏，在用药18周左右会自己恢复。停药时会自行恢复。,脱发与皮疹、手足皮肤反应：有脱发的患者，手足皮肤反应或皮疹也较重；手足皮肤反应或皮疹减轻后，脱发症状也可随之好转,严重度：严重脱发很少见耐受后可再生新发,处理措施：剪短发、戴假发；用生姜擦头皮 用温盐水洗头（用食盐15g放入3000ml温水），每周一至二次 食疗：黑芝麻、黑豆、何首乌按摩头皮：每天3次，每次10分钟,2 脱发（发生率为0-25%）,心理抚慰也很重要：接受脱发；忽略脱发,疼痛、抑郁、焦虑、紧张或睡眠障碍；脱水食欲不振及恶病质；药物治疗；感染贫血：输红细胞或注射EPO（红细胞生成素）1万U
8、皮下注射，每周三次作息,精神兴奋剂；抗抑郁剂；90%左右的HCC患者都有肝硬化，肝癌病人慎用激素,在白天尽量保持活力，不要睡太长时间通过游戏，音乐，书籍等方式放松睡前避免剧烈运动、咖啡因、烟草等,保证营养摄入人参10克（药店可以买到饮片）代茶饮，晚间将人参嚼服中医药的辅助治疗,心理疏导,4 疲乏-甲状腺功能紊乱有关,5 皮疹,处理皮疹方法分享,表 现,多在服药开始后34周出现以舒张压升高更明显罕见无法控制的高血压,先控制血压,在治疗的前6周每周进行血压监测；对先前即存在高血压的患者，用药前控制血压,使用 的药物,血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂和利尿剂,优化药物选择(非肝代谢),缬沙坦(代文，
9、80-320mg Qd)阿替洛尔(氨酰心安，50-100mg Qd)HCTZ(海捷亚，12.5-100mg Qd)替米沙坦(美卡素，20-80mg Qd),监测血压,每日自行监测血压。使用抗高血压药物治疗后,仍然不能很好地控制血压，如血压持续升高或者出现高血压危象，则可考虑停用,治疗时机,血压升高160/100mmHg和/或出现相应症状的患者需要进行降压治疗。使用降压药物，蒙诺（福辛普利）疗效确实。,6 高血压,疼痛,7，疼痛,止痛,HCC患者大多存在肝硬化脾亢，WBC和BPL基础值偏低。,当白细胞小于1x109/L,血小板小于45x109/L(或动态下降明显），需立即停药，同时应用集落刺激因
10、子,1个月内有血小板计数50109/L的患者，不推荐使用,8 血象变化（大多数为12级且可控制）,血液毒性的处理,多出现在使用30天以ALT升高为主,以ALT升高为主且ALT升高=正常值2倍,但5倍，可暂不停药,加强保肝治疗(静脉用药),密切随访肝功能变化(每周),若ALT进行性升高,需停药,以ALT升高为主且ALT升高正常值5倍 停药,同时保肝治疗,待肝功能恢复正常,可恢复原有剂量.,ALT升高同时伴有胆红素的升高,胆红素2-3倍正常值，停药,保肝,退黄治疗,随访过程尤需注意胆红素的变化,肝功能恢复后,恢复药物用量前期需继续加强保肝治疗临床需警惕伴有胆红素,ALT升高的患者,早期干预治疗多能
11、恢复一旦出现,可反复出现,需密切随访,9 肝功能受损（出现黄疸的升高较ALT的升高临床风险更大）,恶心、呕吐,轻、中度可甲氧氯普胺（胃复安），必要时每天一次氯丙嗪治疗控制恶心呕吐，症状严重时需应用5-HT3受体拮抗剂（恩丹西酮、凯特瑞、欧必停等）治疗,恶心、腹胀,地塞米松（5mg）+胃复安（20mg），一天一次，连续使用三天，改善后停药,出血,注意密切监测，有活动性出血的患者暂不建议使用，支持治疗；如出现呕吐物有血丝或黑便，应立即停药1周,10其他不良反应,3级,1级和2级,4级,维持原剂量,减量或停用药物直至不良反应2级后重新开始原来剂量服药。,停用药物直至不良反应2级。降低一个剂量等级服药。,不良反应处理总结1,减量或停药后不良反应通常能迅速缓解减量或停药尽量不要超过1周重新给药后不良反应一般不会加重,3/4级不良反应需调整药物剂量,建立良好的护患关系,自我镇静,听音乐,练习八段锦,打太极拳,深呼吸,保持积极良好的心态,感谢您的观看请多多指导！,谢谢您的观看！,
