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1、.,1,妊娠期血小板减少指南(ACOG 2016),.,2,血小板减少是妊娠期女性一种常见的疾病，其发病率约为 7%12%。在非妊娠期，血小板计数的正常范围是 165415109/L。通常情况下，在妊娠期，血小板减少被定义为血小板计数小于 150109/L。但是，孕妇的血小板水平一般会随着妊娠月份的增加而减少，在妊娠的最后几个月，妊娠女性的血小板水平显著低于非妊娠女性。,.,3,血小板减少一般是由于血小板破坏增加或生成减少所致。在妊娠期，多数血小板减少是由于血小板破坏增加所导致，妊娠期血小板减少症是目前妊娠期最常见的血小板减少原因，其发病率约占妊娠女性的 5%-11%。虽然妊娠期血小板减少症的
2、发病机制尚不确定，但目前认为其发生可能与血液稀释和血小板消耗增加有关。虽然妊娠期血小板减少症可以出现在孕早期，但它的典型临床表现一般在孕晚期出现。,.,4,评估孕妇血小板减少的适宜检查方法是什么？,全血细胞计数和外周血涂片检查一般用于评估产妇的血小板减少症。全血细胞计数有助于排除全血细胞减少。血小板聚集也许是假性血小板减少症的一个原因，通过外周血涂片评估血小板计数能够避免血小板聚集。对于血小板减少症的孕妇，为了鉴别血小板减少是由于血小板的生成不足还是消耗增加而进行骨髓穿刺检查是很少有必要的。通过抗血小板抗体检测，并不能够鉴别妊娠期血小板减少症与特发性血小板减少性紫癜。在孕早期和孕中期最可能的诊
3、断是妊娠期血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。也应该注意到是，虽然妊娠期血小板减少症可以出现在孕早期，但它的典型临床表现一般在孕晚期出现。,.,5,评估孕妇血小板减少的适宜检查方法是什么？,患者出现无症状性的血小板减少症、血小板计数在 100109149109/L 之间、无出血史的孕妇通常是患有妊娠期血小板减少症。血小板计数小于 100109/L 更多提示为特发性血小板减少性紫癜，血小板计数小于 50109/L 几乎一定是特发性血小板减少性紫癜。在孕晚期或产后期间，孕妇突然出现明显的血小板减少，应考虑子痫前期、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、急性脂肪肝，或弥散性血管内凝血，但是 I
4、TP 也可以出现这种表现。,.,6,什么是妊娠期血小板减少症的合适产科管理？,妊娠期血小板减少症通常不增加产妇出血并发症或胎儿血小板减少症的风险。因此，对于这些孕妇，进行剖宫分娩和胎儿血小板计数检测是无指征的。妊娠期血小板减少症的妇女，除了需要后续的血小板计数检查，不需要任何其他额外的检测或专业治疗。没有证据可用于指导血小板计数检测的频率，因此，后续实验室检测的时间应根据临床推理决定。诊断妊娠期血小板减少症多是在分娩的时候。然而，如果诊断是在产前，专家建议从 34 周开始，血小板计数每周进行检查。分娩后，血小板计数应产后重复 13 个月。,.,7,有必要治疗与子痫前期相关的血小板减少吗？,重度
5、子痫前期、HELLP 综合征相关的孕妇血小板减少症（血小板计数小于 100109/L）的主要治疗方法是适时分娩。虽然已有报道产前通过药物治疗来改善血小板减少症，但是这种治疗并不常见。分娩方式应该根据胎龄、胎先露、宫颈状态、产妇和胎儿情况来确定。子痫前期的孕妇，大出血并不常见，但少量出血，如剖宫产手术部位渗血是常见的。对于血小板计数小于 50109/L 或 DIC 的孕妇，为了改善止血状况，有时需要输注血小板。血小板输注是最适用于血小板减少伴活动性出血的患者。共识指南建议在大手术之前，进行血小板输注以增加产妇血小板计数，使其超过50109/L。,.,8,在产后 2448 小时，血小板计数往往减少
