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1、一例多因素致肝衰竭患者的治疗,患者基本信息,年龄：45岁,入院时间：2017年8月10日,治疗所在科室：重医附二院 感染病科,性别：男,患者主诉及现病史,现病史：,主诉：,18年前，患者体检发现乙肝标志物阳性，无不适，未予重视和定期复查。4天前，患者自诉“感冒”后出现乏力、恶心、厌油、眼黄，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴尿黄、身黄，无呕血、黑便、腹胀、腹痛、腹泻，无发热、寒战、酱油色小便、腰痛等不适，1天前于外院就诊，查肝功能明显异常，ALT：1147U/L，AST：694U/L，r-GGT：68U/L，TBil：330umol/L，DBil：204.5umol/L，遂入我科进一步诊治，以“
2、慢性重型乙型肝炎”收治入院。,乙肝标志物阳性18年，恶心、乏力、眼黄4天,既往史、个人史、家族史,患者母亲因肝癌去世。患者哥哥有乙肝病史。,既往史：,有“强制性脊柱炎”病史4年，服用“羟氯喹、来氟米特”治疗 3年，期间间断服用“强的松”（剂量不详），否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认“结核”等传染病史。否认食物、药物过敏史。既往脸、腰、臀分别行“脂肪瘤”切除术。27年前及5年前发生过车祸，于骨科医院住院治疗后好转出院。否认输血史。预防接种史不详。,个人史：,有吸烟史27年，每日约20支。近1年，每天睡前饮自制药酒（具体成分不详，乙醇量约48g/d）。余无特殊。,家族史：,入院
3、查体,T 36.9，P 112次/分，R 18次/分，BP 123/88mmHg。,神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。慢肝面容，全身皮肤粘膜重度黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，未闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率 112次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，腹壁张力高，有腹部压痛，无反跳痛，未触及肝，未触及脾脏，肝颈静脉回流征 阴性，双下肢有凹陷性浮肿。,入院后辅助检查,入院后生化检测照片/图片,乙肝两对半定量检测,HBV-DNA 定量检测,凝血象检测,肝功生化指标检测,入
4、院后辅助检查,上腹部增强MR,上腹部增强MR结果：1.肝硬化，肝脏间质水肿，食管下端及胃底静脉曲张，脐静脉开放；2.腹腔积液；3.胆囊壁水肿，胆囊底部腺肌症不除外；4.双肾小囊肿。,初步诊断及思路,1、慢性重型乙型肝炎、乙肝肝硬化、肝衰竭：该患者有HBV感染史18年，未规律随访，一直未接受抗HBV治疗，本次出现明显恶心、乏力、眼黄等不适，肝功能异常，PTA 27%，上腹部增强MR提示肝硬化，肝脏间质水肿，食管下端及胃底静脉曲张，腹腔积液。2、服药史：服用肝损药物和糖皮质激素病史明确，且服用糖皮质激素期间未接受抗HBV治疗，可导致乙肝病毒激活、肝炎爆发。3、饮酒史：近1年，每天饮自制药酒（乙醇量
5、约48g/d），可导致酒精性肝损害。4、自发性腹膜炎：患者有严重肝病基础，免疫力低下，且查体有腹部轻度压痛，入院后血图提示：中性粒细胞比例、降钙素原升高，故此诊断。,诊断思路：,初步诊断及思路,1、慢性重型乙型肝炎2、活动性乙型肝炎肝硬化失代偿期，慢性肝衰竭（中期）3、食管胃底静脉曲张4、药物性肝损伤5、酒精性肝损伤6、自发性腹膜炎,综上诊断：,初步治疗方案,治疗思路及治疗方案：,1、抗病毒：恩替卡韦 0.5mg 口服 qd；2、保肝、抗炎：5%GS 250ml+天晴甘美 150mg 静滴 qd；10%GS 250ml+乙酰半胱氨酸 8g 静滴 qd；5%GS 100ml+多烯磷脂酰胆碱 46
6、5mg 静滴 qd；3、抗感染治疗4、对症、支持治疗：血浆、白蛋白等。,第一次复查结果,8月14号肝功能复查结果,第一次复查结果,治疗后疗效评估及下一步方案,治疗后疗效评估：,患者自述恶心、乏力较前好转、无腹泻、腹痛、腹胀，无畏寒、发热等症状；查体：生命体征正常、神清，全身皮肤黏膜重度黄染，心肺部无异常，腹部平坦，全腹无明显压痛，双下肢凹陷性水肿；辅助检查：PTA 33%，较入院时上升；ALT/AST 424/122 U/L，TB/DB 308.4/230.9 umol/L，较入院时黄疸加深。,下一步治疗方案：,人工肝治疗：2017-08-14：PDF（血浆置换+透析滤过）；2017-08-2
7、1：PDF（血浆置换+透析滤过）；2017-08-30：PE+DPMAS（血浆置换+血浆灌流+胆红素吸附）。,治疗过程中肝功能动态变化,治疗过程中肝功能动态变化,人工肝,出院前复查,出院前复查,复查后，患者2017年10月6日办理出院,出院巩固治疗方案,出院带药治疗方案:,1、恩替卡韦 0.5mg 口服 qd；2、天晴甘平 150mg 口服 tid；3、苦黄颗粒 6g 口服 tid。,复查结果对比,近期复查与出院复查结果对比,病例小结,1、本例患者病情危重、死亡率高（60%）、治疗难度大，为治疗成功病例：该患者存在乙肝肝硬化失代偿期基础，既往未予重视和抗HBV治疗，且合并长期服用肝损药物、饮酒等因素导致重型肝炎、肝衰竭，治疗难度大、死亡率极高；2、该患者使用天晴甘美、天晴甘平等药物治疗期间肝功、凝血象均有明显改善，且治疗期间耐受性良好，无过敏、水钠潴留、高血压等明显不良反应发生；,该临床病例显示：天晴甘美序贯天晴甘平进行抗炎、保肝治疗安全、有效！,病例小结,3、对于慢性HBV感染者，定期的复查和随访尤其重要；4、慢性HBV感染者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗过程中，抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动；5、人工肝是肝衰竭治疗的有力武器。,该临床病例显示：天晴甘美序贯天晴甘平进行抗炎、保肝治疗安全、有效！,THANKS FOR YOUR ATTENTION,
