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1、.,1,血脂异常Dyslipidemia,.,2,.,3,概述,心脑血管疾病-我国各种疾病首位死亡原因。心血管疾病发病率的井喷-高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、吸烟、压力、压抑和生活规律改变等心血管危险因素的持续存在。预计目前至年的年内，将分别发生万例心血管事件和万例心血管疾病相关死亡！,.,4,概述,2004年中国居民营养与健康现状报导我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计患病人数1.6亿我国12个大城市、25家三甲医院对2136例高胆固醇血症患者的调查显示，血脂控制达标率仅为26.5%，其中冠心病患者达标率只有16.6%1984-1999年15年间北京居民冠心病死亡增加154%,15
2、年间北京居民死亡增加77%归因于人群胆固醇水平增高,.,5,概述,2010年美国心脏协会（AHA）提出“理想健康要素”：包括不吸烟或戒烟年以上、坚持有氧运动、坚持健康饮食、血压12080mmHg、血糖6.1mmol/l、血胆固醇5.2 mmol/l、正常体重。研究显示，达到上述个以上指标的个体比仅达到上述个指标以下的个体全因死亡率降低51，心血管死亡率降低76，冠心病死亡率降低70。,.,6,血脂概述,血脂是血浆中的胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,.,7,血脂概述
3、,血浆脂蛋白是由蛋白质(载脂蛋白Apo)和甘油三酯胆固醇磷脂等组成的球形大分子复合物 用超速离心法将血浆脂蛋白分为5大类 乳靡微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）；还有脂蛋白（a）LP(a)。,.,8,血脂概述,载脂蛋白(Apo)：脂蛋白的蛋白部分,除了与脂质结合形成水溶性物质成为转运脂类的载体,还可参与酶活动的调节以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。已发现有20多种,分为ApoA、B、C、D、E,.,9,血脂概述,脂蛋白代谢有二条途径 外源性代谢途径:指饮食摄入的胆固醇和甘 油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程 内源
4、性代谢途径:是指由肝脏合成的IDL和LDL,以及LDL被肝脏和其他器官代谢的过程,.,10,血脂概述,Types of Lipoprotein ParticlesTriglyceride-rich lipoproteins：Chylomicrons（CM）Very low-density lipoprotein(VLDL)Cholesterol-rich lipoproteins：Low-density lipoprotein(LDL)High-density lipoprotein(HDL),.,11,血脂概述,乳糜微粒（CM）:颗粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小,CM的主要
5、功能是把外源性的甘油三酯运送到体内肝外组织。CM不能进入动脉壁,一般不致引起动脉硬化,但易诱发急性胰腺炎;CM颗粒可能被巨噬细胞表面受体所识别而摄取,可能与动脉粥样硬化有关,.,12,血脂概述,极低密度脂蛋白（VLDL）:颗粒比CM小,密度约为1,也富含甘油三酯,但所含胆固醇、磷脂、和Apo比例增大。VLDL的主要功能是运送内源性甘油三酯到体内肝外组织,也向外周组织间接或直接提供胆固醇。血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。,.,13,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）LDL是非均相的多分散组份，其密度在1.0061.063 kg/L 间，主要结构蛋白为Apo B-100LDL 颗粒含血清中总
6、胆固醇的约70%LDL-c 水平与冠脉疾病关系密切NCEP一直将LDL-c作为降脂治疗首要目标 现在认为至少可分为三类：极大LDL颗粒（LDL I）；大LDL颗粒（LDL II）；小LDL颗粒（LDL III）每个人只是某一时刻其中的一种占主要低危险性个体的 LDL 颗粒数低于平均数，主要是 LDL II 高甘油三酯、高 Apo B 血症主要是 LDL III颗粒多,血脂概述,.,14,血脂概述,低密度脂蛋白（LDL）:LDL颗粒比VLDL小,密度比VLDL高,胆固醇所占比例特别大。LDL的主要功能是是将胆固醇转运到肝外组织,为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白总的来说，小而致密的的LDL颗粒容易进
7、入动脉壁内,更易被氧化，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。,.,15,血脂概述,高密度脂蛋白（HDL）:HDL颗粒最小,密度最大 HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢,这一过程称为胆固醇的逆转运,可能是HDL抗动脉粥样硬化的主要机制,.,16,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）HDL是一组异质性的、多分散组分的颗粒，是脂蛋白中密度最高、体积最小的颗粒。密度在1.0631.21 kg/L之间HDL-c 与冠心病发病有密切的、独立的负相关性；HDL-c 每下降 0.26 mmol/L(10 mg/dl),CAD的危险性可增加23%,血脂概述,.,17,血脂概述,.,18
8、,血脂概述,.,19,非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-c）其它富含甘油三酯的脂蛋白(TGRLP)极低密度脂蛋白(VLDL)，中间密度脂蛋白(IDL)事实上也参与了动脉粥样硬化的过程ATP 将Non-HDL-c定义为降脂治疗的第二目标，适用于LDL-c达到治疗目标后而甘油三酯依然高2.26mmol/L(200 mg/dl)的人群,血脂概述,.,20,VLDL-c+IDL-c+LDL-c=Non-HDL-c计算公式：Non-HDL-c=总胆固醇HDL-c Non-HDL-c计算公式中不包括甘油三酯，不受饮食因素影响，不一定需要空腹检测总的不精密度仅由总胆固醇和HDL-c两个项目的不精密度构成
9、，较计算法LDL-c的不精密度小，更便于临床应用,血脂概述,.,21,血脂概述,.,22,血脂概述,血脂的代谢,.,23,血脂概述,临床上主要检测：总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（TG）：临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,.,24,致动脉粥样硬化的颗粒数总数是冠状动脉硬化危险因素中最重要的各种脂蛋白中这些颗粒总数决定了附着于动脉壁的几率致动脉硬化的脂蛋白在血脂中比例因人而异，因此血脂水平并不自动等于脂
