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1、.,1,合理使用中药,.,2,中药的合理应用包括以下三方面的内容：一、中药饮片的合理使用二、中成药的合理使用二、中药注射剂的合理使用,.,3,中药定义凡是在中医药理论的指导下，用以防病、治病的药物的总称。包括：中药饮片、中成药（包括中药注射剂）1.中药饮片 中药饮片是中药材经过按中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的，可直接用于中医临床的中药。,.,4,2.中成药 中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药有着悠久的历史，应用广泛，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。中成药的处方是根据中医理论，针对某
2、种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。,.,5,中药注射剂 系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。,.,6,合理用药的目的,1.最大限度地发挥药物治疗效能，将不良反应降低到最低限度。2.用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗。3.最有效利用卫生资源，减少浪费，减轻患者经济负担。4.方便患者使用所选药物。,.,7,合理用药的基本原则,1.安全-把用药安全应放在首位。2.有效-保证所用药物对防治的疾病有效。3.简便-用药方法要简便。4.经济-用药不滥，经济实用，并有利于环境保护。注：四者缺一不可。,
3、.,8,合理应用的重要性,社会的发展使得人们对预防、医疗、康复、保健、养生等服务的需求不断增长，中药的应用受到前所未有的关注。疾病谱的改变，人口老龄化也为中药的使用拓展了新的空间。在一些疑难病症和多系统病变的治疗中，中药以其整体调整和多靶点的作用特点显示出独特的优势和巨大的潜力。目前，我国临床应用的中药种类繁多，数量巨大，每种中药又含有许多组分，作用机制复杂。治疗中既要考虑致病原因，又要顾及辨证分型，还要考虑患者的个体差异.药物的双重性决定了药物既有治疗疾病的有利一面，又有产生不良反应对机体不利的一面，药物使用不合理，不但达不到治疗效果，还能引起药源性疾病，甚至危及生命。因此作为一名医务工作者
4、，必须熟练掌握和及时更新合理使用中药的知识和相关技能。,.,9,中药饮片的合理使用,一、中药剂量1.概念：中药剂量是指临床应用的分量。一般指单味药的成人内服一日用量。中药的计量单位有：重量、数量、容量。中药的用量是否得当，直接影响药物的疗效，药量过小，起不到治疗作用而贻误病情，药量过大，克伐正气，不论用量过大，还是用量过小，都会给疾病的治疗带来不利的后果，因此，对中药剂量的使用应采取科学，谨慎的态度。一般来讲，确定中药的计量，主要有以下几方面的因素:,.,10,2.确定剂量的依据,A、药物的性质性能药材质量 质优力强量宜小，质次力弱量宜大。中药饮片是中医药理论的具体体现,有着源远流长的应用历史
5、,其质量的优劣直接关系到其临床疗效的好坏和生命的安全。中药饮片质量涉及一系列环节：药材品种,生长环境,采收,加工炮制,贮藏保管等,每环节必须认真规范操作,方能保证药物质量,提高药物临床效果。一,药材品种药材品种问题是用药最为重要的问题,它关系到药材的真假优劣.一药多源,形态相似,真假易混,质量有别,药效不一一直是制约中药质量的重要因素之一.如药典规定紫草为紫草科植物新疆紫草（软紫草）,紫草（硬紫草）,内蒙紫草的根,实际上三者的成分或含量是不同的.紫草主含乙酰紫草素,其余与新疆紫草类同；从紫草奈醌色素含量看,新疆紫草含6.3%,内蒙紫草含2.7%,硬紫草含1.79%；三者的抑菌效果也不同,新疆紫
