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1、呼吸困难的识别及处理,课件汇总：占志刚(大兴教学医院)课件参与：石金霞(怀柔教学医院)胡卫民(良乡教学医院)尹红军(潞河教学医院)刘芳(密云教学医院)山茵(平谷教学医院),主要教学内容,呼吸困难定义、发病机制、常见病因呼吸困难类型、辅助检查、鉴别诊断急诊快速评估与处理流程常见以呼吸困难就诊的急危重症,概念 Dyspnea definition,患者主观:感到空气不足、呼吸费力 客观:表现为呼吸用力,重者张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀，辅助呼吸肌运动（点头、耸肩等），并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。,病因 Etiology,呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓胸膜疾病；神经肌肉疾病；膈
2、运动障碍等。心血管疾病：心衰、心包积液、肺动脉高压、肺栓塞等。中毒：镇静剂、酮症酸、有机磷中毒，CO中毒等。血液病：重度贫血、异常血红蛋白血症。神经精神因素：颅脑病变，精神因素等。,发生机制及临床表现,根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难分为5种类型：肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,是由肺部疾病引起通气、换气功能障碍所致。分为三种类型：（1）吸气性呼吸困难：吸气费力 吸气时间延长“三凹征”提示大气道狭窄或阻塞。（2）呼气性呼吸困难：呼气费力 呼气时间延长 伴呼气期哮鸣音 提示肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄。常见于慢支炎，肺气
3、肿，支气管哮喘等。,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,三凹征,肺源性呼吸困难,（3）混合性呼吸困难：吸气、呼气均费力 呼吸浅快 异常或病理性呼吸音 肺实质病变或胸膜病变致肺换气面积减少、换气功能障碍所致。,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,心源性呼吸困难【机制】,由左心或右心衰竭引起，左心衰竭时呼吸困难更明显。左心衰竭呼吸困难机制：肺瘀血、肺水肿 气体弥散障碍肺泡弹性减退 肺活量减少肺泡张力增高、肺循环压力增高 兴奋呼吸中枢右心衰竭呼吸困难机制：右心房/上腔静脉压增高 压力性兴奋呼吸中枢体循环瘀血 组织缺氧、酸中毒瘀血性肝肿大、胸腹腔积液 压迫肺脏,心源性呼吸困难【机制】,心包积液或缩
4、窄也可导致呼吸困难，机制：心包压塞 心脏舒张受限 心包纤维性增厚、缩窄,心源性呼吸困难【特点】,左心衰竭呼吸困难(心源性哮喘，Cardiac asthma)特点：有引起左心衰竭的基础病因常见诱因：输液过快、过多，过高血压，感染大量粉红色或白色稀薄泡沫痰劳力性心累气促，被迫半坐位或端坐体位夜间阵发性呼吸困难 双肺底或全肺对称性细湿罗音，快现快消强心、利尿、扩血管后呼吸困难可迅速好转,夜间阵发性呼吸困难机制,1.卧位时静脉回心血量增多，心脏前负荷增加2.卧位时膈肌上抬，肺活量下降3.睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠脉收缩，心肌供血减少，心功能下降4.睡眠时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，肺泡通气量
5、降低5.睡眠时呼吸中枢敏感性降低，缺氧明显时才能刺激应答,心源性呼吸困难【特点】,右心衰竭呼吸困难特点：1.程度较左心衰竭时轻2.多见于急、慢性肺源性心脏病，如肺栓塞，慢阻肺（COPD）3.有体循环瘀血表现,中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒 药物中毒 化学毒物中毒,中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒血pH，H+刺激颈动脉窦及主动脉体的化学感受器，或直接刺激、兴奋呼吸中枢 呼吸加深加大 使酸以CO2形式排出（呼吸代偿）临床表现：1.有引起代酸的基础病因，如酮症酸、尿毒症、休克等。2.酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：深大呼吸，带酸臭味，可伴鼾音。,中毒性呼吸困难,物药中毒吗啡类、巴比妥类药物及有机磷中
6、毒 抑制呼吸中枢特点：1.有药物中毒史。2.呈呼吸抑制表现：呼吸浅、慢，节律不规则如潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸）。,中毒性呼吸困难,化学毒物中毒内呼吸障碍 组织缺氧CO+Hb 碳氧血红蛋白 失去携氧能力亚硝酸盐或苯胺+Hb 高铁血红蛋白 失去携氧能力氰化物 抑制细胞色素氧化酶活性 抑制细胞呼吸特点：缺氧及呼吸困难明显，给氧难于缓解，须用解毒剂,神经精神性呼吸困难,神经性呼吸困难颅脑疾病 颅内高压 刺激呼吸中枢 深慢呼吸，节律改变如抽泣样呼吸（双吸气）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。,神经精神性呼吸困难,精神性呼吸困难见于癔病患者，特点：突然发生，阵发性。
7、呼吸浅快，伴叹息声或手足搐搦，带表演性。血气分析示呼吸性碱中毒。可自行缓解 焦虑症 无器质性病变 又称高通气综合征,血源性呼吸困难,常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。因血氧含量减少或RBC携氧量降低所致。大出血或休克时，血压下降、组织缺氧也会刺激呼吸中枢，引起呼吸困难。表现为呼吸浅快，心率快。,问诊要点 呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是 吸呼都感困难；起病缓急，是突发性、还是渐进性；呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样；是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰；，痰的性状，有 否咯血，咯血量及血的性状；有无排尿，、饮食异常，及高血压；肾与代谢疾病病史；有无药物、毒物摄
8、食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。,伴随症状 发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物 大块肺栓塞、自发性气胸等 伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等 伴发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿等 伴咳嗽、咳脓痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，后二者脓痰 量较多。伴大量浆液性泡沫样痰：急性左心衰竭和有机磷杀虫药中毒；伴昏迷，见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺脑、急性中毒等。,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检
