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1、小 肠 疾 病阑 尾 疾 病,小肠疾病,2,1、了解小肠的解剖及生理2、掌握肠梗阻的病因分类、病理生理、临床表现、诊断、治疗原则3、了解急性阑尾炎的病因、病理及临床分型4、掌握急性阑尾炎临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗5、了解特殊型阑尾炎的临床特点及治疗原则6、了解慢性阑尾炎的诊断及治疗,3,教学要求,小肠的解剖,4,组成：全长约5.5m1、十二指肠2、空肠（2/5）宽、厚3、回肠（3/5）,小肠血供动脉：空肠和回肠血液供应来自肠系膜上A静脉：肠系膜上V，与脾静脉汇合成门V,5,小肠淋巴 空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结 回肠有许多淋巴集结（Peyer集结）,小肠神经 交感N兴奋 小肠蠕动，血管收
2、缩 迷走N兴奋 小肠蠕动，肠腺分泌 内脏N 传导痛觉,6,小肠的生理,小肠是食物消化和吸收的主要部位。肠屏障：细菌、毒素分泌功能：含有多种酶的碱性肠液吸收功能：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸；水、电解质、维生素等 大量内源性物质每天8000ml分泌激素：调节消化道功能,7,肠 梗 阻,任何原因引起的肠内容物通过障碍。常见急腹症。,8,（一）按梗阻原因分类：1、机械性肠梗阻：最常见 肠外因素：粘连及束带压迫、嵌顿疝、肿瘤压迫等。肠壁病变：肠套叠、肠扭转、肠肿瘤、先天性畸形等。肠内因素：蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。2、动力性肠梗阻：神经抑制或毒素刺激麻痹性肠梗阻：常见，术后、创伤或弥漫性腹膜炎、低钾
3、血症。痉挛性肠梗阻：少见，急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒。3、血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成。4、假性肠梗阻：无明显病因，反复发作慢性疾病。,9,肠内因素,蛔虫导致的肠梗阻,肠外因素,嵌顿疝导致的肠梗阻,10,（二）按肠壁有无血运障碍：1、单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍。2、绞窄性肠梗阻：肠段急性缺血，坏死、穿孔（三）按梗阻的部位：1、高位小肠梗阻（空肠）2、低位小肠梗阻（回肠）3、结肠梗阻：闭袢性肠梗阻（回盲瓣）（四）按梗阻的程度：1、完全性肠梗阻 2、不完全性肠梗阻（五）按发展过程的快慢：1、急性肠梗阻 2、慢性肠梗阻肠梗阻的类型在一定条件下可以相互转换,11,病理生理（一）局部
4、变化 肠梗阻 梗阻以上肠管扩张、以下肠管瘪陷 肠腔压力不断升高 肠管出现血运障碍 肠壁充血 水肿 液体外渗。闭袢型梗阻 细菌、内容物外渗 腹膜炎肠管缺血坏死 破溃穿孔（二）全身改变水、电解质紊乱与酸碱失衡：代碱（高位）、代酸（低位）血容量下降休克呼吸和心脏功能障碍,12,13,临床表现（一）症状 痛、吐、胀、闭1、腹痛：阵发性绞痛和伴高调肠鸣音和气过水声 麻痹性无疼痛2、呕吐：呕吐出现时间及次数与梗阻位置有关 棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现3、腹胀：腹胀程度与梗阻部位有关 腹部隆起不均匀对称是闭袢性肠梗阻的特点4、停止排气排便：高位梗阻早期，可排残存粪便和气体 绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样
5、粪便,14,体征 视诊：腹胀，肠型和蠕动波 触诊：单纯性肠梗阻 轻压痛 绞窄性肠梗阻 腹膜刺激征，固定压痛 叩诊：绞窄性肠梗阻 有移动性浊音 听诊：机械性肠梗阻 肠鸣音亢进，气过水声或金属音 麻痹性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失,15,16,辅助检查实验室检查 1、RBC、Hb、WBC 2、电解质紊乱，酸碱失衡X线检查：液平面及胀气肠袢 1、空肠“鱼肋骨刺”状 2、回肠阶梯状液平 3、结肠位于腹部周边显示结肠袋形,17,18,1、是否肠梗阻 诊断依据：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气；肠型/蠕动波肠鸣音亢进/气过水声；腹部X线。,诊 断,19,2、是机械性还是动力性肠梗阻（1）机械性肠梗阻有以上表现（
