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1、.,1,宫 颈 病 变,重庆现代女子医院吴晓涛,.,2,与宫颈疾病相关的英文缩写,STD:性传播疾病CIS:原位癌AIS:腺原位癌TBS：宫颈细胞学分类HPV:人乳头瘤病毒LSIL：低度鳞状上皮内病变HSIL：高度鳞状上皮内病变,.,3,与宫颈疾病相关的英文缩写,ASC：非典型鳞状上皮细胞ASC-US:诊断意义不明的非典型鳞状上皮细胞ASC-H：不能排除高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞AGC：不典型腺上皮细胞SCJ:鳞柱细胞交界TZ：移行带,.,4,与宫颈疾病相关的英文缩写,ACOG:美国妇产科学院CKC：冷刀ECC:宫颈管诊刮LBP:液基制片TCT：液基薄层宫颈细胞学检查VIA:醋酸白
2、实验VILI:碘着色实验,.,5,宫颈病变的概念及范畴,宫颈病变：是一个尚未限定的、比较泛化的概念。是指宫颈区域内的病变，包括炎症、损伤、肿瘤、畸形和子宫内膜移位症。现今我们所指的宫颈疾病主要限定在CIN，即常说的宫颈细胞非典型增生和原位癌。,.,6,CIN的概念及相关知识,CIN 是发生在宫颈的癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。它的外表可以是正常的，但细胞学或组织学有了异常增殖的改变，细胞极性消失，异型性明显，核分裂较多。在病理学上将CIN分为三级。,.,7,.,8,.,9,CIN的概念及相关知识,CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，CIN
3、不是单向的病理生理学发展过程，而具有两种不同的结局：一种是病变自然消退，一种是病变具有癌变的潜能，可能发展为浸润癌。,.,10,CIN的概念及相关知识,CIN发展为原位癌是正常人的20倍，发展为浸润癌是正常人的7倍。CIN、CIN、CIN发展为癌的风险是15%、30%、45%，而且CIN、CIN可以不经过CIN和CIS直接为浸润癌。,.,11,CIN的概念及相关知识,CIN累腺：不典型细胞沿基底膜及柱状上皮之间生长，无间质浸润。,.,12,CIN累腺的病理切片,.,13,CIN的概念及相关知识,宫颈组织学具有特殊性：1.宫颈阴道部鳞状上皮：含有表皮生长因子受体（EGFR）、雌激素受体（ER）、
4、孕激素受体（PR）。2.宫颈管柱状上皮：为分化良好细胞。3.鳞-柱交界：移行带（宫颈疾病好发部位）,.,14,CIN的概念及相关知识,移行带及其形成：宫颈鳞状上皮和柱状上皮交接部称为鳞-柱交接。分为原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部，两者之间的区域叫移行带。原始鳞-柱交接部：胎儿期，鳞状上皮向宫颈口方向生长，至宫颈外口与柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱交接部。生理鳞-柱交接部：青春期后，在雌激素作用下，宫颈发育增大，宫颈管粘膜组织外翻（假性糜烂），即宫颈管柱状上皮到达宫颈阴道部，导致原始鳞-柱交接部外移；在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代形成新的鳞-柱交接部，称
5、为生理鳞-柱交接部。绝经后雌激素水平下降，宫颈萎缩，原始鳞-柱交接部退回宫颈管内。,.,15,CIN的概念及相关知识,转化区(TZ),新SCJ旧SCJ,.,16,CIN的概念及相关知识,移行带形成的过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所代替。代替机制有：1.鳞状上皮化生：当鳞-柱交接部位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮在酸性环境影响下，柱状上皮下未分化的储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层的鳞状上皮替代，此过程称鳞状上皮化生。2.鳞状上皮化：宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落。,.,17,CIN的概念及相关知识,移形
6、带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感。但是未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质(例如精子、精液蛋白及人乳头瘤病毒HPV)的刺激下，可以发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成CIN.,.,18,CIN的诊断问题,“三阶梯”的原则，即依次进行细胞学检查，阴道镜检查和组织病理学检查,.,19,CIN的诊断问题,与CIN相关的高位因素：多个性伴或性伴有多个性伴早期性行为性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道HPV感染HIV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟、毒瘾者有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌病史者,.,20,CIN的诊断问题,1细胞