6、，随后将快速恢复。大部分患者在产后 26 天，血小板计数将超过 100109/L。虽然与严重子痫前期、HELLP 综合征相关的血小板减少症在糖皮质激素或清宫术治疗后(?)，也许会得到改善，但是对于这两种治疗方式，产妇死亡率或发病率无差异的。,有必要治疗与子痫前期相关的血小板减少吗？,.,9,妊娠合并ITP女性进行药物治疗目标是为了减少与麻醉相关的出血并发症和分娩相关的血小板减少症的风险。因为这些患者的血小板功能通常是正常的，因此，没有必要保持他们的血小板计数在正常范围内。目前没有一个特定的血小板的临界值用来指导孕期 ITP 患者的治疗。当患者出现有症状的出血，血小板计数低于 30109/L，或
7、为了使血小板计数增加到一个安全水平，相关治疗应该开始。在分娩时，ITP 的治疗是基于对产妇分娩和硬膜外麻醉相关出血风险的评估，目前推荐的最小的血小板计数为：硬膜外置管时要求血小板不小于 80109/L，剖宫产手术要求血小板不少于 50109/L。,免疫性血小板减少症的患者何时接受药物治疗？,.,10,糖皮质激素和丙种球蛋白都是孕妇 ITP 的一线治疗药物。专家推荐以糖皮质激素为标准的初始治疗，疗程长达21天。治疗应根据个体化原则，要考虑到出血的发生率和严重程度、期望的血小板增加速度和可能的副作用。对于最初治疗后出现的与出血相关的复发性或持续性血小板减少，目前缺少证据来指导这方面的治疗。建议在妊
8、娠期的最初治疗中，泼尼松应以低剂量（1020mg/d）给予，然后调整到能使血小板足够增加的剂量。最初治疗起效通常发生在治疗后的414 天，在14周达到峰值。建议糖皮质激素应至少给予 21 天，然后逐渐减少用量。最低剂量应该保证在血小板计数能够防止大出血的水平。,妊娠期免疫性血小板减少症如何治疗？,.,11,静脉注射免疫球蛋白适用于那些对皮质类固醇治疗效果不明显，或使用皮质激素出现明显副作用，或需要迅速增加血小板的患者。静脉注射免疫球蛋白应最初以1g/kg为一次性剂量，但如果必要的话可以重复。最初治疗起效通常发生在13天，在27天达到峰值。不过，静脉注射免疫球蛋白治疗的费用是高昂的。对于一线药物
9、治疗无效的ITP患者，脾切除是一种可选择的治疗方法。不过在孕晚期，脾切除可能导致胎儿丢失的风险且手术操作困难，通常应避免孕期脾切除。如果必要的话，比较理想的时机是中孕期间。对于手术的风险程度以及理想的手术方式选择（开放式与腹腔镜手术），目前尚缺乏这方面的研究数据。,妊娠期免疫性血小板减少症如何治疗？,.,12,血小板输注只适用于那些需要临时控制危及生命的出血或准备手术的病人。输入比通常剂量大（23倍）的血小板，同时每30分钟到8小时，静脉注射大剂量糖皮质激素或丙种球蛋白。这些治疗对血小板计数的影响是短暂的。,妊娠期免疫性血小板减少症如何治疗？,.,13,对于无症状缓解期的ITP的妇女，孕早中晚
10、期都需要监测血小板计数。对于有血小板减少的孕妇，血小板检测应更加频繁。妊娠合并ITP患者应尽量避免使用非甾体类抗炎剂、水杨酸类药物和出现创伤。脾切除患者应接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌疫苗。,免疫性血小板减少的患者应该给予哪些其他的专业治疗？,.,14,虽然在ITP孕妇中，胎儿或新生儿颅内出血产妇并不常见。静脉注射免疫球蛋白和类固醇激素，并不能明确地防止胎儿的血小板减少或改善胎儿预后。没有证据表明，对于由于ITP引起的血小板减少的孕妇，在胎儿安全性方面，剖宫产比阴道分娩更安全。研究通过统计超过800名ITP产妇的新生儿后，发现这些新生儿颅内出血发生率小于1%，血小板减少症婴儿的出血性
