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1、护理查房手足口病,储慧玲,内容概要,病史汇报,辅助检查，治疗和护理,手足口的概念,临床表现、危重病例识别,治疗，处理，预防,病史汇报,患儿，陌陌，男，2岁入院时间：2014年4月7号入院原因：发热伴口腔疱疹3天，手足臀皮疹、惊跳1天诊断：手足口病合并病毒性脑炎 体检：神清，精神一般，手、足、臀均可见散在红色皮疹，瞳孔等大等圆，直径4mm，光敏，颈软，咽充血，咽峡部可见一未破溃白色疱疹，呼吸32次/分，听诊两肺呼吸音清，未及明显啰音，心率120次/分，律齐，心音有力，未及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未见异常。,病史汇报,转科记录：患儿于4月8号因时有发热
2、惊跳伴精神不振转入我科49床，转入体检：精神不振，呼吸促，睡时时有惊跳，双足凉，手、足、臀部均可见散在红色皮疹，其余未及其他阳性体征。转入生命体征，T 38.2 R 54次/分,P150次/分，BP110/70mmhg,。患儿呼吸快，血压高、频繁惊跳，立即予速尿和硝苯地平降血压，甘露醇降颅压，大剂量丙球增强免疫力和大剂量甲强龙免疫抑制和抗炎，奥美拉唑护胃，头孢西丁抗感染，利巴韦林和炎琥宁抗病毒。床边胸片示：两肺纹理稍模糊。,病史汇报,4.9 体温高，头部冰袋持续应用中，有惊跳，手足臀散在红色针尖样皮疹，双手暖，足凉，治疗同前。4.10 体温较前下降，冰袋应用中，偶有惊跳，四肢末梢暖。手足臀均可
3、见散在红色针尖样皮疹，咽峡部未见明显疱疹。停头孢西丁和丙球，余治疗未变。医嘱头颅MRI检查，家属拒绝。,4.11 精神反应一般，未见惊跳，体温正常，手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，医嘱停病危和监护改病重，甲强龙减量，迁3床4.12-4.13精神食欲明显好转，手足臀见散在陈旧性皮疹甘露醇减量，停甲强龙治疗。4.14 精神反应好，未见惊跳，体温正常，自动出院。,体温变化,辅助检查,4.8 血常规：白细胞13.29*109/L，中性粒细胞63.5%,淋巴细胞29.8%全C反应蛋白：超敏CRP0.7mg/L，常规CRP小于5mg/L生化：ALT 15IU/L，AST 29IU/L，GLU4.89mmo
4、l/L,治疗,利巴韦林和炎琥宁抗病毒头孢西丁抗感染速尿、硝苯地平降血压甘露醇降颅压右美托咪定镇静甲强龙抗炎和免疫抑制丙球增强免疫力,护理诊断,体温过高与病毒感染有关 有传播感染的危险与病毒的排出有关潜在并发症神经源性肺水肿，多脏器功能衰竭有受伤的危险与患儿烦躁，易惊有关口腔黏膜改变与咽峡部疱疹有关营养失调低于机体需要量，与高热，口腔疱 疹，食欲差有关知识缺乏与对疾病相关知识不了解有关焦虑与疾病危重有关,护理目标,患儿体温恢复正常 患儿住院期间不发生疾病传染患儿发生并发症时能及时发现并做好处理患儿住院期间未发生受伤患儿口腔黏膜恢复完整。保证机体营养需求，住院期间患儿能得到足够营养。患儿及家长对疾
5、病有关知识有一定了解家长能正确对待患儿疾病，保持情绪稳定积极配合诊疗护理措施。,护理措施,（一）做好发热患儿护理。1.保持病室安静，温度湿度适宜，各项操作集中进行；2.监测体温变化，每日测体温Q4H，嘱患儿多饮水；高热时以物理降温为主，药物降温为辅3.遵医嘱用抗病毒抗感染药。,护理措施,（二）严格消毒隔离措施。1.患儿在病室中，勿随意外出；病室开窗通风每日12次，每次不少于30分钟；3.患儿排泄物，分泌物等含氯消毒液作用30分后倒入厕所或按医疗废物处理；4.医务人员接触病人前后按洗手或手消毒或戴一次性手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴手套。5.医疗器械用含氯消毒液擦拭；6.医疗废物双层
6、黄袋分层扎带口，外标传染性废物，并写上日期及科室。,护理措施,（三）1.严密观察患儿神经系统症状，密切观察患儿瞳孔情况，如有异常，及时通知医生。2.严密观察呼吸情况，如有呼吸增快，氧饱和度下降，咯粉红色泡 沫痰，及时通知医生，配合医生做好抢救工作。3.严密观察患儿意识情况，准确判断意识状态，如有变化，及时通知医生。4.无禁忌症时将患儿置于头高足低卧位，上半身抬高20-30，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。5.遵医嘱准确给予脱水药降低颅内压，,护理措施,（四）拉好床栏，必要时给予约束带约束。患儿烦躁时及时通知医生，尊医嘱运用镇静药物。(五)做好口腔护理。进食前后应漱口，保持口腔清洁，
7、观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，及时通知医生给予相应治疗及护理。（六）1.予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易消化饮食；2.必要时静脉补液，维持水电解质平衡；3.准确记录出入量，评估患儿机体需要量是否补足。,护理措施,（七）疾病知识宣教。1.讲解疾病的病因、传播途径、表现等相关知识；2.告知饮食、活动、用药等相关注意事项；3.解释各项操作、治疗的目的和意义，取得配合；4.指导观察患儿病情变化，如发现异常及时告知护士或医生。（八）通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境，了解病情，信任医务人员，配合治疗，理解病情的危重，稳定情绪，协作诊疗护理工作,评价,予入院第4天，患儿体温降至正常，未出现
8、发热症状。消毒隔离措施，疾病未在病区内传播。患儿住院期间未发生并发症。患儿住院期间未受伤。口腔清洁卫生，黏膜完整，患儿住院期间营养状况良好。家属对相关知识有一定了解。家属焦虑减轻，住院期间能理解病情危重，积极配合诊疗护理措施。,手足口病,手足口病的概念,手足口病是由肠道病毒引起的急性出疹性传染病。注：肠道病毒适宜在湿热的环境生存，对紫外线和干燥敏感，病毒在50即可被灭活。,流行概况,1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。,我国于1981年上
