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1、阑尾炎,广东医学院附属厚街医院 外科教研室牛靖志,内容,第一节 解剖生理概要第二节 急性阑尾炎（acute appendicitis）第三节 特殊类型阑尾炎第四节 慢性阑尾炎（chronic appendicitis）,解剖生理概要,绝大多数人的阑尾位于右髂窝部，外形蚯蚓状，故有蚓突之称；长度220cm不等，一般长68cm，直经0.50.7cm；起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，末端游离。盲肠的三条结肠带向下汇聚并延续为兰尾的纵肌。,（1）阑尾的组织结构与结肠相似，阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织。阑尾是淋巴器官参与B淋巴细胞的产生和成熟。（2）浆膜包绕阑尾外面并延续
2、为阑尾系膜，其内含有血管淋巴管、神经。系膜短于阑尾本身这使阑尾蜷曲。（3）阑尾动脉为回肠动脉的终末支，无侧支，血运障碍时易致阑尾坏死,解剖生理概要,（5）淋巴回流：淋巴管与系膜内血管伴行引流到回肠淋巴结；淋巴回流结肠系膜淋巴结肠系膜动脉周围淋巴结。,粘膜深层嗜银细胞 类癌组织学基础。阑尾是泌尿外科修复尿道的理想材料。（管径相似、环肌较厚、足够长、浆膜易再生）,体表投影Mcburney点,约在脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，为手术切口标记点。绝大多数为腹膜内位器官，位置随盲肠位置而变异；根部固定盲端游离，借兰尾系膜连于回肠系膜下方；20%为腹膜外位，沿结肠带向下找不到兰尾需切开腹膜翻起盲肠后壁
3、方能找到兰尾。,阑尾尖端方向与位置紧邻,阑尾尖端指向的6种类型决定临床症状及压痛部位回肠前位（03点位）28%；盆位（36点位）26%；盲肠后位（912点位）24%；位于腹膜后、体征轻易误诊手术显露及切除有一定难度盲肠下位（69点位）6%；盲肠外侧位（910点位）4%；回肠后位（03点位）8%；,3,925中国人,10,000西方人,65.28%,26%,24%,8%,6%,28%,4%,中国人与西方人阑尾位置百分比,4%,其他,2.62%,阑尾切口位置,急性阑尾炎,外科最多见的急腹症病因：1.管腔阻塞（最常见病因）淋巴滤泡明显增生60%、粪石35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等；管
4、腔细、开口狭小、卷曲管腔阻塞后继续分泌粘液，管腔内压力升高、血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。,粘膜溃疡,2.细菌入侵,壁间质压力高,水肿,阑尾缺血坏死,梗塞和坏疽（多为G-杆菌）,阑尾脓肿,病因及病理生理,分泌液潴留腔内压力增加,阑 尾 腔 梗 阻（成人以粪石多见，小儿以粘膜下淋巴 组织增生多见）,远端粘膜分泌粘液,粘膜萎缩,粘液囊肿,无感染,水肿,充血渗出物,感染,并发症：,梗阻,临床病理分型,1.急性单纯性阑尾炎（属轻型或早期）病变局限在粘膜及粘膜下层2.急性化脓性阑尾炎 溃疡面加大深达肌层和浆膜 管壁各层 有小脓肿形成。3.坏疽及穿孔性阑尾炎（重型）多在阑尾根部或近端管壁坏死或部分坏死 腔
5、内积脓。4.阑尾脓肿,转归,（一）炎症消退：1、不遗留解剖学上任何痕迹；2、慢性阑尾炎；急性炎症反复发作；3、阑尾粘液囊肿。（二）炎症局限化：阑尾化脓、坏疽或穿孔包裹阑尾周围脓肿（1）脓液吸收，肿块消失，炎症消散；（2）脓液继续增多，腔内压力增高，脓肿溃破（3）慢性脓肿。（三）炎症扩散：1、症状重、未包裹、未切除即弥漫性腹膜炎；2、化脓性门静脉炎多发性肝脓肿 3、脓毒败血症、肺脓肿、感染性休克,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,临床诊断,1.症状：腹痛 7080%转移性右下腹痛；程度、性质、部位可有不同胃肠道症状；全身症状 中毒症状,2.体征：右下腹痛；扣诊
6、 腹膜刺激征 Blumberg,s sign(+)；右下腹包块；其他：1）结肠充气实验 Rovsing,s Sign;2）腰大肌实验；3）闭孔内肌实验；4）肛门指检。,Rovsing,s Sign,3.实验室检查,白细胞计数和中性粒细胞比例增高（1020）109/L，可发生核左移。尿中一般无异常。如少量红细胞说明阑尾与输尿管或膀胱靠近。生育期有闭经史妇女查-HCG。,腹部平片：偶尔可见钙化的粪石B超；可见肿大的阑尾和粪石（与CT相似）,4.影像学检查：,急性阑尾炎CT表现,阑尾增粗6mm周围脂肪密度增高盲肠水肿阑尾腔粪石阑尾区脓肿，正常阑尾未见显示CT图像寻找阑尾的方法：找升结肠 找回盲部找阑
7、尾根部追踪阑尾全长确认。,CT冠状位重建 更加直观显示阑尾位置及走行、腔内粪石,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）急性肠系膜淋巴结炎其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）,溃 疡 穿 孔中年男性多见，有溃疡病史中上腹剧烈持续刀割样痛，随后扩散至全腹板样腹，肝浊音消失，转移性浊音(+)腹穿可抽出含胃液的脓液。X线检查有膈下游离气体。,溃疡病穿孔,膈下游离气体,右侧输尿管结石,突发右下腹阵发性剧烈绞痛，向会阴部、外生殖期放射。沿右输尿管径路深压痛，尿中查到多量的红细胞。B超或X线在输尿管走行部位