11、并发症发生率与分娩方式无关。大多数的新生儿出血发生在出生后的2448小时，此时血小板计数处于最低值。鉴于严重新生儿出血发生风险非常低，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜孕妇的分娩方式应该只根据产科情况来决定。,胎儿或新生儿的颅内出血能预防吗？,.,15,对于ITP的孕妇，不能通过对其进行检测或某些临床特征来可靠的预测婴儿血小板减少症的严重程度。除此之外，母体的血清学、脾切除史、血小板计数和血小板相关抗体，所有的这些与新生儿血小板减少症有较少的关联性。,哪些检测或特点能够用来预测胎儿血小板减少？,.,16,无论以何种分娩方式，分娩都应该在如下条件下完成，即分娩时有熟悉免疫性血小板减少的临床医生和必要
12、的治疗药物，以应对可能的新生儿并发症。在分娩时，应该通过脐带静脉穿刺采血来进行血小板检测。在血小板计数结果出来之前，肌内注射（如维生 K）应该保留。由于婴儿血小板计数会在产后的2-5天内到达最低值，所以应该对新生儿进行临床观察和监测血液指标。,患有免疫学血小板减少孕妇的新生儿，有哪些适当的治疗？,.,17,没有研究来评估能够安全硬膜外麻醉所需要的血小板计数的下限值。也有没有数据来确定安全麻醉时要求的最低血小板计数。若患者血小板计数大于或等于80109/L 的，患者无其他获得性或先天性凝血功能障碍，且血小板功能正常，患者不服用任何抗血小板或抗凝的药物，那么硬膜外麻醉或腰麻应该是安全的。更低的血小
13、板计数可能也可以接受，对于血小板计数小于75109/L 的患者，应考虑风险和收益，对麻醉方式进行个性化选择。,血小板减少的患者能够进行麻醉吗？,.,18,对于那些其他原因不能解释的胎儿或新生儿血小板减少症、出血或超声检查结果符合颅内出血的患者，应考虑胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的可能。实验室诊断包括测定人血小板抗原、父母的配型、母亲血小板抗体对父亲和胎儿或新生儿血小板和不相容抗原的特异性。因此可通血清学或基因分型对血小板进行配型。测试应该在一个有相关操作经验的实验室完成。,新生儿同种免疫性血小板减少症进行评估？,.,19,与特发性血小板减少性紫癜一样，目前没有足够的间接方法确定胎儿血小板
14、计数。母体抗血小板抗体滴度与该病的严重程度的相关性较差。此外，曾经受影响的子代的情况（如出生时的血小板计数或产后诊断的颅内出血）并不能准确反映目前胎儿血小板减少的严重程度。目前，准确评估胎儿血小板计数的方法是经皮脐带血采样。但是该操作导致的严重并发症的发病率高达 8%。,如何了解胎儿的血小板计数？,.,20,用于增加胎儿血小板计数和避免颅内出血的治疗方法包括静脉注射免疫球蛋白和胎儿的血小板输注。颅内出血高风险的胎儿被定义为在妊娠 20 周时通过脐带血的取样检测血小板，胎儿血小板计数小于20109/L 或孕妇曾经生育过颅内出血的胎儿。对于标准风险(之前分娩的胎儿无颅内出血史和在妊娠 20 周，最
15、初的胎儿血小板计数大于 20109/L)的孕妇，免疫球蛋白或泼尼松治疗都是有效的，两种治疗方法的疗效无明显差异。然而，没有一个治疗方法对所有的患者都是有效的。为了增加胎儿血小板计数，给孕妇输注血小板的治疗方法是一直有效的。然而，血小板的寿命较短，因此输血要每周都要进行，而且还有可能加重同种免疫。,对于胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症，如何进行适当的产科管理？,.,21,新生儿同种免疫性血小板减少症的治疗，为了确定是否需要治疗和疗效，传统上应对胎儿血进行采样。前瞻性试验的研究结果发现，早期脐带穿刺术是不必要的。基于胎儿颅内出血复发的风险，目前的指南建议对该病进行早期经验性治疗。治疗应根据患者的
