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1、.,1,HPV与子宫颈癌,2,.,3,.,主要内容,子宫颈癌流行病学子宫颈癌与HPV感染癌前病变（CIN）与子宫颈癌的诊断与治疗Hpv疫苗,4,.,5,.,子宫颈癌,6,.,子宫颈癌,女性生殖系统三大恶性肿瘤，子宫颈癌占第一位（99 810万）。发病高峰年龄3050岁。死亡高峰年龄7075岁。中国地区分布农村高于城市，山区高于平原。,7,.,子宫颈癌流行病学,子宫颈癌在全世界占妇女常见恶性肿瘤第二位2000年全球新发病例46.8万，80%发生在发展中国家，年轻患者发病有增高的趋势。发病率也增高，且在2034岁年龄组患者中显著增长。Parkin DM,Bray FI,Devesa SS.Eur
2、J Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66。,8,.,宫颈癌的流行病学,我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3，每年 约5万人死于宫颈癌。我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3。存在 种族、民族间的差异：维吾尔族的宫颈癌死亡率最高；其次是 蒙族、回族；藏族、苗族、彝族较低。农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区。万磊等，中国肿瘤临床2004，31（10）：547549。,9,.,宫颈癌的流行病学,在我国中西部的部分地区，宫颈癌的发病与死亡率几十年来始终居高不下。甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率高达3610万，超过全国宫
3、颈癌死亡率的10倍，远高于世界平均水平（810万）。在性生活紊乱的妇女和城市流动妇女人口中患宫颈癌的危险性较高。,10,.,宫颈癌危险因素研究的历史,1800s:与性行为相关1960s-80s:感染因子(HSV-2)1980s-90s:发现HPV与宫颈癌有关1990s-:被确认为宫颈癌的主要病因 99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA HPV-者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV),11,.,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”Jan M.Walboomers教授,12,.,H
4、PV与子宫颈癌,HPV是人类乳头瘤病毒的缩写，是一种乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒感染引起的一种性传播疾病。,13,.,HPV与子宫颈癌,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。HPV分为低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变（ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。,14,.,HPV与子宫颈癌,HPV16、18型感染很普遍，没有明
5、显的地区差异一些HPV型别的感染有地区差异：HPV45型在非洲西部很常见，HPV39、59仅在美洲的中部和南部出现 HPV52，58则在中国妇女中检出率较高。HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关：HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%，HPV18：宫颈腺癌中占56，宫颈腺鳞癌中占39。,.,15,世界范围内宫颈癌组织中HPV亚型的分布图,Bosch FX,et al.JNCI 1995,33,35,39,51,52,56,58,59,68,16,.,HPV与子宫颈癌,HPV感染途径 性传播 密切接触，间接接触，医源性感染，母婴传播。,17,.,HPV与子宫颈癌,Hpv感染高危人群：HPV 感染
6、率高低取决于人群的年龄和性行为习惯。年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁。全世界妇女中，每年约有420的新感染病例。对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达60-70%。,.,18,HPV 在不同年龄组的感染率,19,.,HPV与子宫颈癌,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件。30岁、高危HPV（+）、PAP（-）发展成HS
7、IL者高于HPV（-）者116倍。,20,.,HPV与子宫颈癌,.,21,22,.,.,23,典 型 病 例,姓名：雷X 性别：女 年龄：31,阴道镜检查：,病理学报告：,慢性子宫颈炎伴上皮中度不典型增生(CIN),常规细胞学诊断意见:TBS分类 ASCUS,24,.,子宫颈上皮内瘤变CIN（CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA）,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。子宫颈不典型增生（轻度中度重度）原位癌 早期浸润癌,25,.,癌前病变（CIN）与子宫颈癌的诊断与治疗,宫颈鳞状上皮病变,26,.,癌前病变（CIN）与子宫颈癌的诊断与治疗,CIN是癌前
8、的病变。CINI、CIN和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15%、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,27,.,癌前病变（CIN）与子宫颈癌的诊断与治疗,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,28,.,癌前病变（CIN）与子宫颈癌的诊断与治疗,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等这些方法各有其优缺
