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1、内镜治疗围手术期PPI的应用,主要内容,内镜治疗技术概述ESD/EMR及其PPI的应用内镜下止血及其PPI的应用内镜围手术期PPI的管理,目前的消化内镜发展情况,消化内镜技术在世界范围内广泛应用1在西方国家，消化内镜已成为常规的操作技术美国每年可进行超过10,000,000例的消化内镜我国消化内镜技术迅速发展2我国从20世纪50年代起开展消化内镜技术，目前我国胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜等内镜下介入治疗基本与国际接轨,诊断内镜“多样化”进入21世纪以后，随着消化内镜技术的发展，陆续出现了多种特殊内镜,治疗内镜“扩大化”传统内镜适应症继续拓展，新技术不断涌现，内镜理念日趋更新,目前内镜的发展趋
2、势3：,治疗内镜的分类,李兆申.中华消化内镜杂志 2014;31(1):1-4.张澍田等.中华消化杂志 2015;35(1):15-17.苏军凯，李兆申.国际消化病杂志 2006;26(5):333-336.李隆松等.中华胃肠内镜电子杂志 2016;3(4):181-183.,治疗内镜的发展：应用范围逐步扩展,1.李兆申.中华消化内镜杂志 2014;31(1):1-4.2.中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.3.Song LM,et al.Gastroenterol Clin North Am 2014 Dec;43(4):721-37.,其他内镜技术的
3、发展,1.李兆申.中华消化内镜杂志 2014;31(1):1-4.2.Inoue H,et al.Endoscopy.2010 Apr;42(4):265-71.3.Crespin OM,et al.Surg Endosc 2017;31(5):2187-2201.4.Atallah S,et al.Br J Surg 2015;102(2):e73-92.,主要内容,内镜治疗技术概述ESD/EMR及其PPI的应用内镜下止血及其PPI的应用内镜围手术期PPI的管理,ESD/EMR常用于早期胃癌的治疗,与传统外科手术相比，内镜下切除(主要包括ESD和EMR)具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等
4、优点，5年生存率可超过90%1,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年4月 长沙)1日本ESD/EMR早期胃癌治疗指南20162日本胃癌治疗指南2014(ver 4)3,多项指南共识推荐ESD/EMR作为早期胃癌的首选治疗方式,ESD/EMR的常见并发症,中华医学会消化内镜学分会.胃肠病学 2014;19(7):408-427.,内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血,近端胃壁薄、溃疡、病变组织均是胃内介入性操作引起穿孔的高危因素,胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后,其他并发症包括腹痛、感染、气胸等,出血并发症,内镜治疗并发出血可分为术
5、中急性出血和术后迟发性出血,术中急性出血,术后迟发性出血,中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志 2014;31(7):361-377.,急性少量出血：术中创面渗血或喷射性出血持续1min以上，内镜能成功止血急性大量出血：术中活动性渗血或喷射性出血内镜下止血困难，需中断手术和/或输血治疗出血发生率：22.6-90.6%,迟发性出血：内镜治疗术后出血且需要再次内镜下止血的情况迟发性大量出血：术后次日所查血红蛋白较术前下降2g/dl及以上出血发生率：3.1-15.6%,ESD的迟发性出血,迟发性出血表现为术后0-30d出现呕血或黑粪，主要与病变大小和部位有关,不同部位ESD的并发症发生率,内镜
6、黏膜下剥离术专家协作组.中华胃肠外科杂志 2012;15(10):1083-1086.,ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关,一些与患者有关的因素将增加ESD的风险，如高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损以及其他心肺合并症等,胃ESD人工溃疡出血及延迟愈合的危险因素,国家消化系统疾病临床医学研究中心,等.中华消化内镜杂志 2017;34(12):837-844.,切除标本直径40mm肿瘤直径20mm服用抗栓药物(尤其是2种抗栓药物)平坦/凹陷型病变组织类型为癌病变位于小弯侧伴有溃疡合并心脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析操作时间长(60min),人工
