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1、.,1,哮喘急性发作的病情评估及治疗流程,.,2,内容提要,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,哮喘急性发作的综合治疗,.,3,哮喘急性发作,定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and pre
2、vention.Updated 2008.,.,4,6005005004003002001000,0 4 8 12 16 20 24,PEF（LPM）,时间（h）,正常人,患者,哮喘急性发作,支气管哮喘急性发作,.,5,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,.,6,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,时间,Barnes PJ,慢性炎症过程中的急性发作,哮喘反复急性发作,.,7,哮喘发作的诱因,室内、外变应原室内、外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物,急性上呼吸道感染肥胖情绪应激其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177
3、-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,8,哮喘发作早期预警征象,频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strateg
4、y for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,9,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,10,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma
5、.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,11,重症哮喘发作的常见原因,致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素,.,12,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺神志改变：烦躁疲乏或嗜睡奇脉严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或60%正常预计值，或无法测定发绀
6、，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,13,有死亡高危因素的哮喘患者,以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入糖皮质激素者过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理
7、疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,14,重症哮喘发作的诊断依据,前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到；常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘
8、息症状不缓解，PEF45 mmHg,SO290%,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,15,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定PEF 35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2 92%,PaO2 60 mmHgPaCO245 mmHg,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Gl
9、obal Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,16,内容提要,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,.,17,医院治疗流程-1,初始病情评估病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死),初始治疗吸氧，使血氧饱和度90（儿童95）吸入短效2受体激动剂，持续1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重
10、的治疗过程中 禁用镇静剂,1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF 60 预计值或个人最佳值体检：静息时症状严重，“三凹征”初始治疗后无改善治疗：吸氧吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthm
11、a.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,18,医院治疗流程-2,1-2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常：没有病痛PEF70%预计值血氧饱和度90%（儿童95）,疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变,疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊PEF45mmhgPaO260mmhg,急诊治疗吸氧吸入2受体激动剂抗胆碱能药物全
12、身使用糖皮质激素静脉注射镁监测PEF、氧饱和度、脉搏,入住ICU吸氧吸入2受体激动剂抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气,定期评估,出院标准PEF 60%预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗继续吸入2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访,疗效不佳（如上）：入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房,改善,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185G
13、lobal Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,19,内容提要,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,哮喘急性发作的综合治疗,.,20,哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则,治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initia
14、tive for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,21,作用机制：激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉平喘 分类：,2受体激动剂的作用机制和分类,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,22,速效2激动剂为首选支气管扩张剂,速效2激动剂吸入第1h内 1次
15、/20min 轻-中度：手揿式定量气雾剂 第1h内 24喷/20min 其后 轻度：24喷/34h 中度：610喷/12h沙丁胺醇：100g/喷特布他林：250g/喷,.,23,2受体激动剂雾化吸入疗法,中-重度：溶液雾化吸入 速效2激动剂吸入第1h内 1次/20min 以后 每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急诊治疗：速效2激动剂定时用药（证据A）,.,24,荟萃分析：非危及生命的哮喘急性加重患者沙丁胺醇气雾剂与雾化吸入疗效相似,Respiratory Medicine(2003)97,762769,n/N,n/N,住院治疗的相对风险,成人,儿童
16、,总体,倾向于气雾剂,倾向于雾化吸入,.,25,雾化吸入沙丁胺醇2.43.6mg治疗急性发作最有效,Chest 1998;113;593-598,.,26,荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗对于急性发作患者肺功能影响相似,Chest 2002;122;160-165,.,27,2受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入,联合雾化2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作 支气管扩张疗效优于单药(B类证据)能降低哮喘患者住院率(A类证据)更好改善哮喘患者PEF和FEV1(B类证据)沙丁胺醇 2mg/异丙托溴胺 0.5mg,.,28,压力定量气雾吸入器(Metered dose inhaler
17、s,MDI)：,利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点，但需呼吸配合-缓慢深吸气屏气,实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,.,29,定量吸入器(MDI)结构,.,30,储雾罐（spacer）,无须吸气协同技巧，适用年龄范围广。吸入肺内的药量可达单用pMDI的1倍以上。减少咽喉部药物留存量，-取下盖子，摇动MDI并插入储雾罐中,将口器放入口中-按压MDI一次，释放出一个剂量的药物,慢而深地吸气-屏气10秒钟，然后通过口器呼气,再次吸入-从口中取出储雾罐。-间隔约30秒钟，
18、可再次吸下一剂量,.,31,雾化器（nebulizer）的种类,压缩雾化器：是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并吸入气道超声雾化器：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多,实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,.,32,压缩雾化和超声雾化的比较,压缩雾化器雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长,超声雾化器雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消
19、毒机器寿命短,.,33,雾化吸入注意事项,雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物,.,34,不同病情吸入装置的选择,.,35,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/分钟维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asth
20、ma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,36,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作:泼尼松龙3050 mg/日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙80160mg/d，或氢化可的松400 1000 mg/d,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185,.,37,社区治疗：吸入快速2激动剂等处理无效的患者：强的松龙0.5-1.0mg
21、/kg/24小时 口服，或 相当剂量的其它糖皮质激素急诊治疗：甲基强的松龙60-80mg/次，或 氢化可的松300-400mg 分次使用；推荐疗程:(Evidence B)儿童：3-5天成人：7天,2008GINA推荐全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,.,38,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,常规治疗方法：氧疗建立静脉通道，纠正脱水2 受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（spacer)氨茶碱/多索茶碱糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、静脉、短程,.,39,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,.,40,谢谢,
