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1、全球房颤管理指南更新抗凝治疗新进展,2012年起，国内外房颤指南不断更新,2012年,2013年,EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南,2012 ESC心房颤动指南2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南2012 英国NICE心房颤动指南2012 加拿大心房颤动指南2012 心房颤动导管和外科消融专家共识2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识,2014年,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南2014 NICE房颤管理指南2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014 EHRA/EAPCI/AC
2、CA/HRS/APHRS AF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南2014 加拿大CCS房颤管理指南,2010年,2006年,2010 ESC房颤管理指南,ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中/TIA是卒中的独立风险因素，纳入CHADS2评分,卒中发生率(%/年),房颤患者未抗凝治疗的卒中风险,Gage BF et al.JAMA 2001;285:28642287Hart RG et al.Neurology.2007;69:546554.,既往卒中/TIA导致
3、卒中复发的相对风险是其他风险因素的2倍，因此，既往卒中或TIA记为2分，其他风险因素记为1分，总分6分,CHADS2评分,房颤患者卒中风险随CHADS2评分升高而升高众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险,3%/年,可适当采取抗凝治疗的评分界限,Van Walraven C,et al.Arch Intern Med 2003;163:936.Go A,et al.JAMA 2003;290:2685.Gage BF,et al.Circulation 2004;110:2287.Circulation 2006;114;700-752,2006 ACC房颤管理指南2010 ESC房颤管
4、理指南2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 加拿大心房颤动指南2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南,众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险,European Heart Journal(2010)31,23692429You JJ et al.Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,最新研究证实：血管疾病、年龄65-74、女性显著增加房颤患者卒中风险,欧洲心脏调查共纳入5333例房颤患者，其中 1084
5、例患者发生血栓栓塞事件，评估该人群的卒中风险因素,血栓栓塞事件发生率(%),P=0.017,P=0.022,血管疾病、女性显著增加房颤患者卒中风险,Gregory Y.H.Lip,et al.CHEST 2010;137(2):263272Coppens M,et al.European Heart Journal.2013;34:170176.,年龄65-74、女性显著增加房颤患者卒中风险,校正年龄、外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析,卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高,Lip GY，et al.Chest.2010 Feb;137(2):263-72.Olesen
6、JB，et al.Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9.Mason PK，et al.Am J Med.2012 Jun;125(6):603.e1-6.,卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高,CHA2DS2-VASc评分系统,CHA2DS2-VASc评分,卒中发生率(%/年),CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分中低危的患者进一步划分,患者比例(%),CHA2DS2-VASc评分,Coppens M，et al.Eur Heart J.2013 Jan;34(3):170-6.Mason PK，et al.Am J Med.2012
7、 Jun;125(6):603.e1-6.Olesen et al Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9,CHA2DS2-VASc评分进一步划分CHADS2=0分患者的卒中风险,CHA2DS2-VASc评分进一步划分CHADS2=1分患者的卒中风险,患者比例(%),CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险，识别真正低危患者,CHA2DS2-VASc评分系统的优点,1,2,3,CHA2DS2-VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1,CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS
8、2评分相比，对抗凝治疗的建议更明确；许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进行了重新分化3,CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改良中、低危卒中的分类2,Lip GY，et al.Chest.2010 Feb;137(2):263-72.Olesen JB，et al.Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9.Mason PK，et al.Am J Med.2012 Jun;125(6):603.e1-6.,2012 ESC心房颤动指南2013 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2014 NICE
9、心房颤动管理临床指南2014 ACC/AHA房颤管理指南2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南,最新权威指南一致推荐CHA2DS2-VASc评分系统,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Europace.2013;15:625651.BMJ 2014;348:g3655 doi:10.1136/bmj.g3655,J Am Coll Cardiol.2014Mar 28.pii:S0735-1097(14)01739-2.Neurology 2014;82;716-724,除CHA2DS2-VASc评分系
10、统中所涉及到的危险因素，临床中是否有其他的风险因素会影响到房颤患者卒中风险,肾功能与卒中风险关系密切,卒中或全身性栓塞累积发生率(%),随访时间(天),一项研究汇总了ROCKET AF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素,AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响,CrCl每下降10ml/min卒中或全身性栓塞风险增加11.5%,无论CHA2DS2-VASc评分如何CrCl60ml/min显著增加卒中风险,既往卒中且CrCl60ml/min,既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,无既
11、往卒中且CrCl60ml/min,卒中年发生率,CHA2DS2-VASc评分,1-2,3,4,4,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,Coppens M,et al.European Heart Journal.2013;34:170176.Stavros Apostolakis,et al.European Heart Journal(2013)34,35723579,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012;60:000000.20
12、12 Jul 24.Epub ahead of print,Hemoglobin 160 mmHgPresence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/LChronic hepatic disease(eg cirrhosis)or biochemical evidence of significant hepatic derangement(eg bilirubin 2 x upper limit of normal,in association with aspartate am
13、inotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal,etc.)Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range(eg 60%)Concomitant use of drugs,such as antiplatelet agents,non-steroidal anti-inflammatory drugs,or alcohol abuse etc.Cirrhosis,two-fold or greater elevation
14、 of AST or APT,or albumin 3.6 g/dlPlatelets 75,000,use of antiplatelet therapy(eg daily aspirin)or NSAID therapy;or blood dyscrasiaPrior hospitalization for bleedingMost recent hematocrit 30 or hemoglobin 10 g/dlCYP2C9*2 and/or CYP2C9*3Alzheimers dementia,Parkinsons disease,schizophrenia,or any cond
15、ition predisposing to repeated falls,关注卒中风险的同时需权衡出血风险,HAS-BLED评分敏感性高显著增加高危出血患者的检出率,一项荟萃分析共纳入6项研究，评估HAS-BLED vs.ATRIA或HEMORR2HAGES评分用于高危出血患者的的敏感性、特异性及检出率，其中5项研究比较 HAS-BLED和HEMORR2HAGES，4项研究比较HAS-BLED和ATRIA,HAE-BLED漏诊比重,HAE-BLED额外确诊比重,与HEMORR2HAGES评分相比，HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高0.93%，差异具有统计学意义,与ATRIA评分相
16、比，HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高1.00%，差异无统计学意义,Daniel Caldeira,et al.J Interv Card Electrophysiol(2014)40:277284,HAS-BLED评分越高，出血风险越大,Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology.2012;5:312-318,HAS-BLED评分,事件发生率(%/年),众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨
17、慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1,HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险,2012 ESC指南1、加拿大房颤指南2、房颤抗凝治疗中国专家共识3、2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南4推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2
18、012;51(11):916-21.J Am Coll Cardiol.2014Mar 28.pii:S0735-1097(14)01739-2.,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,国内外指南推荐：根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略,房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略,Circulation 2006;114;700-752European Heart Journal(2010)31,23692429中华内科杂志.2012;51(11):916-21.You JJ et al.Chest 2012;141(2 suppl)
19、：e531S-75S.,Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.中华心血管病杂志.2014;42(5):362-369.January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,既往指南推荐：根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略,Circulation 2006;114;700-752.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.You JJ et al.