7、溃疡延迟愈合的危险因素,切除标本直径40mm术中反复电凝止血凝血功能异常合并糖尿病,胃ESD后迟发出血的危险因素,手术剥离范围超过40mm是ESD术后出血的显著危险因素,Kim SE,et al.Turk J Gastroenterol 2013;24(3):218-23.,一项回顾性研究纳入了388例行ESD治疗早期胃癌的患者，依据患者基线特征、病变、手术方式比较患者迟发出血的发生率,，并比较二次内镜前后的迟发出血发生率，旨在评估二次内镜的实用性,剥离范围超过40mm(OR:6.200;95%CI:1.912-20.108)是预测ESD术后迟发出血的显著危险因素,剥离范围(mm),P0.00
8、1,肿瘤直径20mm是迟发出血的重要危险因素,ESD术后迟发性出血的患者中，肿瘤直径20mm的患者比例更高,多因素分析示肿瘤直径20mm是ESD后迟发性出血的独立危险因素(OR:4.47;95%CI:1.50-13.34;P=0.007),一项前瞻性、单盲、随机对照研究，共入组441例因胃部肿瘤性ESD治疗的患者，评估其迟发性出血的危险因素，于术后2天随机分为行二次内镜检查组(N=220)和未行二次内镜检查组(N=217)，旨在评估二次内镜是否可预防迟发性出血，并评估迟发性出血的危险因素,使用与胃损伤/出血潜在相关的药物是ESD迟发出血的独立危险因素,一项回顾性研究纳入了328例行ESD治疗胃
9、癌的患者，旨在评估年龄、性别、合并症、日常使用与胃损伤/出血潜在相关的药物、部位、大小、组织学深度、溃疡、使用凝结器经验以及手术时间与ESD术后出血的相关性,多因素分析显示，使用与胃损伤/出血潜在相关的药物是ESD术后迟发出血的独立危险因素(OR:2.76;95%CI:1.09-6.98),与胃损伤/出血潜在相关的药物包括：抗血小板药物、抗凝药物、类固醇及非甾体抗炎药,应用胃损伤/出血相关药物的患者比例(%),P=0.032,平坦/凹陷型病变是迟发性出血的危险因素,Libnio D,et al.Gastrointest Endosc 2016;84(4):572-86.,Meta分析显示，平坦
10、/凹陷型病变是迟发性出血的危险因素之一(OR=1.43),一项系统综述和Meta分析，共纳入74篇文章，共计71项临床研究，旨在评估胃ESD/EMR术后迟发性出血的显著风险因素,其他病灶相关的迟发出血风险因素,Libnio D,et al.Gastrointest Endosc 2016;84(4):572-86.,一项系统综述和Meta分析，共纳入74篇文章，共计71项临床研究，旨在评估胃ESD/EMR术后迟发性出血的显著风险因素,Meta分析显示，病变位于小弯侧、组织类型为癌、伴有溃疡是ESD/EMR术后迟发性出血的显著风险因素,进行血液透析的慢性肾脏病为迟发性出血的危险因素,Matsum
11、ura T,et al.BMC Gastroenterol 2014;14:172.,多因素分析：进行血液透析的慢性肾脏病是ESD术后迟发出血的危险因素(OR:28.35;95%CI:4.67-172.11;P0.01),伴有迟发性出血的患者中，进行血液透析的慢性肾脏病患者占比更高,一项回顾性研究，共入组425例上消化道肿瘤行ESD治疗的病例，记录并统计ESD术后迟发性出血的相关因素，旨在明确胃ESD术后出血的危险因素，并评估应用抗栓药物和术后出血的相关性,操作时间长是ESD术后迟发出血的危险因素,Toyokawa T,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27
12、(5):907-12.,一项回顾性研究纳入了967例行ESD治疗早期胃癌的患者，依据患者基线特征比较患者并发症的发生率，包括：穿孔、迟发出血、残端疾病或复发，旨在评估ESD术后并发症的危险因素,单因素分析：出血组手术操作时间显著长于未出血组,多因素分析：操作时间长是ESD术后迟发出血的危险因素(OR:1.01;95%CI:1.001-1.007;P=0.008),PPI是ESD/EMR术后愈合溃疡、减少出血首选药物,中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.国家消化系统疾病临床医学研究中心,等.中华消化内镜杂志 2017;34(12):837-844.,术后迟
13、发性出血的治疗,胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血1,2,对于ESD/EMR术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗1,2对于大量出血患者，推荐静脉应用PPI1,2迅速提高胃内pH值，使其达到6以上1,2推荐大剂量应用PPI2,大量出血患者静脉PPI的应用流程急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)诊治指南(2015年，南昌)3,ANVUGIB:指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血,主要内容,内镜治疗技术概述ESD/EMR及其PPI的应用内镜下止血及其PPI的应用内镜围手术期PPI的管理,消化性溃疡的重要并发症上消化道出血,消化性溃疡诊断与治疗规范（2016年，
14、西安）1消化性溃疡的主要并发症为上消化道出血、穿孔、幽门梗阻等,穿孔、幽门梗阻：目前已减少，可能与临床上根除Hp和应用PPI治疗有关,癌变：十二指肠发生癌变的风险很小，而慢性胃溃疡恶变的观点尚有争议,上消化道出血：目前最常见的消化性溃疡的并发症2,15%,31%,出血累及约15%的溃疡患者(年均发病率达19-57/100,000例)2,出血容易复发，约31%的患者在1个月内再次出血2,消化性溃疡是上消化道出血的主要病因,上消化道出血基于危险分层的PPI管理流程,抑酸药能提高胃内pH，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡,低危溃疡