7、学检查：所有有性生活活动或18岁的妇女每年要做一次TCT检查，3次或连续3次以上检查均满意且结果正常的可减少检查次数。,.,21,CIN的诊断问题,2细胞学检查只是筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断。ASC和AGC可直接接受阴道镜的检查，而LSIL（低度鳞状上皮内病变）和HSIL（高度鳞状上皮内病变）必须进行阴道镜检查。,.,22,CIN的诊断问题,3阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察交界及移行带，评定病变，确定并采取活体组织，做出组织学诊断。,.,23,CIN的诊断问题,4宫颈活检、颈管诊刮、和宫颈锥切：活检应在阴道镜下进行，事先做碘实验，选择最重的部位取材，
8、多点活检。颈管诊刮用于宫颈管内看不到的区域，在AGC，TCT多次阳性时最有意义。宫颈锥切在诊断及治疗上都具有意义。,.,24,CIN的诊断问题,宫颈锥切的适应症：细胞学检查阳性，阴道镜检查阴性或不满意 ECC（宫颈管诊刮）阳性或不满意 细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其他原因 病变面积大，超过宫颈的1/2者 老年性宫颈炎在颈管内或病变延及颈管 怀疑有宫颈腺鳞癌 宫颈活检为微小腺鳞癌 怀疑或不能除外浸润癌。,.,25,CIN的诊断问题,宫颈锥切的并发症：手术后出血 子宫穿孔或宫颈穿孔 手术后盆腔感染 宫颈狭窄以及宫颈机能不全,.,26,CIN的治疗方法问题,1随诊观察2冷冻治疗
9、3激光治疗（激光汽化和激光锥切）4电凝治疗5宫颈环形电切术（LEEP）,.,27,CIN的治疗方法问题,6宫颈锥切：CKC、激光和LEEP对CIN的锥切治疗，在治愈率和复发率无明显差异，术后复发与随诊时间长短和锥体标本边缘是否阴性等有关。,.,28,CIN的治疗方法问题,7子宫切除术：子宫切除术是治疗CIN和原位癌的常用方法，但存在过度治疗的问题；现主张子宫切除术适用于：已无生育要求的中老年CIN患者，已无生育要求的CIN患者合并子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病，宫颈原位癌，镜下早期浸润癌，已完成生育的CIN患者，宫颈标本切缘未净者。,.,29,CIN的治疗方法问题,8药物治疗免疫抑制剂，重组病毒
10、疫苗，抗炎药物。9光动学治疗(PDT)：静脉注射管卟啉(光敏感剂)4860小时后，接受波长630 nm、强度100J/cm2光疗。,.,30,CIN的治疗方法选择问题,原则：1.根据CIN级别明确诊疗原则，使治疗规范化。2.对病人的年龄、婚姻状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化。,.,31,CIN的治疗方法选择问题,1CIN：65%病变可自行消退；20%病变持续存在；15%病变可进展，只是这进展的15%现在无法预测，因此，可以选择物理治疗，对病人愿意，也有条件是可以随诊观察。,.,32,CIN的治疗方法选择问题,2CIN：可以进行冷冻治疗、激光治疗、电凝治疗
11、、LEEP治疗。,.,33,CIN的治疗方法选择问题,3CIN：有45%患者为CIS或合并存在，应行锥切治疗，对一些病人可以考虑子宫切除。,.,34,CIN的治疗方法选择问题,4.任何级别的CIN，任何方法的治疗，均需细胞学随诊，经术后36个月的第一次复查，确定日后的随诊计划。5.孕期的CIN，75%可在产后半年消退，故主张保守观察。6.AGC的病人在治疗时要给予足够的重视。,.,35,宫颈疾病的阴道镜检查,概 述 阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的一种非介入性的内窥镜，在强光源下直接观察子宫颈和下生殖道的病变，可将病变部位放大640倍，以便及早发现肉眼难以辨认的细微病变。,.,36,阴道镜检
12、查的应用价值,诊断方面：1、操作方便，可反复进行，无创伤；2、有助于鉴别下生殖道病变的性质；及时发现癌前病变；3、提高子宫颈癌早期诊断准确率，提高及补充细胞学检查的不足，降低假阴性；4、指导定位活检，提高活检阳性率。5、镜下鉴别良恶性病变，避免不必要的活检和锥切术。,.,37,阴道镜检查的应用价值,治疗方面：特别是CIN的治疗上，有特殊价值，它可以看到上皮变化的位置和范围，提高治疗的准确性。随访方面：无创伤，可反复，可进行计算机图像储存用于治疗后观察随诊，动态反映病变性质。也可用于会诊。,.,38,阴道镜检查的应用价值,局限性：不能看到宫颈管内的病变，它在诊断绝经后妇女宫颈病变方面的作用是有限