6、草最强,内蒙紫草次之,硬紫草最差.防己就有十余种,有粉防己,木防己,广防己等,主要属于防己科及马兜铃科植物,各种商品防己含有的生物碱等成分有较大差异,功效亦有别,故药典将粉防己,广防己分别收载入药.以上均说明药材品质不同,直接影响着饮片的质量及疗效.药材质地 花叶皮枝等质轻的药物，用量宜小；矿物贝壳类质重的药物，用量宜大；干品量宜小，鲜品量宜大（一般为干品的四倍）。药物气味 气味平淡用量宜大；气味浓厚用量宜小。有毒无毒 剧毒药或作用峻烈的药物应严格控制剂量，防止中毒。,.,11,B、用药方法方药配伍 单味药用量宜大；复方应用用量宜小剂 型 入汤剂用量宜大；入丸散用量宜小。使用目的 功效不同，用
7、量也不同。如：槟榔：行气消积用615g，驱虫用60120g。,.,12,C、患者情况与年龄、体质、病情的关系：一般老人、小儿、妇女产后及体质虚弱的病人，要量宜小；体质强的病人用量宜大；病情轻、病势缓、病程长者用量宜小病情重、病势急、病程短者用量宜大。,.,13,3.中药的常用剂量,一般中药的常用剂量约510克；部分常用量较大为1530克；新鲜药物常用量为3060克。,.,14,二、中药剂型,中药传统剂型1.口服剂型 汤剂、丸剂、散剂、酒剂、露剂。2.外用剂型 膏剂、散剂、丹剂、搽剂、浸洗剂、熏剂、灸剂、栓剂、药条。中药新剂型 注射剂、胶囊剂、片剂、颗粒剂、水丸剂、气雾剂、膜剂。,.,15,三、
8、中药煎煮,中药汤剂在临床用于急症时，疗效仅次于静脉给药，在用于慢性病、疑难杂症、滋补等时是西药无法替代的，中药煎煮的好坏对疗效有直接的影响，除了传统的煎药方法外，如今中药煎煮机和药液包装被广泛应用，中药煎煮机更加卫生、便捷，但中药材煎煮火候很重要，煎煮机在操作上还存在一定的局限性。比如对于先煎后下、烊化等才能达到药效的药材，不适宜使用煎煮机。,.,16,传统煎煮方法1.水 洁净而无杂质的泉水、河水、井水、自来水等。2.用具 中药汤剂的质量与选用的煎药器具有着十分密切的关系。一般选用陶器砂锅、不锈钢或搪瓷器皿，避免直接接触铁、铅和有害塑料制品等，发生化学反应，影响疗效或污染药液。3.煎药火候 分
9、文火、武火。,.,17,4.煎煮过程：根据各类药剂的不同特点应用不同的火候和时间，可最大程度地煎出有效成分和保留有效成分。解表药应用武火速煎，头煎煮沸后煎1015min，二煎煮沸后10min。一般药应先用武火煮沸，再用文武火交叉煎煮。头煎煮沸后2025min，二煎煮沸后1520min。滋补调理药先用武火煮沸，再用文火慢煎，使药汁浓厚，药力持久。头煎煮沸后3035min，二煎煮沸后2025min，如需三煎，煮沸后15min。煎药前加入适量的水浸泡（3060分钟）。煎药时还要严格遵照医嘱，有的药医生处方上注明需要先煎，后下，包煎，另煎、烊化等特殊煎法。,.,18,5.特殊煎药方法,（1）先煎：矿石
10、、贝壳类药物由于有效成分难煎出，应打碎先煎，煮沸2030分钟，再下其他药物同煎。此外，附子、乌头等毒副作用较强的药物，应先煎4560分钟后再下其他的药物，以减低毒性。（2）后下：气味芳香，有效成分易于挥发的药物，需在其他药物煎沸510分钟后放入。（3）包煎：粉末状及带有绒毛的药物，用沙布袋装好，再与其他药物同煎，防止药物混浊或刺激咽喉引起咳嗽及沉于锅底，加热时引起焦化或糊化。,.,19,（4）烊化：某些胶质类药物及粘性大而易溶的药物，为了避免入煎粘锅或粘附其他药物影响煎煮，应烊化后服用。如阿胶、鹿角胶、鸡血藤胶，龟甲胶、鳖甲胶及蜂蜜、饴糖等。（5）另煎：某些贵重药材应另煎。（6）冲服：一些入水