6、2）麻痹性肠梗阻：多为继发性，以腹胀为主，没有肠蠕动亢进的病史和体征；X线示大小肠全部胀气。,20,3、是单纯性还是绞窄性（绞窄性肠梗阻的表现）（1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加 重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部疼痛。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）腹膜炎表现、体温、脉快、WBC。（4）腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛肿块（孤立胀大肠袢）（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出 物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体（一般不用）。（6）腹部X线见孤立扩大的肠袢。（7）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。,21,22,4、是高
7、位还是低位梗阻,23,5、完全性还是不完全性肠梗阻,6、是什么原因引起肠梗阻,腹部手术史，创伤，感染粘连性肠梗阻；嵌顿性或绞窄性腹外疝；老年人-肿瘤、乙状结肠扭转、粪块梗塞；新生儿先天性肠道畸形；二岁以内小儿肠套叠；儿童蛔虫性肠梗阻。,24,治疗治疗原则:纠正全身生理紊乱、解除梗阻1、基础疗法（1）胃肠减压（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡（3）抗感染（4）其他治疗：吸氧、生长抑素、解痉止痛等。,25,治疗2、手术治疗 目的：解除梗阻、去除病因 手术方式：（1）单纯解决梗阻的手术：粘连松解、取石、取蛔虫、肠套叠或扭转复位。（2）肠段切除术（3）肠短路吻合手术（4）肠造口或肠外置术（5）肠排列手
8、术,26,粘连松解术,27,肠扭转复位术,28,如何正确判断肠管生机,（1）肠壁已呈紫黑色并已塌陷（2）肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应（3）相应的肠系膜终末小动脉无搏动,解除梗阻以后肠管已失去生机的表现：,2.不能肯定肠管是否失去活力（切除是安全的）,纠正血容量不足与缺氧的同时，在肠系膜根部注射1%普鲁卡因以缓解血管痉挛，观察15-30分钟，仍不能判断有无生机，可将肠管回纳腹腔暂时关腹，严密观察，24小时内再次进腹探查，最后确认无生机可考虑切除。,29,肠切除肠吻合术 短路手术,30,肠造口和肠外置术,31,一、粘连性肠梗阻,32,病因及病理 先天性 发育异常和胎粪性腹膜炎 后天性
9、 腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物,预防粘连性肠梗阻,腹腔内粘连-世界难题：（1）清除手套上滑石粉、减少线头等。（2）减少缺血组织，不做大块组织结扎。（3）注意无菌操作技术，减少炎性渗出。（4）保护肠浆膜面，防止损伤与干燥。（5）冲洗清除腹腔内积血和积液，必要时放置引流。（6）及时治疗腹腔内炎症，防止扩散。（7）术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。（8）术中肠管壁外涂防粘连药物（如玻尿酸），但效果不确切。,33,二、肠扭转,34,一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜长轴扭转360-720，既有肠管的梗阻,更有肠系膜血液循环受阻，是肠梗阻中病情凶险，发展迅速的一类。,解剖因素：手术后粘连、乙状结肠冗