10、蛋白颗粒数,血脂概述,.,25,血脂概述,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制：高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。,.,26,血脂概述,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发
11、展进程,.,27,血脂概述,.,28,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动 脉 粥 样 硬 化 的 进 程,.,29,LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,血脂概述,.,30,血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种,.,31,血脂异常分类,表型分类法：型:CM
12、增加 TG TC a型:LDL增加 b型:LDL和VLDL同时增加 型:CM残粒和VLDL残粒增加 型:VLDL增加 型:VLDL和CM同时增加 简易分类法：,.,32,血脂异常分类,按是否继发于全身系统疾病分类 原发性高脂血症：多由先天性基因缺陷所致。继发性高脂血症：多继发于一些全身性疾病，如糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、乙醇、某些药物等。常见的影响因素有饮食、糖尿病、甲减、肾病、酗酒、药物、其他各种原因引起的肝胆胰病变。二者可同时存在。,.,33,血脂异常分类,.,34,血脂异常的检出与危险评估,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺
13、血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,.,35,血脂异常的检出与危险评估,我国人群的血脂合适水平,.,36,心血管病综合危险分层,极高危,高危,冠心病及其等危症,高危,中危,高血压且其他危险因素1,中危,低危,高血压，或其他危险因素3,低危,低危,无高血压且其他危险因素3,TC6.19mmol/L 或LD
14、L-C 4.14mmol/L,TC 5.18-6.19mmol/L 或LDL-C 3.37-4.14mmol/L,危险分层,极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征,血脂异常的检出与危险评估,.,37,稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉 的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受 降血压药物治疗合并3项 缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,血脂异常的检出与危险评估,http:/cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp 心血管事件
15、风险评估,.,38,危险评估其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性45岁,女性55岁 高密度脂蛋白血症:保护性因素,血脂异常的检出与危险评估,.,39,代谢综合征：具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDLC：1.04mmol/L（40mg/dL）血压：130/85mmHg空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL；糖尿病,血脂异常的检出与危险评估,.,40,血脂异常的防治,血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病。血脂异常与饮
16、食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标,.,41,治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的防治,.,42,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(
17、2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,血脂异常的防治
18、,.,43,Therapeutic Life Style Changes,.,44,胆固醇的来源1.来源于食物中的胆固醇 食物中的胆固醇主要来源于动物性食物，脑、脊髓、卵黄、肝脏胆固醇含量较高，肥肉比瘦肉的含量高。一个蛋黄 胆固醇约270mg 2.5两猪脑 胆固醇约2530mg 2.5两牛肝 胆固醇约440mg 2.5两牛腰 胆固醇约387mg2.体内合成胆固醇 几乎全身各组织均能合成胆固醇，肝脏是合成胆固醇能力最强的器官，占合成总量的3/4。,.,45,合理膳食,油脂类50克,奶类及奶制品100克 豆类及豆制品50克,畜禽肉类50-100克 鱼虾类50克 蛋类25-50克,蔬菜类400-50
19、0克 水果类100-200克,谷类300-500克,.,46,选择食用油种类 不饱和脂肪酸比例 饱和脂肪酸比例 红花种子油 74 9 向日葵油 64 10 玉米油 58 13 大豆+棉籽油 40 13 花生油 30 19 菜油（酥油）20 32橄榄油 9 14猪油 12 40牛油 2 61椰子油 2 86,.,47,血脂异常饮食控制方案（节选）食物类别 限制量（克）/日 肉类 75 蛋类 3-4个/周 奶类 250克 食用油 20克（2平勺）糕点、甜食 最好不吃 糖类 10克（1平勺）新鲜蔬菜 400-500克 新鲜水果 50克 限酒：每日红葡萄酒100200ml，白酒1两,.,48,血脂异常
20、的防治,Therapeutic Life Style Changes：When restricting saturated fat by 10%of calories blood cholesterol reduces by 3-14%Response to diet is variablePatients who adhere to a low fat diet also response to a lower doses of lipid-lowering drugsOther life style changes include:Weight reduction specially in