11、即化的药物或原为汁液性的药物宜冲服。（7）煎汤代水：对于质地泡松、用量较大，或泥土类不易滤净药渣的药物，可先煎1525分钟，去渣取汁，再与其他药物同煎，如葫芦壳、灶心土等。,.,20,四、服药方法,根据病情，有些方剂有特殊的服法。如汤剂一般应温服，发汗解表药除温服外，还应避风保暖，或喝些稀粥以助药力，真寒假热证，热药热服，若出现拒药呕吐现象，可热药冷服；真热假寒证，则应寒药热服，对脾胃不受，服药呕吐者，可用少量频服的方法。一般服药呕吐者，可用鲜姜擦舌，或加少量姜汁。使用峻烈药、有毒药，宜先少量，未效渐加，中病即止，慎勿过量，以免中毒伤人。汤剂一般每日一剂，分2次服用，病情急重者可考虑1日2剂。
12、对胃肠有刺激的药物宜饭后服；驱虫药、泻下药宜饭前服（多数药都宜饭前服），无论饭前还是饭后，服药和进食应间隔1小时。安神药应睡前30至1小时服用。,.,21,五、中药饮片的毒副作用,一切中药对人体都有不同程度的毒副作用，中医本身就是利用药物的毒性治疗疾病。然而，中医对药物毒性的认识，是指药物的偏性，即热药有热毒、寒药有寒毒等等。药物的偏性（毒性）正是中医用药治病的依据。中医是在辨证的基础上，用药之偏性，治人之偏差。热病用寒药，寒病用热药；虚者补之，实者泻之等。如辨证不准，用药不当，使寒者寒之，热者热之，虚者损之，实者补之，所用之药，自然会对人体产生毒副作用。如医法圆通所说：“病之当服，附子、大黄
13、、砒霜皆是至宝；病之不当服，参芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜。”也就是在提醒我们服用中药时也应注意它的负面影响。,.,22,不良反应事件,中草药肾病：北京中日友好医院肾病内科收治许多马兜铃酸肾病病人，其中最多的就是服用龙胆泻肝丸导致的肾损害病人。经研究发现，马兜铃酸具有较强的肾毒性，主要是损害肾小管功能，后期出现尿毒症。长期小剂量服用此类药物，可导致慢性马兜铃酸肾病，严重时可导致肾衰。,.,23,中国中药杂志曾报道过1例马钱子治疗椎间盘突出而致死亡的病例。患者前后三次口服含制马钱子的中药粉末，其中制马钱子的含量分别为1 g、1.5 g、2 g，前两次口服后未有任何不适症状，第三次口服后出现心慌、胸闷、
14、抽搐、心率加快等症状，继而心搏骤停，经抢救无效死亡。,.,24,马钱子主含生物碱，生品含士的宁，约1.20%2.20%，成人1次服士的宁510 mg即可发生中毒现象，30 mg可致死亡，而且其治疗剂量与中毒剂量十分接近。但在上例中，患者3次的用药量已超出了中毒量。由此可见，在临床应用时对某些有毒的中药应严格控制剂量。,.,25,引起不良反应的原因,药物自身的毒性及用量不当 品种混用 药材未经炮制或炮制不当 用药不当或时间过长 过敏反应 忽视个体差异,.,26,药物自身的毒性及用量不当,在中医药发展的几千年进程中，我们的先人不断地总结经验，早在西汉时期就出现了一部中药学专著神农本草，上面收载有3
15、65种中药材，并根据药性把他们分成了上、中、下三品，上品120种，为君，能补养，无毒，可多服久服；中品120种，为臣，能治病补虚，无毒或有毒，斟酌使用；下品125种，为佐使，专治主病，能除寒热邪气破积聚，多毒，不可久服。,.,27,正常人用少量洋金花即可发生口干舌燥等反应，而用于温脾时，适当应用则不会出现上述反应，而过量应用时又会出现抽搐、躁狂、谵语、幻觉、幻视、幻听等毒副作用甚至死亡；,.,28,品种混用,中药来源广泛、品种繁多、成分复杂，而不同科属的同名中药在毒性上也有差异。,.,29,关木通为马兜铃科植物东北马兜铃的干燥鳞茎，所含马兜铃酸亦称木通甲素是关木通的主要成分之一，长时间低剂量给