10、长、先天性中肠旋转不全物理因素：肠内容重量的骤增；乙状结肠肿瘤存积干结粪便动力因素：强烈的肠蠕动 突然改变体位,肠扭转,闭袢性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；多见于小肠，其次为乙状结肠；,病因,特点,35,三、肠套叠,36,一段肠管套入其相连的肠管腔内。,诊断：典型症状：腹痛、血便（果酱样便）、腹部肿块 X线：气/钡灌肠，阻端呈“杯口”状/“弹簧”状影治疗：1、空气/氧气/钡剂灌肠 复位 2、手术,肠套叠,37,肠系膜血管缺血性疾病,38,1肠系膜上动脉栓塞 2肠系膜上动脉血栓形成3肠系膜上静脉血栓形成,诊断：症状与体征分离：症状重，体征轻 选择性动脉造影治疗：患者动脉缺血九死一生，静脉缺血九生一死急性
11、动脉栓塞：在肠坏死前可以行取栓术动脉血栓形成：血栓内膜切除或肠系膜上动脉主动脉搭桥术静脉血栓形成及有肠坏死：肠切除术溶栓治疗，分局部溶栓和全身溶栓,阑尾疾病,中国医大四院第二普通外科郑元,39,第一节解剖生理,阑尾位置,40,阑尾的体表投影,41,第一节解剖生理,阑尾尖端方向,42,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,阑尾根部解剖标志：3条结肠带汇聚点,阑尾的血管,阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。,43,阑尾的淋巴与神经,淋巴：淋巴
12、管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。阑尾是淋巴器官，具有一定的免疫功能。神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入 第脊髓胸节，故阑尾可有 内脏牵涉痛（胃区、脐部疼痛）。,44,第二节急性阑尾炎,1.阑尾管腔阻塞；2.细菌入侵；革兰阴性杆菌和厌氧菌3.其他；阑尾先天畸形,45,阑尾周围脓肿,临床病理分型：,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,病因：,转归：炎症消退炎症局限化炎症扩散,急性单纯性阑尾炎,46,急性化脓性阑尾炎,47,坏疽及穿孔性阑尾炎,48,症状,临床诊断：,体征,腹痛典型的转移性右下腹痛胃肠道恶心呕吐全身症状发热,右下腹固定点压痛腹膜刺激征右下腹包块,第
13、二节急性阑尾炎,49,辅助四项试验：结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）直肠指检,50,体 征,实验室检查:白细胞计数及中性粒细胞比例升高影像学检查:腹部立位平片；超声；腹腔镜检查,51,第二节急性阑尾炎,鉴别诊断,1、胃十二指肠溃疡穿孔2、右侧输尿管结石3、妇产科疾病 异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转4、急性肠系膜淋巴结炎5、其他：急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病、憩室炎、肠穿孔、肠套叠等,52,治疗,1、手术治疗：（1）开腹手术（2）腹腔镜手术2、非手术治疗,53,第二节急性阑尾炎,开腹阑尾手
14、术切口位置,54,不同临床类型急性阑尾炎的手术方法,急性单纯性阑尾炎急性化脓性或坏疽性阑尾炎：湿纱布蘸净穿孔性阑尾炎：经腹直肌探查切口，冲洗，引流阑尾周围脓肿：已包裹稳定保守或穿刺置管 脓肿扩大手术切开引流,55,腹腔镜阑尾切除术的技术要点,麻醉：全麻穿刺点：单孔腹腔镜、二孔、三孔体位：头低左倾腹腔镜阑尾切除优点：损伤小，恢复快；可以探查阑尾以外脏器情况；美容效果。对设备要求高 对术者要求高,56,并 发 症,急性阑尾炎的并发症：1、腹腔脓肿；2、内、外瘘形成；3、化脓性门静脉炎阑尾切除术后并发症：1、出血；2、切口感染；3、粘连性肠梗阻；4、阑尾残株炎；5、粪瘘,57,第三节特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎：穿孔率高、死亡率高小儿急性阑尾炎：发展快，穿孔多妊娠期急性阑尾炎：压痛位置高、感染不易局限老年人急性阑尾炎：临床表现轻、病理改变重AIDS/HIV感染病人的阑尾炎：不典型 治疗：均手术,58,第四节慢性阑尾炎,多为急性转变，少为慢性病程。常有粪石或阑尾粘连。固定压痛点，X钡灌肠手术治疗。,59,第五节阑尾肿瘤,阑尾类癌阑尾腺癌阑尾囊性肿瘤,
