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1、CRRT与心肾综合征,概 论,CRS的分型及发病机制,CRS血液净化治疗的问题,总 结,Content,CRS的血液净化治疗,概 论,CRS的分型及发病机制,CRS血液净化治疗的问题,总 结,Content,CRS的血液净化治疗,共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液容积、外周组织灌注及氧合,心、肾都是含有丰富血管的器官 心、肾均受交感及副交感神经支配 心、肾都具有内分泌功能 心脏：利钠肽 肾脏：肾素、血管紧张素,共同的危险因素,利尿治疗,贫血,神经体液激活,肾脏灌注不足,低血压/休克,心肾之间的关系,造影剂,酸中毒,激活炎性通路,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,周围静脉压力,心肾综合
2、征公共健康的重要问题,7,人群老龄化、肥胖和糖尿病的增加致使心肾综合征发生率逐年升高,其实在临床上心肾联合损害是我们常见的疾病组合，病程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总病死率明显升高。2030%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病,伴低GFR的CHF患者心血管死亡和心衰恶化住院率高,Charm研究：症状性心衰 2680 人,Circulation：2006:113:671-678,对象：症状性 CHF 2680例终点：心血管死亡与因心衰恶 化急诊住院GFR分层ml/min/1.73m2:45.0 45.0-59.9 60.0-74.9 75.0-
3、89.0 90,N Engl J Med.2004;351(13):1296-1305,CVE随CKD严重程度而增高,AMI患者病死率随Ccr下降而增高,CKD患者CVE的风险,Ann Intern Med.2002;137(7):563-570.9,美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南(KDIGO)：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年存在冠心病风险占20%以上；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理,心肾综合征（Cardio renal Syndrome,CRS）,1951年由Ledoux提出，主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变过程2004年，美国国立心、肺、血
4、液研究院“为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制”2005年，Bongartz将此概念扩展“这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心肾功能衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”,The term CRS was used to identify a disorder of the heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ.,2008年意
5、大利“急性透析质量倡议机构”ADQI-“一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,心肾综合征（Cardio renal Syndrome,CRS）,Eur Heart J,2010,31:703-711,该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用,心肾综合征（Cardio renal Syndrome,CRS）,2010 年，KDIGOADQI 发表专家共识-明确地将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能
6、损害的临床综合征,CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭,概 论,CRS的分型及发病机制,CRS血液净化治疗的问题,总 结,Content,CRS的血液净化治疗,心肾综合征的分型（Ronco）,急性心肾综合征（CRS I型）慢性心肾综合征（CRS II型）急性肾心综合征（CRS III型）慢性肾心综合征（CRS IV型）继发性心肾综合征（CRS V型）,系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害,心 肾,肾 心,I型CRS:急性心功能恶化引起急性肾损伤血肌酐升高0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25%对利尿剂抵抗 当利尿剂充分使用，如呋塞米
7、单次注射80mg/d，或持续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,I型心肾综合征,CRS I型,心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）,急性心功能恶化：1.急性失代偿性心力衰竭2.急性冠脉综合症3.心源性休克4.心脏外科手术,急性肾损伤：1.突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能下降 血清肌酐（SCr）至少上升0.3mg/dl；较基础值上升25%2.对利尿剂抵抗,发病机制,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,II型心肾综合征,II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全致使慢性肾