9、查 BNP,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助检 查,胸 片,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,鉴别诊断（1）,鉴别诊断（2）,急诊科诊治入径,（一）初步评估：识别危重症（二）急救处理措施：OMI（三）全面诊断与检查：病史 查体 化验（四）急诊处理：对症,急诊快速评估,呼吸的评估：评估气道：是否通畅 评估有无呼吸困难：频率、节律、看 呼吸费力 深度 听 呼吸音 测 血氧饱和度 血气分析 明确呼吸困难的病因及评估危险度,保持呼吸道通畅,治疗原则,流程图,常见急危重症,支气管哮喘急性发作气胸急性左心衰肺栓塞急性呼吸窘迫综合征,支气管哮喘急性发作,病因与诱因临床特点诊断及鉴别诊断治疗,支气
10、管哮喘急性发作,病因与诱因临床特点诊断及鉴别诊断治疗,病因及诱因,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,诊断与鉴别诊断,1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情
11、监护,（三）辅助检查,（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监 测（4）动脉血气分析,常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,男，32岁，喘息2天就诊呼吸28次/分，鼻翼扇动，张口呼吸两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，闻及呼吸相哮鸣音脉氧92%,哮喘急性发作期病情严重程度分级,轻度患者步行或上楼梯时气短，可平卧，说话可连续成句，精神状态尚可；体格检查无辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音不明显，心率100次/分钟；实验室检查氧分压正常，二氧化碳分压45mmHg，血氧饱和度95%。中度患者轻微活动后即感觉气短，需要做起才能正常呼吸
12、，说话断断续续，精神状态可，偶有焦虑和烦躁；体格检查偶有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音清晰并广泛存在，心率120次/分钟；实验室检查氧分压6080 mmHg，二氧化碳分压45mmHg，血氧饱和度91%95%。重度患者休息时也能感觉到气短，只能端坐呼吸，说话只能说词语或单字，精神状态差，焦虑烦躁明显；体格检查有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音清晰并广泛存在，心率120次/分钟；实验室检查氧分压60mmHg，二氧化碳分压45mmHg，血氧饱和度90%。危重患者不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态；体格检查胸腹矛盾运动，哮鸣音消失，多有心率失常；实验室检查患者呈酸中毒状态，PH值降低，濒临死亡。,迅速控制哮
13、 喘,给 氧,治 疗,控制哮喘 症 状,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药物,药物治疗,自发性气胸,概述临床特点诊断要点急诊处理,概 述,无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,临床特点,诊断要点,1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2突发一侧胸痛伴不同程度
14、胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,诊断要点,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失,急 诊 处 理,胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流,复张
15、后肺水肿处理：停止抽气患者半卧位吸氧应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,急性左心衰,概述临床特点诊断及鉴别诊断急诊处理,概 述,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,症状 1呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,辅助检查,心电图胸片动脉血气血常规、生化BNP心脏彩
16、超,诊断与鉴别诊断,急 性左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,急诊处理,体位吸氧监护静脉通路药物：血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药、茶碱、吗啡等机械通气,肺栓塞,概述临床特点诊断要点急诊处理,概 述,肺 栓 塞,肺栓塞(PE)的高危因素,临床特点,临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动
17、脉处第二心音亢进及分裂,非特异性容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影“金标准”,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,可疑急性肺栓塞的诊断流程,诊断流程图,溶栓治疗,抗凝治疗,其他治疗,治疗原则,急性呼吸窘迫综合征,概述临床特点诊断及鉴别诊断急诊处理,概 述（1）,急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学
18、表现为非均一性的渗出性病变,概 述（2）,ALI,急性肺损伤ALI（acute lung injury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别,临床特点,起病急，伤后12 48 h 小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床特征,ALI/ARDS相关疾病或危险因素,X线胸片,临床特点,（二）CT改变,诊断与鉴别诊断(1),急性起病,氧合指数(PaO2/FiO2)200,肺动脉楔压18mmHg,X线胸片显示双肺均有斑片状阴影,PaO2/FiO2300且满足上述其他标准,可诊断ALI,1994年欧美联席会议提出的诊断标准,柏林ARDS的诊断标准,a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气,诊断与鉴别诊断(2),心源性肺水肿,呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低,ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点,ALI/ARDS,治 疗,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,