8、可呈现结石阴影。,异位妊娠破裂,育龄妇女，有停经史，急性腹痛、阴道流血量少、发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，有移动性浊音伴失血性休克征，B超腹腔积血。HCG阳性,卵巢囊肿蒂扭转,剧烈腹痛可触及压痛包块B超有助于诊断,肠系膜淋巴结炎多见于儿童，有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内，不固定，可随体位变动,肺炎或胸膜炎,胆囊炎胆囊肿大,持续性右下腹痛不能用其他诊断解释应排除急性阑尾炎时，应密切观察根据病情及时探查。,治疗,1、手术2、非手术治疗 仅适用于单纯性阑尾炎、病人不接受手术或伴存其他器质性疾病情况不允许、有手术禁忌者。主要包括：选择有效的抗生素和补液治疗。,手术治疗,绝大多数阑尾炎一经确诊应
9、尽早行阑尾 切除术（手术简易，并发症少）；术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。临床类型不同，手术方法选择不同：1.单纯性阑尾炎 2.化脓性或坏疽性阑尾炎 3.穿孔性阑尾炎 4.阑尾周围脓肿,1.单纯性阑尾炎、化脓性或坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎可选择阑尾切除术或经腹腔镜阑尾切除术。但术中注意保护、冲洗切口，要仔细清除脓液、也可经右下腹腹直肌切口；术后注意观察切口，有感染时及时引流。,2.阑尾周围脓肿,阑尾周围脓肿包裹局限，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。
10、切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。,阑尾切除术手术适应证,急性单纯性阑尾炎保守治疗效果不佳，症状、体征加重，体温、血象增高。急性化脓性和坏疽性阑尾炎，或伴有穿孔者。小儿、老年和孕妇急性阑尾炎，症状明显者。慢性阑尾炎反复发作。阑尾脓肿经治疗好转后，仍有慢性阑尾炎症状。阑尾的各种肿瘤。,禁忌证,除严重的出血性疾病及全身情况极差不能耐受手术者 无绝对禁忌证,阑尾切除术：,阑尾切除术的技术要点,麻醉 切口选择寻找阑尾（探查全腹腔脏器）处理阑尾系膜.处理阑尾根部.腹腔镜特点：
11、损伤小，恢复快，可探查全腹腔脏器,经腹直肌探查切口,术中阑尾,提出阑尾,处理残端,特殊情况下阑尾切除术,阑尾尖端粘连固定 盲肠后位阑尾 盲肠水肿不宜用荷包埋入缝合时局部渗出或脓液 情况合并移动盲肠,并发症及其处理,1.急性阑尾炎的并发症（1）腹腔脓肿；（2）内、外瘘；（3）门静脉炎。2.阑尾切除术后的并发症（1）出血；（2）切口感染；（3）粘连性肠梗阻；（4）阑尾残株炎；1cm（5）粪瘘。,腹腔脓肿,阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见。也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。,盆腔脓肿引流术,膈下脓肿引流术,特殊类型的阑尾炎,新生儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾
12、炎 老年人急性阑尾炎,新生儿急性阑尾炎,新生儿阑尾很少见，其阑尾呈漏斗状，不易发生淋巴滤泡增生或者粪石阻塞。新生儿不能提供病史，其早期临床表现又无特殊性。术前难于早期确诊，穿孔率可高达80，死亡率也很高。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。,小儿急性阑尾炎,小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。,妊娠期急性阑尾炎,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，
13、压痛部位也随之上移。炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。以上特点妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产、早产或强直性子宫收缩，其毒素可导致胎儿缺氧甚至死亡，威胁母婴安全。,妊娠期急性阑尾炎,治疗：妊娠早期：以阑尾切除术为主。妊娠中期：意见不一。但多数认为还是手术切除阑尾，此时手术治疗的安全系数也比妊娠早期大。妊娠后期：此期诊断困难，易被延误致腹腔感染难以控制，更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。妊娠临产期：急性阑
14、尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术同时切除病变阑尾。,老年人急性阑尾炎,老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，主诉不强烈，体征不典型。临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断。老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。一旦诊断应及时手术。,第四节慢性阑尾炎,病因和病理大多由急性阑尾炎转变而来，粘膜层、浆肌层以淋巴细胞和嗜酸性白细胞为主；管壁中有异物巨细胞。阑尾因纤维组织增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狭窄，不规则，甚而闭塞。这些病变妨碍了阑尾的排空，压迫阑尾壁内神经而产生疼痛症状。,临床表现和诊断,常有急性阑尾炎发作病史或反复急性发作的病史。经常有右下腹疼痛，隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作。固定疼痛点、右下腹可扪及阑尾条索钡灌肠或阑尾逆行造影：不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。,治疗,诊断明确后手术治疗。慢性阑尾炎常粘连较重，手术操作尤应细致。,思考题,阑尾解剖与临床易发炎间关系？急性阑尾炎的临床类型及其特点是什么？急性阑尾炎的鉴别诊断急性阑尾炎手术指征？,谢谢！,谢谢！,