16、药可在体内蓄积而导致肾损害；而川木通为毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥鳞茎，主要成分为绣球皂苷和糖苷等；木通来源于木通科植物木通或其同属植物的干燥鳞茎，主含木通皂苷有利尿作用，无肾毒性。,.,30,药材未经炮制或炮制不当,（1）草乌、川乌主要含毒性成分乌头碱，乌头碱中毒主要是针对神经系统，一般中毒量为0.2mg，致死量为24mg。但经过炮制后，毒性成分大多被破坏，而强心的成分依然保留，用其治疗心律失常、心力衰竭、各种休克有效率达86.5。,.,31,（2）炮制不当：以朱砂为例，其加工时需要水飞，即不断加水研磨，才能得到红色细粉的正品，而现在采用机械加工，使用球磨机研磨后，所得细粉发黑，说明已有游
17、离汞产生，会起中毒反应。,.,32,（1）某患者，因关节疼痛服药，其中有川乌、地龙、南星、生地等，因服药后大量饮酒，约90 min后出现肢体强直、阵发性抽搐、牙关紧闭、口唇紫绀，抢救无效死亡。（2）一般毒性中药长时间煎煮可以降低毒性，如乌头宜久煎。但也有例外，如山豆根煎煮时间越长，毒性越强。,.,33,用药不当或时间过长,中药用药方法、途径不当，煎服等因素比较麻烦，容易引起问题。应避免同时服用多种药。时下有些医生喜欢开“大处方”，联合用药。病人也认为“服药品种多，作用大，这种药不起作用，还有那种药呢”。所以，服药常和吃饭一样，一大把一大把地往口里吞。这样的服药方法常可引起中毒。,.,34,（3
18、）很多中药服用时间过长，易出现依赖性和蓄积中毒。如以大黄为君药的排毒养颜胶囊长期服用会导致继发性便秘。（4）服用朱砂安神丸可以降血压、安神，但服用过久，可以造成慢性汞蓄积中毒，损害肝肾功能。又如含有朱砂的中成药活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状：失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严 重者可出现心、肝、肾及脑中毒。,.,35,过敏反应,中药引起的过敏反应包括皮肤反应(如过敏性皮炎)、过敏性休克、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、药物热等类型，其中以皮肤反应最为常见。常见的致敏中药为：煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金钱草、瓦楞子、土鳖虫、天竺黄等；冲服的
19、有生蜈蚣粉；口服的有复方丹参片、牛黄解毒丸(片)、犀黄丸、回天再造丸、六味地黄丸、小活络丹等；外敷的有五虎丹或石膏粉等。部分人接触枯矾的部位会出现过敏的，三七：瘙痒、畏寒、发热、麻疹样丘疹。天麻：瘙痒、药疹、四肢隐疹、高热、面肿。丹参：瘙痒、四肢隐疹、高热、面肿。甘草：水肿、胸闷、哮喘。川断：红色斑块、奇痒、具灼热感。青蒿：丘疹、红斑、奇痒。百合：心悸、面色潮红、全身蚁行感。地龙：荨麻疹、恶心呕吐、水样便。黎芦：胸脘灼烧疼痛，面与口唇紫绀。马兜铃：胸闷、丘疹、瘙痒难忍。防风：恶心、面及手背呈红色斑块、瘙痒。上述过敏反应，轻者停药后即会自行消失，重者需请医师诊治，消除反应。,.,36,因此，临床
20、上使用中药、中成药特别是中药注射液也应注意观察，对产生过敏反应及时发现，及时停药，及时治疗，同时应进行中药不良反应的临床检测，确保用药的安全、合理、有效。,.,37,忽视个体差异,个体对中药的耐受性差异很大，尤其是病理状态或疲劳营养不良时更为明显，另外妇女哺乳期就对许多药物反应敏感。,.,38,婴幼儿：肝功能、肾功能、中枢神经系统等发育尚未完善，对药物的处理功能不如成年人，容易产生不良反应。应小量应用，选用作用较缓和的药物。老年人：肾功能下降，肾血流量减少，影响体内药物的排泄；而肝药酶活性降低，使血中药物浓度增高或消除延缓，再者老年人有多发疾病和营养欠佳倾向，用药品种较多导致不良反应率增高。用