8、脏病进行性恶化(25%)年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素,发病机制,III型CRS（急性肾-心综合征）：由于急性肾功能恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急 性心衰双侧肾动脉狭窄是CRS型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,III型心肾综合征,发病机制,肾脏缺血，可激活炎性通路,加重心肌细胞凋亡,诱导心衰,41%患者出现急性肺水肿,IV型CRS（慢性肾-心综合征）:慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室肥厚、左心室舒张功能下降和/或不良心血管
9、事件增加。肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,IV型心肾综合征,发病机制,V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全诱发因素：脓毒症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变急性脓毒症最为常见,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,V型心肾综合征,发病机制,Ronco提出的心肾综合征名称与分型虽然是目前最合理的，但还存在以下一些问题:临床的情况更为复杂，多型常常共同存在于同一个体，如急性和慢性的互相转化，V型的急性发作型等 CRS常发生在潜在心血管或肾脏疾病的基础上，有时候
10、很难分清谁为因谁为果，特别是慢性型（II和IV)某些新因素导致的疾病比如造影剂肾病还不能明确划分为哪一型,关于目前分型的思考,概 论,CRS的分型及发病机制,CRS血液净化治疗的问题,总 结,Content,CRS的血液净化治疗,治疗矛盾：治疗心衰为了降低后负荷需大量利尿，这样致肾灌注不足，肾功能恶化；反之，保护肾功能需要保证一定的容量灌注，这样会加重肺循环和体循环的淤血，心功能恶化。这需要寻找一个适宜的治疗方式来维持它们处于微弱的平衡状态,发病机制与治疗矛盾,03,01,02,04,代谢产物,水,电解质,酸 碱,CRRT,容量控制,K+Na+Ca+Mg+,H+HCO3-,肌酐、尿素氮,CRR
11、T肾脏支持,容量管理,CRRT,水,电解质,酸碱,代谢产物,温度,迅速、平稳地滤出机体内过多水分，有效降低心脏前负荷从而纠正“心衰容量负荷相对多、尿少心衰”的恶性循环，对心力衰竭起到一定的治疗作用,利尿剂抵抗,CRRT心脏减负,IV型CRS的CRRT适应症,II型CRS（慢性心肾）：一般无需血液净化治疗，在患者出现药物不能控制的水肿和容量负荷过重是可以采用血液净化治疗III型、IV型（急慢性肾心）：心功能异常是继发的，由于肾脏损害，常常导致容量负荷过度、高钾血症或严重酸中毒，处理的关键是早期透析V型CRS（继发性）：急慢性全身性疾病所导致的心肾功能不全，主要原因是急性脓毒症，针对这些急性感染中
12、毒的患者，最好采用CRRTI型CRS（急性心肾）：治疗急性心功能衰竭是根本，首先想到的是充分的药物治疗（强心、利尿、扩管）及使用心脏的辅助装置（IABP等),有关I型血液净化治疗方面，是目前讨论的焦点:I型心肾综合征发病机制主要是容量负荷过度，所以使用利尿剂减轻容量超载状态是治疗的基础措施由于患者可能存在利尿剂抵抗，以及大量使用利尿剂可能带来一系列的不良反应，因此是否需要借助体外血液净化装置，利用超滤(UF)原理排出机体过多的水分越来越受到关注和研究,方法：Costanzo等对20例充血性心力衰竭急性发作的患者，早期（入院后12h内，在使用利尿药物前）给予超滤治疗，平均超滤8.7L液体观察：患
13、者在住院治疗期间以及出院后的第10/30/90天时的临床情况,第一项,患者的体重减轻有明显的统计学差异，且超滤带来的益处可以维持至90天后，减少了患者再次入院的风险而遗憾的是，临床观察缺乏对照组，因此在一定程度上影响了其参考价值,研究：多中心、随机、对照方法：28个医疗中心的200例慢性心力衰竭急性发作的患者，随机分为静脉使用利尿剂组（100例）和超滤治疗组（100例）观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第10/30/90天时的临床情况,第二项,提示超滤治疗较静脉使用利尿剂更有优势尽早开始,第三项,方法：将40名充血性心力衰竭患者随机分为传统治疗组和超滤治疗组传统治疗组按照CHF的标准流程进行
14、治疗超滤治疗组在传统治疗的基础上接受8h的超滤治疗，超滤率达到500ml/h,第四项,p=0.24,24小时后体重减轻无明显统计学差异,48小时后患者的心力衰竭和呼吸困难症状得以明显改善,证实UNLOAD的解释：对于心衰患者，病人在行血液净化治疗时,可能同时进行补液等其他药物治疗，所以，总的脱水量及体重的变化和利尿剂治疗组有可能无明显差异，但血液净化组能更有效地移除体内过剩的钠，从而能够改善呼吸困难和心衰的症状，也可降低因心衰再住院率主张血液净化治疗,JACC,2012 Nov 6;60(19):1906-12.,第五项,CARRESS-HF 2012研究：随机、对照方法：急性失代偿性心力衰竭