21、 overweight patients(reduce 10%in the first 6 months)Increase physical activitySmoking cessation,.,49,血脂异常的防治,.,50,血脂异常的防治,TLC实施方案首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLC。首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，和轻、中度的体力活动。68周后，应监测血脂，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇(但目前国内尚无上市产品)。也可以通过选择食物来增加
22、膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜、各种五类。TLC再进行约68周后，再次监测血脂，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。一线治疗为减肥和增加体力活动。在TLC的第1年，每46个月随诊1次，以后每612个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。,.,51,血脂异常的防治,调脂药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他:普罗布考,-3脂肪酸,.,
23、52,药物LDL-CHDL-CVLDL-C胆酸螯合物 清除中度 分泌烟酸 合成合成 合成纤维酸衍生物 中度 合成 清除HMG-CoA还原酶 清除中度 清除抑制剂(他汀)合成,降脂药物对脂蛋白的代谢影响,Levy et al.Circulation.1993;87:III45-III53.,血脂异常的防治,.,53,他汀类(HMG辅酶A还原酶抑制剂),药物：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀剂量：每日下午（qPM),或临睡前(qHS),或 BID目标：LDL-C 18-55%,HDL-C 5-15%，TG 7-30%适应症：高胆固醇血症或混合型高脂血症副反应：皮疹，肌
24、痛，疲劳，头痛，CK升高，ALTAST升高禁忌证：活动性或慢性肝病作用：降脂作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加；非降脂作用药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药联合用药：树脂，（贝特类，烟酸）,血脂异常的防治,.,54,HMG-CoA还原酶的作用机理,Science 1986;231:34-47,无药物,HMG CoA还原酶抑制剂,血浆,血浆,LDL,LDL,LDL,LDL,肝,肝,肠,肠,血脂异常的防治,.,55,他汀类的非降脂抗粥样硬化作用,改善内皮功能Improved endothelial function减轻炎症Reduced inflammation稳定斑块Pla
25、que stabilisation抑制脂蛋白氧化Inhibited lipoprotein oxidation改善糖耐量Improved glucose tolerance减低血小板粘性Reduced platelet stickiness改变血液流变学Altered rheology,血脂异常的防治,.,56,HMG CoA还原酶抑制剂的非降脂 抗动脉粥样硬化作用,非降脂作用 可以解释他汀类的一些早期作用 Nitric oxide 生成 Endothelin 生成 血粘度和红细胞硬度 非降脂作用 可以在急性事件时提供保护 血小板聚集 组织因子表达 移植体排异伴血流动力学失常 斑块稳定性非降脂
26、作用 可以提供长期俾益 抗炎与稳定斑块作用 抗氧化作用与防止泡沫细胞形成 降压作用,血脂异常的防治,.,57,洛伐他汀 辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀吸收%31603490-95生物利用度%20520301260 消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白结合率%95 95 50 98 98 99代谢酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8,部分他汀类的药物动力学,血脂异常的防治,.,58,他汀类药物常用剂量和最大剂量,常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐
27、他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书,血脂异常的防治,.,59,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐
28、他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),血脂异常的防治,.,60,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%-40%所需剂量(标准剂量)*,*估计LDL-C降低数据来自各药说明书,血脂异常的防治,.,61,*明显比阿托伐他汀10mg 差(P0.02).明显比阿托伐他汀20mg 差(P0.01).所有相同剂量水平阿托伐他汀降得更低(P0.01).Jones P et al.Am J Cardiol.1998;81:582-587.,CURVES 研究:他汀类降LDL-C疗效比较,.,62,他汀对肝脏的影响起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但
29、使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,血脂异常的防治,.,63,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化,血脂异常的防治,.,64,关于肝脏功能与他汀安全性的推荐需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等如发现明显肝脏损伤的客观证据
30、（伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍ULN(120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀,血脂异常的防治,.,65,他汀对肌肉的影响临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方,血脂异常的防治,.,66,NLA关于肌
31、肉系统与他汀安全性的推荐,注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。,血脂异常的防治,.,67,当前我国他汀应用的问题:不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值-按降脂强度和安全性合理选用药物-达标或降低30-40%LDL-C值-选择