21、量应减量，慎用毒性、作用剧烈药物。孕期妇女：慎用中药，特别是作用剧烈或含毒性的药物，以防引起对胎儿的致畸或流产等不测，另外，乳母用药也要注意。,.,39,六、配伍禁忌,中药配伍使用后可产生协同、抑制和对抗作用。对抗作用是指两种药物同用后，可能产生对人体有害的作用，即配伍禁忌。如著名的十八反、十九畏等歌诀。这些药物合用会产生剧烈的毒副作用或降低和破坏药效，使用时应注意。,.,40,40,“十八反”歌诀,本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。,.,41,川乌、草乌、附子不宜与贝母（川贝、浙贝）、半夏、白芨、白蔹、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）同用。甘草不宜与大戟、
22、甘遂、芫花同用。藜芦不宜与人参、人参叶、西洋参、党参、苦参、丹参、玄参、北沙参、南沙参及细辛、赤芍和白芍同用。,.,42,42,“十九畏”歌诀,硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。,.,43,七、毒性中药的合理使用,若按毒性大小可分为大毒、有毒、小毒三类：大毒是毒性剧烈,治疗量与中毒量相近,容易致人中毒或死亡的中药。如雄黄、红粉、马钱子、川乌等。有毒是毒性较强,应注意控制使用剂量,使用不当会使人中毒或死亡的中药。如甘遂、大戟、芫花等。小毒是
23、含毒成分较少,若长期使用或超剂量使用会致人中毒的中药。如苦杏仁、鸦胆子、重楼、罂粟壳等。,.,44,有毒中药的合理利用，可以从药物炮制、剂量、配伍、煎服以及现代技术药物有效成分提取和精确使用等多方面来考虑。,.,45,从药物的炮制来看，中药材通过炮制，内部的各种成分即发生一系列的复杂的理化变化。不少有毒中药，通过合理的炮制以及炮制辅料的作用后，其毒性都可以减少或消除。如巴豆泻下作用剧烈,去油后毒性降低;朱砂含汞、雄黄含砷都有毒,水飞后可使药物纯净,降低毒性等。,.,46,中医临床用药多数采用复方配伍的形式。单味药物的毒性通过配伍、用量或制剂的选择,其毒性受到了限制,药方表现出无毒或低毒,如四逆
24、汤中附子与干姜、甘草配伍后,其毒性较单用附子降低4倍；泻心汤中干姜、生姜、半夏同用,既能减轻半夏毒性又有增强止呕的功效。中药配伍理论既包含方剂组成之“君臣佐使”,又涉及药物配伍之“七情合和”。方中各药既有相须相使等七情关系,产生协同或拮抗作用,同时又处于君臣佐使不同地位,发挥不同治疗作用。其中相须相使配伍可增强药效,相畏相杀可制约毒性,相恶相反可增毒减效。,.,47,有毒中药的煎煮也是一个不可忽略的因素。煎煮时间适宜可以消除或减缓中药的毒性，而煎煮不当则可导致中毒。有毒中药的煎服方法非常重要，很多药物经过先煎、久煎，其毒性成分挥发或分解，而有效成分依然保留，如附子在较长时间的浸泡和煎煮过程中，
25、剧毒性的乌头碱容易被水解成毒性较小乃至微毒的苯甲酰乌头胺和乌头胺。附子久煎后能降低毒性，而对其药理作用并无影响，所以一般入汤剂应先煎3060分钟。而服法也因方而各有不同，以正确的方法服用药物能使药方得到很好的发挥，对疾病的治疗产生很好的效果。每种毒性中药的煎服法各有不同，在临床时我们应该都加注意。,.,48,二、中成药的合理配伍联用,由于中成药成分固定，有时难以适应错综复杂的病情，因此需要依据病情联合用药，以达到治疗目的。1.中成药联用例1：高血压病证属肝肾阴虚+风阳上扰者，可以脑立清和六味地黄丸联合用药。例2：用于人工流产术、引产术后的治疗，对子宫复原、产后止血效果很好的配伍：益母草颗粒+妇