20、Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.,2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南、2012房颤抗凝治疗中国专家共识、2012加拿大房颤管理指南及2012 ACCP-9房颤指南推荐根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略,最新指南(包括2014NICE指南等)推荐：根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略,评估卒中风险(CHA2DS2-VASc),评估出血风险(HAS-BLED),讨论抗凝治疗的风险和获益,识别低危患者(男性CHA2DS2-VASc=0，女性CHA2DS2-VASc=1),左心耳封堵术,无需抗凝治疗的患者,无需抗凝,CHA2DS2-VASc2
21、给予口服抗凝药物治疗,CHA2DS2-VASc=1(男性)考虑口服抗凝药物治疗,基于患者的临床特征和个人偏好，讨论抗凝治疗选择，作出临床决策,维生素K拮抗剂(VKA),非VKA类口服抗凝药物,评估抗凝控制情况,非VKA类口服抗凝药物,低危,风险增加,控制不佳,非VKA类口服抗凝药物禁忌或不耐受,抗凝治疗禁忌,所有患者每年评估一次,NICE guidelines.CG180 Atrial fibrillation(update).2014.,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐：在风险评估的基础上应考虑患者的意愿,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐,房颤患者的抗栓治
22、疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和选择进行个体化无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略,January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,2014 CCS房颤管理指南：抗凝治疗流程,*NOACs优先于华法林,Verma A et al.Can J Cardiol 2014;DOI 10.1016/j.cjca.2014.08.00128,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,随着NOACs陆续上市NOACs在新指南中的
23、地位不断提升,2012年,2013年,EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南,2012 ESC心房颤动指南2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南2012 英国NICE心房颤动指南2012 加拿大心房颤动指南,2014年,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南2014 NICE房颤管理指南2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014 EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS AF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南,2010年,2006年,2010 ESC房颤管理指南,ACC/AHA
24、/ESC房颤抗凝指南,华法林,优先推荐华法林最后推荐NOACs,NOACs推荐级别与华法林相同，甚至优先推荐,2012 ESC房颤管理指南强调：与华法林相比，NOACs简便、高效、安全,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便,与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生,NOACs无需监测INR与食物/药物相互作用少,鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的,2012 ESC房颤管理指南优先推荐NOACs,房颤,瓣膜性房
25、颤,65岁的孤立性房颤患者(包括女性),评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分),口服抗凝药物治疗,0,1,2,评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好,无需抗凝治疗,NOAC,VKA,是,否(非瓣膜性房颤),是,否,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动；NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂,实线为优先推荐虚线为备选推荐,2014 NICE指南推荐NOACs
26、作为起始治疗选择,*应在临床医生和患者讨论与其他抗凝药物相比的获益与风险，并在患者知情同意后方可决定。对于服用华法林的患者，转换为NOAC后潜在的风险和获益应考虑到国际标准化比值(INR)控制情况,NICE guidelines.CG180 Atrial fibrillation(update).2014.,2014 AHA/ACC/HRS指南：NOACs成为抗凝治疗的 I 级推荐药物,华法林,达比加群利伐沙班阿哌沙班,接受华法林治疗的患者，若INR不能稳定控制在治疗窗内，建议转换为NOACs,CHA2DS2-VASc2分或既往卒中/TIA的非瓣膜性房颤患者，推荐口服抗凝治疗,起始阶段至少每周
27、监测一次INR，稳定期至少每月监测一次INR,Craig T.January,et al.J Am Coll Cardiol.2014Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,(I,A级推荐),(I,B级推荐),AHA：美国心脏学会；ACC：美国心脏病学会HRS：心律协会；TIA：短暂性脑缺血发作,2014 CCS房颤管理指南优先推荐NOACs用于卒中中高危患者,Verma A et al.Can J Cardiol 2014;DOI 10.1016/j.cjca.2014.08.00128,小结,CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分中低危的患者进一步划分，识别真正低危患者，得到最新指南的一致推荐HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险，获得众多指南一致推荐因此，国内外指南推荐根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略NOACs服用更简便，且疗效和安全性均非劣效于或优于华法林，在新指南中的地位进一步提升,谢 谢！,