13、的。,.,39,阴道镜观察宫颈病变的解剖学基础,覆盖宫颈的上皮为复层非角化鳞状上皮和柱状上皮，两种上皮在鳞柱交界处汇合。复层非角化鳞状上皮：淡粉色，不透明，有多层细胞，胞浆内含丰富糖原，Lugol碘液染色呈赤褐色或黑色。原始鳞状上皮：胚胎期形成，粉红色化生鳞状上皮：青春期新形成的，轻微粉白色柱状上皮：粉红色，高度低于鳞状上皮，单层高柱状细胞，呈葡萄状。胞浆内无糖原，经Lugol碘液染色不变色或仅少许碘液染色。,.,40,阴道镜观察宫颈病变的解剖学基础,鳞柱交界：阶梯状，随年龄、生育状况、激素水平、月经周期、妊娠等而移动。Nabothian囊肿：是颈管腺体开口被化生的鳞状上皮覆盖而阻塞形成的储留
14、囊肿，呈象牙白色或黄色。转化区（TZ）：指宫颈柱状上皮已被和/或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。其外缘为原始鳞状上皮，近侧为鳞状化生的最远界限，即新鳞柱交界。绝经前妇女转化区完全位于宫颈，绝经后逐渐移向颈管直至完全进入颈管内。,.,41,阴道镜检查的适应征,1、持续性轻度异常细胞学：ASC-US。2、细胞学CIN或癌。3、细胞学阴性，但临床可疑：症状异常：接触性出血、异常白带；可疑病灶：肉眼形态异常、质地硬且易出血、白斑。4、肉眼或放大镜下醋酸试验阳性。,.,42,阴道镜检查的适应征,5、肉眼碘试验不着色。6、高危型HPV感染。7、外阴及阴道可疑。8、随访、追踪治疗效果：CIN、尖锐湿疣等。
15、,.,43,阴道镜检查的相关知识,醋白试验 方法：用棉球或棉签涂于宫颈表面，每23分钟可重复用醋酸。目的：再次观察完整的鳞柱交界；发现并评价任何异常区域或非典型的转化区（ATZ）原理：醋酸溶液可使细胞脱水及核蛋白可逆性凝固，可引起可逆性的细胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀，发生凝固反应阻止光线透过上皮层，结果造成上皮下血管形态模糊不清，且不容易看到血管，上皮呈现白色。因此其效果取决于上皮内细胞核蛋白和角蛋白的量。,.,44,醋白反应：细胞核密度增高的上皮涂醋酸后变白，可出现在不成熟化生，但来去匆匆，醋白上皮持续时间越长、越浓厚、病变越严重，柱状上皮区出现凝重白上皮，提示腺上皮病变。可见于：CIN区域
16、及早期癌、未成熟的鳞状上皮化生、先天性转化区、炎症导致的鳞状上皮愈合与再生、白斑（角化过度）、湿疣。,.,45,醋白试验,.,46,阴道镜检查的相关知识,碘试验：VIA后进行VILI检查，擦去醋酸及宫颈表面黏液，用Lugols液均匀地涂于宫颈表面，观察着色情况。VILI检查时Lugols液涂于宫颈表面，观察着色情况。碘着色：正常的宫颈及阴道鳞状上皮被碘染成棕褐色或褐色。碘不着色：CIN、浸润癌、未成熟的化生上皮及柱状上皮。因上皮内缺乏糖原而呈芥末黄色。,.,47,阴道镜检查的相关知识,碘试验原理：糖原遇碘变色 碘试验结果判定：VILI的结果为阴性、阳性和癌，阴性为碘着色；阳性表现：宫颈涂碘后，
17、在转化区内毗邻鳞柱交界或靠近宫颈管口处出现浓厚、颜色较深的芥末黄或橙黄色改变。癌的表现：宫颈呈结节状、表面凹凸不平或溃疡改变，涂碘后出现典型的浓厚的芥末黄色区域。,.,48,碘试验前后,.,49,宫颈CIN的碘试验,.,50,阴 道 镜 术 语,正常阴道镜所见(Normal colposcopic findings)原始鳞状上皮(Original squamous epithelium)柱状上皮(Columnar epithelium)正常转化区(Transformation zone)A:满意的阴道镜检查-整个转化区清晰可见B:不满意的阴道镜检查-仅看到部分转化区C:不满意的阴道镜检查-整个
18、转化区在颈管内看不见II.异常阴道镜所见（Abnormal colposcopic findings)平滑淡薄醋白上皮（Flat acetowhitw epithelium）致密浓厚醋白上皮（Dense acetowhitw epithelium）,.,51,阴 道 镜 术 语,细小均匀镶嵌（Fine mosaic）粗大不均镶嵌（Coarse mosaic）细小均匀点状血管（Fine punctation）粗大不均点状血管（Coarsepunctation）碘试验部分阳性（Iodine partial positivity）碘试验阴性（Iodine negativity）异型血管（atypic