26、血康颗粒例3：治疗阳虚夹湿之泄泻附子理中丸+健脾丸。,.,49,2.中成药与中药汤剂的联用气血不足+热毒的痛经、月经不调：复方当归四物汤+妇科千金片；风痰阻络+气血亏虚的面神经麻痹：当归补血汤+牵正散；血府逐瘀汤送服七厘散治疗气滞血瘀型冠心病。,.,50,3.中成药与药引的联用外感风寒或脾胃虚寒之呕吐、泄泻证：用生姜、大枣汤送服；跌打损伤或风寒湿痹证：用黄酒或白酒送服三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁等。治疗便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜水送服。补肾药用淡盐水送服：如六味地黄丸。,.,51,4.中西药的联合使用 随着中西医结合的深入发展，中西药联用遍及各个临床学科，成为我国临床用药的优势与特色，它
27、拓宽了临床用药的空间，其联用机率呈上升趋势。只要联用得当、合理，可相互为用，取长补短，使疗效增强，病程缩短，药物的毒副作用减少，尤其是对一些疑难重症的治疗，有时可取得意想不到的效果。如肿瘤病人在化疗同时服用中药能减轻毒副反应，肾脏病患者在用激素治疗的期间配用中药，可减少激素的用量，减低毒副反应等。然而，如果中西药配伍不当、剂量不适或用法不妥等，可使药效降低或消失，毒副反应增加或引起药源性疾病，延误病情，甚至危及生命，造成死亡。,.,52,特点提高疗效 许多中西药联用后，均能使疗效提高，有时很显著地呈现协同作用。如逍遥丸或三黄泻心汤等与西药催眠镇静药联用，增效和摆脱依赖性。黄连、黄柏与四环素、呋
28、喃唑酮（痢特灵）、磺胺甲基异唑治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常使疗效成倍提高。金银花能加强青霉素对耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用。小青龙汤、柴朴汤等与氨茶碱、色甘酸钠等联用，可提高对支气管哮喘的疗效。,.,53,降低毒性某些化学药品虽治疗作用明显但毒副反应却较大，若与某些适当的中药配伍，即可以提高效能减轻毒副反应。肿瘤患者接受化疗后常出现燥热伤津的阴虚内热或气阴两虚，治以滋阴润燥清热或益气养阴中药而取效。含麻黄类中药治疗哮喘，常可导致中枢神经兴奋，若与巴比妥类西药联用，可减轻此副作用,.,54,中成药联用的配伍禁忌,临床上使用中成药，对于病情单纯的。仅用一种中成药即可。但对于病情复杂，数病相
29、兼，就需要选择两种或两种以上的中成药配台使用，以适应复杂的病情。药物联用，必有宜忌，这就要注意药物联用的配伍禁忌问题了。,.,55,1.中成药联用时所含有毒药物的“增量”和“叠加”,数种功效相似的中成药联用，在各自制剂的 组成中往往有一种或几种相同的药味。因此，联用将会增加某一味或几味药的剂量。例如：大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂均会增加有毒药味的服用量，加大患者产生不良反应的危险性。故在使用时应考虑药物“增量”的因素。尤其是几种含有有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分的“叠加”以免引起不良反应。,.,56,2不同功效药物联用的辨证论治和禁忌
30、,如附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等；而牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者，可见不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。再如，盲目将附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。,.,57,3.某些药物的相互作用问题,含麻黄的中成药忌与降血压的中成药如：复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似，能直接与肾上腺素受体结合，同时还能促使肾上