15、,内镜止血后的高危患者,标准剂量PPI,如艾司奥美拉唑 40mg iv q12h实用性强,在院,大剂量PPI,如艾司奥美拉唑,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌),出院,上消化道出血高危的评估：量表系统,Rockall评分1,Glasgow Blatchford评分2,主要内容,内镜治疗技术概述ESD/EMR及其PPI的应用内镜下止血及其PPI的应用内镜围手术期PPI的管理,内镜前PPI的应用,1.国家消化系统疾病临床医学研究中心,等.中华消化内镜杂志 2017;34(12):837-844.2.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol 20
16、12;107(3):345-60;quiz 361.,对于ESD术前使用PPI，尚需进一步验证,国家消化系统疾病临床医学研究中心,等.中华消化内镜杂志 2017;34(12):837-844.,对于术前使用PPI的高质量研究还较少，样本量也有限，目前存在争议,对于ESD术前使用PPI是否可以降低术后并发症还需要更多涉及严谨的大样本、前瞻性研究予以佐证，目前仅建议术后使用PPI,有部分研究显示PPI可促进人工溃疡的愈合，降低术中出血风险等，有待进一步验证,胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南(2017年),内镜后PPI的应用,1.Ono H,et al.Dig Endosc 2016;28(1):3-
17、15.2.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.,多项权威指南共识推荐PPI用于ESD/EMR治疗后，减少出血风险,胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南(2017年)2,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年4月 长沙)1,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)3,日本早期胃癌ESD/EMR治疗指南2016 4,日本非静脉曲张性上消化道出血内镜管理指南2016 5,PPI较H2RA显著降低内镜治疗后迟发出血的发生趋势,Yang Z,et al.Digestion 2011;84(4):315-20.,一项Meta分析，共纳入6项ESD/E
18、MR相关的随机对照临床试验，共522例患者，旨在比较PPI与H2RA对医源性人工溃疡治疗的疗效,Meta分析显示，相较于H2RA组，PPI组出血率显著降低达51%(OR=0.49,95%CI:0.25-0.95),伴有高危因素的ESD/EMR患者有更高PPI用药需求,胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南(2017年),迟发性出血危险因素,对于伴有迟发性出血危险因素的患者建议可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂对于伴有多个迟发性出血危险因素的患者，建议延长住院时间危险因素包括：切除标本直径大、肿瘤直径大、服用抗栓药物、平坦/凹陷型病变、组织类型为癌、病变位于胃小弯侧、操作时间长,人工溃疡延
19、迟愈合危险因素,伴有人工溃疡延迟愈合危险因素的患者，建议至少接受8周的PPI治疗，并可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂危险因素包括：人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病,指南共识大多推荐内镜后早期大剂量PPI干预,2015 南昌共识3,2011 亚太共识1,2012 美国指南2,2015 欧洲指南4,2016 日本指南4,耐信大剂量治疗上消化道出血适应症于2018年6月12日正式获批,耐信（艾司奥美拉唑)获批目前中国唯一大剂量治疗消化性溃疡出血的适应症,注射用艾司奥美拉唑钠(耐信)说明书.注射用奥美拉唑钠-供静脉滴注说明书.注射用奥美拉唑钠-供静脉注射说明书.注
20、射用泮托拉唑说明书.,5.注射用兰索拉唑说明书.6.注射用雷贝拉唑拉唑钠说明书.7.注射用艾普拉唑,艾司奥美拉唑808方案提供最优24h胃内pH管理,健康志愿者中，艾司奥美拉唑80mg+8mg/h剂量方案的pH4及pH6时间分别长达21.5h及12.6h，较其他剂量方案更具优势,*与80mg+8mg/h相比，P0.05,Rhss K,et al.Int J Clin Pharmacol Ther2007;45(6):345-54.,时间(小时),*,*,8mg/h的持续输注对PPI的稳定性有较高需求,1.罗一冲,等.中国医院用药评价与分析 2014;14(3):286-288.2.刘留成,等.