19、al vessels）,.,52,阴 道 镜 术 语,阴道镜检查不满意（Unsatisfactory colposcopy鳞柱交界看不见（Squamocolumnar junction not visible）严重感染、萎缩、创伤（Severeinflammation,severe atrophy,trauma）看不见宫颈（Cervix not visible V.各种混杂所见（Miscellaneous findings）,.,53,阴 道 镜 术 语,湿疣（Condylomata）角化（Keratosis）糜烂（Erosion）感染（Inflammation）萎缩（Atrophy）蜕膜（D
20、eciduosis）息肉（Polyps）,.,54,HPV与宫颈病变,传统概念中与宫颈癌发生密切关系的是 婚姻因素和性生活紊乱等性行为因素，现已证明，实际上是生殖道人乳头瘤病毒感染的因素，而HPV感染才是导致宫颈癌的真正病 因。宫颈癌、CIN组织切片中HPV的检出率高达99%。,.,55,HPV与宫颈病变,.,56,HPV与宫颈病变,目前已经发现了超过100种以上的HPV基因型，可分为皮肤型HPV和生殖道上皮型HPV。依据与生殖道肿瘤的关系可将生殖道上皮HPV分为高危型HPV和低危型HPV。低危型常引起外生殖道湿疣等量性病变，高危型与宫颈癌和宫颈上皮内肿瘤有关。低危型HPV组不能整合进宿主细胞
21、染色体，高危型HPV组能整合进宿主细胞染色体。,.,57,HPV与宫颈病变,HPV感染后可能的情况：潜伏感染：感染部位无明显症状，细胞形态正常 隐性感染：发生感染后，免疫清除，自行消退 半年 一年 一年半 HPV感染自行消退-31%39%11%良性病变：产生临床表现，如生殖器疣 恶性病变：细胞形态发生变化，可能导致宫颈癌,.,58,HPV与宫颈病变,HPV可能的传播途径：1.带创口的皮肤与皮肤，皮肤与黏膜的直接接触。2.接触不洁卫生用具。3.性传播。4.产程中的母婴垂直传播。,.,59,HPV与宫颈病变,.,60,HPV与宫颈病变,什么人应该检查HPV感染；1.任何有三年以上性行为或21岁以上
22、有性行为的妇女均为筛查对象（因为21岁以下子宫颈癌患者极为罕见，而且从HPV感染到CIN需要3-8年时间)；2.高危妇女人群定义为有多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差、性保健知识缺乏的妇女；3.对决定妊娠的妇女，在妊娠前应进行HPV检查。,.,61,HPV与宫颈病变,HPV感染与细胞学:HPV感染先于细胞学发生；HPV感染消退也先于细胞学消退。,.,62,HPV感染的CIN病理切片,.,63,HPV与宫颈病变,HPV DNA检测的意义：1.根据感染的HPV类型预测受检者的发病风度，决定其筛查间隔。检测发现高危型HPV阳性而细胞学涂片正常的妇女，10%会在四年内
23、发展成为CINII。美国Woodman博士 对2011例HPV检测阴性并开始性活动平均1年者随访3年，其结果为：HPV感染率44 最常见亚型16型 246例出现细胞涂片异常 28例进展为HSIL,.,64,HPV与宫颈病变,HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关：HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%HPV18：宫颈腺癌中占56 宫颈腺鳞癌中占39,.,65,HPV与宫颈病变,2.对于未明确诊断意义的不典型鳞状细胞/腺细胞（ASCUS/AGUS）和鳞状上皮内低度病变（LSIL)，HPV检测是一种有效的再分类方法。,.,66,HPV与宫颈病变,3.还可用于子宫颈上皮内高度病变和癌症治疗的监测 CI
24、N患者治疗后有49/万妇女发生浸润癌的可能，是正常人群的45倍，平均发生年限为8年。锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访。时间:手术2年以内随访时间36个月不等，2年后每年随访一次。随访内容：妇科检查、三阶梯筛查,.,67,HPV与宫颈病变,4.明确某地区范围内的感染类型及各自比例，椐此设计包括该地区范围内常见型别的筛查方案。5.预防性疫苗使用前感染状态及感染型别的确定。6.HPV治疗疗效的评估信息反馈 如果之前是18型别，之后还是18型别，则病人没有新的感染，但是同时旧的感染持续发生。,.,68,HPV与宫颈病变,检查前注意事项：月经正常妇女，在月经来潮后1018天为最佳检查时间。检查前48小时内不要作阴道冲洗，不要用避孕药膏等阴道内用药物。检查前48小时最好不要行性生活。检查前不进行醋酸或碘液涂抹。,.,69,HPV与宫颈病变,HPV感染目前治疗策略：治病即治毒是对HPV感染的处理原则，通过治疗HPV感染引起的病变，达到治疗HPV感染的目的。对没有引起病变的HPV感染，不需要治疗，因大多数是一过性的，可被机体自行清除，对HPV引起的生殖道病变，主要的治疗方法是物理治疗、细胞毒药物治疗、光动力学疗法及手术切除。这些方法都不能彻底清除病毒，现在的发展方向是疫苗和抗病毒药物的开发。,.,70,谢 谢 2011.夏,/10/29,.,71,