31、腺素能神经末梢释放介质，从而使血管收缩、血压升高；另一方面，又能兴奋心脏增强心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。若同时并用，可产生拮抗作用。,.,58,含朱砂较多的中成药，如磁朱丸、跌打七厘片、安宫牛黄丸等与含较多还原性溴离子或碘离子的中成药如治癫灵片、双红抗喘丸、消瘿五海丸、消瘿顺气丸等长期同服，在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞。导致药源性肠炎，赤痢样大便。,.,59,三、中药注射剂的合理使用,国内中药注射剂应用现状我国目前每年使用中药注射剂的患者近3亿人次，年销售额约为100亿元人民币。中药注射剂已覆盖21个省市的1400多家医院，在中药采购金额最高的20个品种中，注射剂占16种，前五名均为
32、注射剂。普遍认为：中药的安全性比较高,毒副作用小。事实上：中药不良反应的发生率逐年上升,其中中药注射剂占中药制剂不良反应发生率的3/4。,.,60,我院应用中药注射剂品种如下,.,61,我院应用中药注射剂品种如下,.,62,我院应用中药注射剂品种如下,.,63,中药注射剂的不良反应特点,不良反应呈多发性和普遍性，临床症状表现不一，不同生产批次间存在差异性。不良反应涉及到神经、循环、泌尿、消化、呼吸、血液、皮肤等各大组织系统。,.,64,中药注射剂致死反应实例,清开灵注射液致死 3 例。葛根素注射液致死 3 例。鱼腥草注射液致死：自 1988 年至今，药品安全监测部门共收到使用该药品的严重不良反
33、应222 例，主要表现为过敏性休克、全身过敏反应、呼吸困难，甚至死亡等。,.,65,中药注射剂不良反应产生的原因,1.药物本身的原因 2.机体方面的原因 3.护士操作的原因 4.配伍方面的原因,.,66,药物本身的原因,1.中药材的来源、炮制等方面的差异以及成分的复杂性，导致质量不稳定。2.中药组方复杂，灭菌后配伍发生变化，易产生导致ADR的新化合物。3.用葡萄糖或氯化钠注射液做溶媒稀释使用时，溶媒的pH值可影响未知成分的稳定性。4.配制后放置时间过长，注射液中的某些成分可能发生肉眼不可见的分解、聚合反应，造成不良反应的发生。,.,67,药物本身的原因,5.中药注射剂中存在的杂质如鞣质、蛋白质
34、等，易引起局部静脉炎和疼痛；6.有效成分如生物碱、苷类、黄酮类等分子量较大，对机体组织有一定的刺激性；7.有些可能含蛋白质，易引起抗原抗体过敏反应。8.中药注射剂所含的草酸进入血液后生成不溶于水的草酸钙，引起血栓现象。,.,68,药物本身的原因,9.生产工艺不尽合理，药液不等渗、pH 值偏酸性、有效成分含量过高均可产生不同程度的疼痛；10.加入的助溶剂、稳定剂等也是发生ADR原因之一；11.澄明度欠佳的制剂也易导致ADR 的发生。,.,69,机体方面的原因,1.中药注射剂的使用对象以中老年人（患心血管疾病）、儿童（病毒感染）和癌症病人居多，这类人群对药物的代谢、排泄能力低，易引起毒性反应；耐受
35、性差，易发生过敏反应。2.在给病人静滴（肌注）中药注射液时，若病人精神状态欠佳、空腹状态，容易诱发低血糖反应、过敏反应和胃肠道反应等。,.,70,护士操作的原因,1.输液或注射器有热原和过敏原，未严格执行无菌作。2.同一根输液皮条先后输注中药注射液和西药输液，引起中西药之间的物理化学配伍变化，产生新的物质导致ADR的发生。3.在中药注射液内加入其它药品或其它中药制剂，或把中药注射剂与其它药品混合在同一输液瓶内静脉使用。,.,71,配伍方面的原因,临床实际应用现状：1.中药注射剂加入滴注液中混合应用；2.在中药注射剂中加入其它中药制剂配伍应用；3.中药注射剂与西药注射剂一同加入滴注液中配伍应用；