32、他汀单药或与其他药物合并应用-起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状-合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,血脂异常的防治,.,68,他汀以外的调脂药物贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他-3脂肪酸 普罗布考,血脂异常的防治,.,69,贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates,药物、剂量：吉非贝齐每日0.91.2g,分23次服用；非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d；苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d目标：LDL-C 520或，HDL
33、-C1020,TG2050 适应症：高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症禁忌证：严重肾病或肝病 副反应：胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高，转氨酶升高作用：激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoA基因的表达，以及抑制apoC基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类联合用药：树脂，烟酸,他汀类,血脂异常的防治,.,70,贝特类的作用机制,PPAR：P
34、eroxisome Proliferator Activated Receptor过氧化物酶体增殖体激活受体SR-B1:B族1型清道夫受体,肝PPAR,非诺贝特,脂肪细胞脂溶,肝细胞游离脂酸摄取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血浆脂蛋白脂酶,游离脂肪酸流,胰岛素抵抗,血管细胞因子生成,肌肉游离脂肪酸摄取,肌肉葡萄糖摄取,脂肪酸运输分子,SR-B1逆向运输蛋白,Fruchart.Clinician 2000;18;19,血脂异常的防治,.,71,烟酸：剂量及用法-缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。-阿西莫司0.25g/
35、次，23次/d，饭后服用,血脂异常的防治,.,72,副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,血脂异常的防治,.,73,胆酸螯合剂剂量及用法：考来烯胺(4g),剂量：16-24 g/日,分 46次服用 考来替泊(5g),剂量：20-30 g/日,分 2剂服用主要不良反应:腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收,常用调脂药胆酸螯合剂,血脂异常的防治,.,74,药物联合调脂治疗,他汀与依折麦
36、布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与-3脂肪酸,血脂异常的防治,.,75,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2.48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常的防治,.,76,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,血脂异常的防治,.,77,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL
37、-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基线上降低40%。,急性冠脉综合征时的降脂治疗,血脂异常的防治特殊人群,.,78,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类,血脂异常的防治特殊人群,.,79,糖尿病,低 HDL-C 血症作为
38、治疗目标：治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。,血脂异常的防治特殊人群,.,80,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过
39、降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。,血脂异常的防治特殊人群,.,81,低 HDL-C 血症,对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高 HDL-C 的目标。对低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。,血脂异常的防治特殊人群,.,82,混合型血脂异常的治疗,高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-
40、C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TG。LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,血脂异常的防治特殊人群,.,83,老年人,老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,
41、血脂异常的防治特殊人群,.,84,儿童,目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。,血脂异常的防治特殊人群,.,85,其他,影响血脂的一些药物：利尿剂：噻嗪类（TCTG）-blocker（TG HDL-C）口服避孕药（TCTG HDL-C）糖皮质激素（TCTG）异维甲酸（TCTG HDL-C）环孢素（TC）,.,86,总结,脂蛋白异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因饮食和运动是控制人群冠心病的基础方法药物治疗是治疗血脂异常的有效措施血脂异常的临床治疗有重要意义，应根据病人的危险程度选择治疗方法,.,87,Case Study,58岁男性，吸烟家族史：母亲患非胰岛素依赖型糖尿病，姐姐70岁死于心梗。血压：156/86 心率：78实验室检查：TC=310,TG=250,HDL=29,LDL=156问题：该患者血脂控制目标是多少？如何治疗？,.,88,Thank You,Questions?,