21、中国药师 2009;12(1):75-77.,80+8方案首剂80mg静注后需8mg/h长时间维持，输注时间长达5h,目前国内的兰索拉唑产品尚不能满足持续输注的要求兰索拉唑30mg与100ml生理盐水配伍后建议4h内或6h内用完,兰索拉唑需4-6h内应用,国产大部分产品要求配制后在4h内用完，部分要求3h内用完，持续输注稳定性难以保障,泮托拉唑国产需3-4h应用,由于稳定性的问题，雷贝拉唑不宜在高温下配制、放置，国产的产品要求配置好在4h内使用，不能满足持续输注的要求,雷贝拉唑需4h内应用,原研的艾司奥美拉唑(耐信)可用于静脉注射及与生理盐水100ml配伍后静脉滴注，配制后再30 12h内使用
22、，足以满足“80mg+8mg/h”的要求,艾司奥美拉唑配置后12h内应用,艾司奥美拉唑808方案可降低内镜治疗后72h再出血风险54%*,一项双盲、平行、随机、安慰剂对照研究纳入16个国家、91所医院急诊科的767例胃或十二指肠溃疡高危出血征象的消化性溃疡出血患者，经内镜止血成功后，随机分为大剂量静脉艾司奥美拉唑组(艾司奥美拉唑 80mg静脉输注30min+8mg/h持续输注71.5h，n=376)和安慰剂组(安慰剂 80mg静脉输注30min+8mg/h持续输注71.5h，n=391)。静脉治疗后，所有患者口服艾司奥美拉唑40mg/d，治疗27天，旨在评估静脉艾司奥美拉唑预防再出血的疗效是否
23、优于安慰剂,内镜下止血后艾司奥美拉唑80+8方案较H2RA具有降低72h再出血率趋势,一项中国的多中心、随机、双盲、平行对照、III期临床研究，共入组215例内镜成功止血的上消化道出血患者，随机静脉应用予以大剂量艾司奥美拉唑(80mg+8mg/h)或西咪替丁(200mg+60mg/h)治疗72h，后序贯口服艾司奥美拉唑40mg 27t天，主要终点事件为初始内镜成功止血后72小时内临床显著再出血率，旨在评估静脉大剂量艾司奥美拉唑对内镜下止血患者预防再出血的疗效,72小时内临床显著再出血率(%),72小时内临床显著的再出血率的比较：艾司奥美拉唑组更具优势艾司奥美拉唑(808方案)：艾司奥美拉唑 i
24、v 80mg 30分钟；随后艾司奥美拉唑8mg/小时，持续输注71.5小时西咪替丁：西咪替丁 iv 200mg 30分钟；随后西咪替丁60mg/小时，持续输注71.5小时,72h,耐信（艾司奥美拉唑)80+8方案的使用方法,8mg/h剂量 将上述经0.9%氯化钠溶液稀释好的溶液，按8mg/h持续静脉给药71.5小时,80mg推注剂量 将两瓶40mg剂量分别溶解于5mL的配置溶液中，再将上述浓度为8mg/mL配置溶液稀释在100mL的0.9%氯化钠溶液中，静脉注射给药30分钟,内镜后PPI的应用,ESD/EMR长期口服治疗的方案灵活多样，巨大溃疡维持时间更长1,ESD/EMR,内镜下止血,内镜下
25、止血后双倍口服剂量获益更优2消化道高危的NSAID使用者PPI可持续给予3,1.Lee SH,et al.Dig Dis Sci 2012;57(2):429-34.2.Cheng HC,et al.Gut 2014;63(12):1864-72.3.国家风湿病数据中心,等.中华内科杂志 2017;56(1):81-85.,中国指南共识提出了PPI应用疗程相关建议,ESD/EMR后人工溃疡1,2,上消化道出血内镜下止血后1,1.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.2.国家消化系统疾病临床黄医学研究中心,等.中华消化内镜杂志 2017;34(12):837-
26、844.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)1胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南(2017年)2,指南建议：ESD术后2周内行Hp根除治疗,国家消化系统疾病临床医学研究中心,等.中华消化内镜杂志 2017;34(12):837-844.,胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南(2017年),Hp根除治疗：Hp感染是胃ESD术后溃疡复发的危险因素，且根除Hp可显著降低早期胃癌ESD术后异时癌发生率对于接受胃ESD治疗的Hp阳性患者，推荐行Hp根除治疗建议胃ESD术后2周内行Hp根除治疗一项研究显示，在514例接受Hp根除方案治疗的胃部肿瘤内镜切除术后患者中，ESD后早期(2周)即行Hp
27、根除可达到更高的根除率,指南推荐的Hp根除方案,第5次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验性根除Hp治疗方案(推荐7种方案),中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,等.中华消化杂志 2017;37(5):364-378.,NSAID的长期用药：胃肠道高风险患者可持续给予PPI,非甾体消炎药相关消化道损伤与溃疡并发症的预防与治疗规范建议 2017,NSAID相关消化性溃疡合并上消化道出血的首选治疗方法是胃镜下治疗，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，降低外科手术率与病死率一旦确诊为NSAID相关溃疡，首先应尽可能停用NSAIDs，并停用其他