15、心肾衰竭的抢救研究中，纳入188 例对利尿剂敏感的患者，随机分为利尿剂组（94例）和超滤治疗组（94例）观察：治疗96h后比较两组患者相对于基线的血肌酐和体重变化，并进行随访,第六项,因清除液体导致体重下降的程度相当,利尿剂组血肌酐无变化，而超滤组出现血肌酐的显著升高,尽管病死率无明显差异，但超滤组的并发症，如肾功能受损、出血等明显增加,提示静脉使用利尿剂比超滤治疗更有优势替补治疗,CARRESS-HF 与 UNLOAD等研究为何得到不同结果？,研究的人群不同，CARRESS-HF研究中患者的病情更重虽然CARRESS-HF 超滤率200ml/h和UNLOAD等 241ml/h均认为是安全的超
16、滤率，但由于CARRESS-HF研究组的患者心衰更重、血流动力学更不稳定、肾功更差，即使在理论上已注意到超滤的速率与血管再灌注的速率相匹配，也有可能会因为一过性的有效血容量下降，而导致肾功能恶化CARRESS-HF中超滤治疗时间平均40h，而UNLOAD 为12.3h，说明随着治疗时间的延长，并发症发生的几率增加，提示超滤治疗ADHF可能存在一个安全有效的治疗时间窗,血液净化治疗适应证：出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(1I a类，B级)：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗 低钠血症(血钠500 ummoLL或符合急性透析指 征的其他情况可行血液透析治疗,2014中国心
17、力衰竭诊断和治疗指南,概 论,CRS的分型及发病机制,CRS血液净化治疗的问题,总 结,Content,CRS的血液净化治疗,治疗的模式？治疗的剂量？带来的并发症？,CRRT 治疗的问题所在,目前临床上适合心肾综合征采用的技术包括间断或连续性血液净化治疗其中间断血液净化技术主要包括单纯性超滤、血液透析、血液透析滤过等连续性血液净化技术主要包括缓慢连续超滤(SCUF)、连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)，连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)等其它的血液净化方式例如腹膜透析等一般不作首先，在特殊情况下也可以考虑,问题之一：模式选择,超滤主要是针对水分的清除，主要借助半透膜两侧的渗透压差或静水
18、压差驱动液体的移动透析主要借助半透膜两侧溶质的化学浓度差，利用弥散原理清除分子量300 D的小分子物质因此对于以液体超载为主的CRS患者来说可选用单纯超滤或缓慢连续超滤（SCUF），而对于存在显著血肌酐、尿素水平升高及水电、酸碱平衡紊乱的患者推荐选用血液透析、血液透析滤过及CVVH和CVVHDF,一般而言，超滤治疗和利尿剂相比最大的区别是：超滤治疗中超滤率可以人为设定和控制，并且超滤是等渗的排除过多的水分，这是超滤治疗的固有优势至于间断单纯超滤和SCUF的比较，由于连续性治疗对患者血流动力学影响小，所以，对于心血管不稳定的心肾综合征患者，SCUF更值得推荐此外，从理论上分析，CVVH较SCUF
19、对溶质清除性更强，可能清除一些抑制心肌功能的细胞因子，因此可能具有更好的疗效,超滤脱水时,血管外液持续不断地转移到血管内,来补充血管内被超滤清除的水分,从而维持血流动力学的稳定如果超滤时脱水速度过快,明显超过血浆再充盈速度,则引起有效血容量的下降,进而引起低血压和肾灌注的降低超率时需要随时调整脱水速度以维持循环血容量的稳定,同时要保证足够的血浆再充盈速度,问题之二：剂量选择-超滤时脱水速度对肾功能的影响,因此,在超滤治疗前应仔细评估患者的血管再灌注速率（血浆再充盈能力），治疗中随时根据患者的容量状态、血液是否浓缩、血压的情况等及时灵活地调整超滤率，尽可能使超滤的速率与血管再灌注的速率相匹配，避
20、免血流动力学异常波动导致肾脏低灌注、RAAS和交感神经系统激活力争做到既能有效解除体内液体过负荷，又不会造成因液体清除过快所致有效血液容量下降、肾灌注不足的风险,超滤率的调整,一般情况下,超滤率可控制在 020 ml/min(0-1200ml/h),目标值为 5 ml/min(3000ml/h)。对于重症急性心衰患者,脱水速度可以根据患者心功能情况和容量负荷等作调整,当容量显著增多时超滤率可以提高到 40 ml/min,血液净化技术自身的并发症：导管相关并发症、出血、凝血、感染等 血液净化治疗不当带来的肾脏低灌注损伤 Ronco等提出在超滤过程中应遵循“5B”方法，即综合评价患者的 液体平衡状
21、态(以体重反映)、血压、生物标记物、生物电阻抗及血容量，以避免超滤不当带来的不良反应,问题之三：带来的并发症,NGAL:血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,液体平衡状态（以体重反映）、血压、生物标记物、生物电阻抗、血容量,概 论,CRS的分型及发病机制,CRS血液净化治疗的问题,总 结,Content,CRS的血液净化治疗,CRS的发病率高、死亡率高，需要高度重视由于CRS的分型和特点区别，其治疗方法也有所不同，我们要抓住其主要矛盾，对因处理对于血液净化治疗并非所有的心肾综合征都适宜；慢性心肾综合征一般无需血液净化治疗，除非患者出现药物不能控制的水肿和容量负荷过度，可以考虑血液净化治疗各项证据表明，对于急性心肾和急慢性肾心，血液净化是治疗的有力手段，特别是对于利尿剂抵抗的急性CRS患者，主张强力推荐使用,总 结,对于脓毒症导致的继发性心肾综合征推荐连续性血液净化治疗在进行血液净化治疗时需根据患者情况选择合适的时机及治疗处方，同时注意预防各种并发症的发生关于血液净化治疗CRS的有关其他问题以及在高危人群中如何安全有效地进行血液净化尚待进一步研究探讨,Thank You!,