9、点，但有效性无显著差异共同缺憾是不能保留组织标本LEEP也可用于CIN的治疗效果与物理治疗相似能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,29,.,癌前病变（CIN）与子宫颈癌的诊断与治疗,CIN III有45%-65%可发展为原位癌或合并存在，故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。LEEP更适合于CINII,而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。所以建议锥切（CKC）。,30,.,癌前病变（CIN）与子宫颈癌的诊断与治疗,任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊，特别是高危人群。
10、术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。随诊应10年以上。,31,.,癌前病变（CIN）与子宫颈癌的诊断与治疗,32,.,不同期别的手术范围,0期 行筋膜外全子宫切除术（即完整切除包括宫颈鞘在内的子宫）。a1期 行扩大筋膜外全子宫切除术。a2 期 行次广泛全子宫切除术。b-a期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。,33,.,关于HPV疫苗的21个问题,.,34,添加关键字,HPV可能通过哪些途径感染？,通过皮肤与皮肤的直接接触或性行为传播，但血液不会传播HPV。HPV感染不一定得宫颈癌,Q,A,.,35,添加关键字,我国宫颈癌主要致病类型是什么？,根据我国7大传统行政区19家医
11、院开展的调查显示，84.5%的中国女性宫颈鳞癌是由HPV16/18型所致，且没有发现存在主要基因型别的地区差异。,Q,A,.,36,多数HPV感染都是一过性而且无临床症状，可被机体免疫机制自行清除，但某些型别HPV持续感染可能导致病变并最终进展为宫颈癌。所以说，HPV阳性也并不意味着就是癌前病变或宫颈癌，需要定期复查。,HPV感染后，就一定得宫颈癌吗？,Q,A,.,37,目前，中国批准年龄段分别是，二价为925岁、四价为2045岁，九价为1626岁。而WHO推荐最佳接种年龄为913岁，因为在未发生性生活的女孩中进行接种，将获得最佳的预防效果。,Q,A,目前，三种HPV疫苗我国批准年龄是多少？,
12、.,38,WHO推荐，如果首次接种小于15岁，按2剂接种方案（0、612月）接种二价、四价或九价任意类型。如果首次接种大于15岁，按3剂接种方案（0、12、6）接种二价、四价或九价任意类型。,Q,A,如何进行接种？,.,39,三种疫苗均为预防性疫苗，对HPV感染及相关疾病不具有治疗作用。从理论上讲，疫苗覆盖型别越多，对接种者的保护越广泛，但价格也会更贵。当然，我们也不必一味地追求最高、最好的技术和产品。应该基于我国现有国情和公卫预防策略，来选择当地医疗资源和大多数人群经济上可以承受的适合疫苗来预防宫颈癌意义更为重大。,Q,A,三种疫苗在保护效果上有差异吗？,.,40,现阶段需按照国家药监局批准
13、的年龄来接种。将来可以按国家疫苗免疫指导委员会的建议年龄接种。,Q,A,如果不在疫苗接种的推荐年龄（小于9岁或大于45岁），还可以接种吗？,避免不同价疫苗之间替换,.,41,是的。在其他的国家或地区，有推荐男性接种，主要用于预防生殖器疣和其他HPV引起的癌症。,Q,A,在中国，只能女性接种HPV疫苗吗？,.,42,建议接种，因为性传播只是HPV传播的一个途径。,Q,A,一直没有性生活的女性，可以不接种吗？,43,.,可以接种，但保护效果会逊色于无性生活的人群，但也会有预防作用。,Q,A,已经有了性生活，就不能接种疫苗了吗？,44,.,九价疫苗可用于继续或完成二价疫苗接种系列。但对于已经完成二价
14、或四价全部接种，无须再接种九价疫苗。同时也不建议不同价疫苗之间的更换。,Q,A,已经接种二价或四价疫苗，可否继续接种九价疫苗？,.,45,不需要，推荐的接种剂量取决于首次接种年龄。,Q,A,如果HPV疫苗接种中断，是否需要重新开始？,.,46,不需要，因为HPV感染或既往有HPV感染者均可受益。,Q,A,接种HPV疫苗，需要进行HPV或HIV检测吗？,.,47,可以。,Q,A,女性在月经期可以接种HPV疫苗吗？,.,48,需要在怀孕半年前，按照疫苗接种方案完成接种。,Q,A,计划怀孕的女性如何进行接种？,.,49,如果孕期无意注射了HPV疫苗，无须干预，等哺乳期后再进行补种。,Q,A,接种HP
15、V疫苗后，发现怀孕了怎么办？,.,50,目前不推荐妊娠女性接种HPV疫苗，而哺乳期女性可以接种HPV疫苗，但我国不建议哺乳期女性接种。,Q,A,妊娠期或哺乳期的女性可以接种吗？,.,51,WHO的观点是可以同时接种，但我国不建议同时接种。,Q,A,HPV疫苗能与其他疫苗同时接种吗？,.,52,目前并不知道。但临床数据表明在接种后810年疫苗仍有效。,Q,A,一旦接种HPV疫苗，是否就获得了终身免疫？,.,53,可以接种，因为疫苗可以一定程度预防宫颈癌的复发。,Q,A,如果已经确诊为宫颈癌前病变，实施了相应的手术治疗，还需要接种疫苗吗？,.,54,不能消灭，只能说消除。,Q,A,假设全世界女性都
16、能接种HPV疫苗，且都进行有效的筛查，是不是就可以消灭宫颈癌？,.,55,WHO全球疫苗安全咨询委员会对HPV疫苗的安全性进行定期审议，2016年最新结论认为，三种疫苗的安全性很好。,HPV疫苗安全性如何？,Q,A,.,56,大部分接种者仅有轻微的不良反应，比如在注射部位出现疼痛、肿胀、红斑、瘙痒。而全身不良反应多为头疼、发热、恶心、头晕眼花等。与疫苗可能有关的严重不良事件十分罕见。,接种后有哪些不良反应？,Q,A,.,57,WHO筛查策略是，将HPV检测作为宫颈癌防治的初筛手段。如果初筛结果为阴性的妇女，5年之内不需要做复查，但应该在510年之内进行第二次复查。,Q,A,针对宫颈癌筛查有哪些推荐？,58,.,子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症子宫颈癌是可以早期发现和预防的子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。,/10/29,.,59,