28、胃肠副作用药物，积极予以抑酸治疗，采用抑酸药物治疗NSAIDs相关胃溃疡推荐疗程为4-8周对有胃肠道溃疡风险的患者可持续给予胃肠黏膜保护剂或抑酸治疗，如PPI等,国家风湿病数据中心,等.中华内科杂志 2017;56(1):81-85.,合并胃肠道和心血管风险NSAID使用者预防方案推荐,小结,耐信 针剂简明处方资料,药品名称通用名称：注射用艾司奥美拉唑钠英文名称：Esomeprazole Sodium for Injection汉语拼音：Zhusheyong Aisi aomeilazuona曾 用 名：注射用埃索美拉唑钠适应症1.作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。2.用于口服疗
29、法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者(胃镜下Forrest分级IIc-III)。3.用于降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后再出血风险。规格40mg(按C17H19N303S计)用法用量1对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品2040mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。本品通常应短期用药(不超过7天)，一旦可能，就应转为口服治疗。2对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。3.降低成人胃和十二指肠溃疡出
30、血内镜治疗后72小时内再出血风险。经内镜治疗胃及十二指肠溃疡急性出血后，应给予患者80mg艾司奥美拉唑静脉注射，持续时间30分钟，然后持续静脉滴注8mg/h 71.5小时。静脉治疗期结束后应进行口服抑酸治疗。给药方法 静脉注射用40mg剂量：溶解于 5ml 的配置溶液（8mg/ml），静脉注射时间应至少在3分钟以上。20mg剂量：2.5ml即一半的配置溶液（8mg/ml），静脉注射时间应至少在3分钟以上，剩余的溶液应作丢弃处理。静脉滴注用40mg剂量：将上述配置溶液稀释至终体积50mL，静脉滴注时间应在1030分钟。20mg剂量：将上述配置溶液稀释至终体积50mL，静脉滴注25mL即一半，滴注
31、时间应在1030分钟，剩余的溶液应作丢弃处理。80mg推注剂量：将两瓶40mg剂量分别溶解于5mL的配置溶液中，再将上述浓度为8mg/mL配置溶液稀释在100mL的0.9%氯化钠溶液中，静脉注射给药30分钟。8mg/h剂量：将上述经0.9%氯化钠溶液稀释好的溶液，按8mg/h持续静脉给药71.5小时。使用指导 注射液的制备是通过加入5ml的0.9氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉注射使用。滴注液的制备是通过将本品1支溶解至0.9氯化钠溶液100ml，供静脉滴注使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。禁忌1.已
32、知对艾司奥美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。2.本品禁止与奈非那韦(nelfinavir)联合使用；不推荐与阿扎那韦(atazanavir)、沙奎那韦联合使用(见【药物相互作用】)。不良反应常见不良反应为腹痛、便秘、腹泻、腹胀、恶心呕吐、头痛、给药部位反应等(详见说明书)。注意事项1.当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时，如果出现异常症状(如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)，应排除恶性肿瘤的可能。因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。2.肾功能损害的患者无需调整剂量。由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎重(见药代动力学)。
33、3.对驾驶和使用机器能力的影响：尚未观察到这方面的影响。4.消化性溃疡出血内镜止血后应用高剂量艾司奥美拉唑时，肝功能受损患者80mg静脉推注剂量不需调整，伴有轻至中度肝损害（Child-Pugh A和B级），最大持续滴注速度不超过6mg/h；伴有重度肝损害患者（Child-Pugh C级）最大持续滴注速度不超过4mg/h。治疗成人GERD时，轻到中度肝功能损害的患者无需调整剂量。严重肝功能损害的患者每日剂量不应超过20mg(见【药代动力学】)。(仅供医药专业人士参考 详细资料备索)批准文号国药准字 H20093314,仅供医疗专业人士参考 CN-14566 有效期至 2019年6月13日,谢 谢！,