36、,.,72,配伍方面的原因,配伍发生的物理化学变化：中药注射剂本身是一种复杂的多成分混合物，内含糖类、鞣质、生物碱及未提尽的蛋白质等物质，因此容易受到光线、电解质、pH 值的影响而发生分解、氧化、络合等反应，最常见引起pH 值变化、不溶性微粒增多、沉淀、颜色改变等。,.,73,配伍方面的原因,配伍发生的物理化学变化：中药注射剂用量一般较大，与滴注液或与其他药物混合后不溶性微粒明显增多，一方面可能是累加的结果，另一方面也可能是中药注射剂的成分因pH 值、溶剂改变或发生反应而形成细小沉淀。,.,74,配伍方面的原因,配伍发生的物理化学变化：喹诺酮类与中药注射剂混合滴注容易产生沉淀，可能是因为喹诺酮
37、中3，4 位羧基和酮羰基极易和中药注射剂中的Ca2+,Mg2+发生反应形成沉淀。,.,75,中药注射剂的应用原则及注意事项,1.中药注射剂的使用要区别于一般的注射剂，区别于传统意义上的中药及其它剂型的中成药，改变中药无毒的偏见。2.合理选择中药制剂，首选口服制剂；对疑难重症需用中药注射剂选择肌肉注射，急救病例才选择中药注射剂静脉滴注。3.遵守中药注射剂单独使用原则，尽量避免与其它药物混合使用。如喹诺酮类、氨基苷类、维生素c等药物应尽量避免与中药注射剂配伍应用；已确认清开灵注射液不能与庆大霉素、青霉素G钾、肾上腺素、乳糖酸红霉素等配伍使用；双黄连禁忌与氨基苷类、大环内脂类抗生素配伍使用。,.,7
38、6,中药注射剂的应用原则及注意事项,4.辨证论治，对症用药,严格掌握中药注射剂的适应症。如清开 灵注射液其功效是清热、化痰、醒神，主用于热病所致神昏、上呼吸道感染、肺炎等，而对外感风寒发热者不适用。5.合理控制用量，应以药物的性质、患者的病情及个体差异等诸多因素，综合分析而定，切勿大剂量、长疗效使用。6.对中药注射液中过敏反应的高发品种（如双黄连粉针剂，清开灵注射液）应先做皮试，可用原药物1：100稀释作皮肤斑贴试验或用药物1：1000稀释作皮肤划痕或皮内注射试验。,.,77,中药注射剂的应用原则及注意事项,7.严格依照中药注射剂在说明书规定的输液配伍，控制液体的滴注速度及浓度，滴速应缓慢。如
39、：清开灵静滴1日20-40ml，要求以10%葡萄糖注射液或氯化纳注射液100ml稀释后使用，控制在儿童20-40滴/min，成人40-60滴/min为宜。8.注意药液的配制顺序、加药方法,配液顺序不当可导致微粒超标。如：Vc、川芎嗪注射液 Vc、川芎嗪分别加入5%G、S中 合格 Vc+川芎嗪 5%G、S中 不合格9.严格执行无菌操作,只能用合格的一次性注射器和一次性输液器给患者输注中药注射液。,.,78,中药注射剂的应用原则及注意事项,10.严格检查药品,如果发现溶液浑浊、澄明度差、分层、有气泡、有异物、瓶口松动、包装不严、生产时间较长、外标签模糊等现象,严禁给患者使用。11.对老年人、小儿等特殊人群应慎重使用，用药过程要密切观察DAR的发生，加强临床监测。12.应加强中药注射液配伍后不溶性微粒、细菌内毒素的监测。13.规范药品进货渠道，购进品牌大、信誉高的企业生产的药品。,.,79,结语,中药饮片、中成药、中药注射剂要做到安全有效合理的用药,必须既研究其疗效和经济效益,更应重视其不良反应发生的可能性，严格遵守中成药、中药注射剂临床使用基本原则，相信随着对对中草药成分及其药理学和药物流行病学研究的深入,对不良反应监测工作的不断完善,使中药在临床使用更趋安全有效，中药必将更好地为人们的健康服务。,