16、病史、母亲体内的抗血小板抗体和胎儿的血小板抗原情况。建议对于打算阴道分娩的孕妇，在 32 周之前胎儿血采样应保留。对于胎儿血小板计数大于 50109/L 的孕妇，阴道分娩并不是禁忌，但对于胎儿血小板计数低于这个水平的孕妇，建议剖宫分娩。分娩应该在有足够能力应对严重的新生儿血小板减少症的条件下进行。,对于胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症，如何进行适当的产科管理？,.,22,对于无出血疾病史、出现无症状的血小板减少且血小板计数在 100109/L-149109/L 的孕妇，应考虑有妊娠期血小板减少症引起。由于新生儿严重出血的发病风险较低，对于妊娠合并 ITP的孕妇的分娩方式的选择，应仅依据产科考
17、虑来决定。颅内出血高风险的胎儿被定义为在妊娠 20 周时通过脐带血的取样来检测血小板，胎儿血小板计数小于 20109/L 或孕妇曾经生育过颅内出血的胎儿。为了增加血小板，孕妇使用免疫球蛋白联合强的松治疗比单独免疫球蛋白治疗更有效。对于标准风险的孕妇，免疫球蛋白或泼尼松治疗都是有效的，两种治疗方法疗效无明显差异。,建议总结(B级),.,23,共识指南建议，在大手术之前要通过给孕妇输注血小板，使孕妇血小板计数超过 50109/L。若患者血小板计数大于或等于 80109/L 的，患者无其他获得性或先天性凝血功能障碍，不服用任何抗血小板或抗凝的药物，且血小板功能正常，那么硬膜外麻醉或腰麻是可以接受的。
18、对于其他原因不能解释的胎儿或新生儿血小板减少症、出血或与超声检查结果符合的颅内出血的患者，应考虑胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的可能,建议总结(C级),.,24,2014 年日本妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识,妊娠合并ITP 的治疗推荐使用糖皮质激素或丙球（推荐级别1C）。治疗方案应结合患者孕周及其他合并症综合考虑。有出血倾向者推荐以下治疗方案：（1）轻微出血倾向：同妊娠前治疗，使用激素者维持妊娠前用量。（2）明显出血倾向：起始剂量为泼尼松1020 mg/d，起效后逐渐减至维持量510 mg。（3）妊娠前首次诊断者出现明显血小板减少及出血倾向：起始剂量为泼尼松0.51 mg/（kg
19、d），血小板计数维持（2030)109/L以上且出血倾向改善后2 周可逐渐减量.（4）严重出血倾向：期待快速起效时，可考虑大剂量的丙球0.4 g/（kgd）持续35 d，或甲基泼尼松龙1 g/d持续3 d，同时可输注血小板。（5）糖皮质激素和丙球可同时使用。,.,25,ITP 患者的分娩时机及分娩方式,血小板计数控制正常的情况下，可等待自然临产。如果超过预产期、具有产科引产指征、胎膜早破无宫缩，可考虑人工引产。随着孕周增大，多数患者血小板计数进一步降低，尤其在妊娠晚期可能会显著下降，故在妊娠37 周后结合宫颈成熟度可考虑计划分娩。如果患者对标准治疗无效，血小板进行性下降或存在出血倾向时，可遵循
20、以下原则计划分娩：妊娠不足34 周者，尽可能保守治疗，延长孕周；妊娠34 周后，则考虑终止妊娠。根据产科指征选择分娩方式。经阴道分娩者建议血小板计数 50109/L；椎管内麻醉下剖宫产者建议血小板计数 80109/L。可在分娩前使用糖皮质激素或大剂量丙球治疗（推荐级别2C）。,.,26,术后注意事项及哺乳,注意患者的出血倾向。口服糖皮质激素者应警惕术后感染风险增加。糖皮质激素或丙球治疗对哺乳影响较小，产后不需要限制哺乳。,.,27,新生儿出血的风险、评估及治疗,新生儿血小板计数 50109/L 的发生率约为10%，颅内出血的发生率约为1%。无论新生儿是否存在出血症状，推荐通过分娩时脐血或新生儿外周血测定血小板计数。新生儿出生时血小板计数 150109/L 应重复测定，通常最低值发生于生后25 d，但也可在生后更长时间发生。无出血症状、血小板计数 30109/L 的新生儿，应使用大剂量丙球或糖皮质激素治疗。存在出血倾向、血小板计数 30109/L 的新生儿，使用大剂量丙球或糖皮质激素的同时，输入血小板，维持血小板计数 50109/L。,.,28,谢谢聆听,