9、海首次报道本病，1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7 000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。,手足口病病毒,传染源和传染途径,传染源：病人，隐性感染者 传染途径：粪口；呼吸道（主要是口腔粘膜和鼻腔粘膜）；接触传播；飞沫传播、口腔器械消毒不严潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，5岁以下占绝大多数。流行季节：全年散发，5-8月高峰,一般病例临床表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散
10、在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（相当于手足口出疹期）.特点：三个四,手足口病临床表现,水痘,临床分期,第1期（手足口出疹期）第2期（神经系统受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）,临床分期,第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹（早
11、期皮疹不明显）。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,第2期（神经系统受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现
12、为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,第4期（心肺功能衰竭期）,病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较
13、高。,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,20082012危重诊疗指南比较,2008肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）（我院于4月29日首例报告）将临床表现分为普通病例和重症病例，危重病例 归纳为8条（一）年龄小于3岁；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。,20082012危重诊疗指南比较,2010年手足口病诊疗指南（2010年版）病原学为肠道病毒
14、coxA16,EV71,临床也分为普通和重症病例，但在重症病例中分为重型和危重型(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。(2)危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现。,20082012指南比较,20082012危重诊疗指南比较,2011肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）指出重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死
15、率高。将临床表现分为五期，指出了重病例时期识别的6个要点 1持续高热 2神经系统表现 3呼吸异常 4循环功能障碍 5外周WBC 6血糖升高（8.3mmol/L),二、重症病例早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：现精神出萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。,二、重症病例早期识别,（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。（四）循环功
16、能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。,二、重症病例早期识别,（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。,三、早期识别的关键点,EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各
17、期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,四、治疗要点,第1期：以对症治疗为主，密切观察病情变化，向家长交代病情，做好住院的准备。第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,四、治疗要点,第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功
18、能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,四、治疗要点,第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,五、处理措施,（一）一般治疗。注意隔离，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；降温；保持患儿安静；抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。,五、处理措施,2、传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。手足口病病原学核酸检测3、有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心 肌酶谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便 常规、血气分析。注意：血常规、血电解质前三天每天检查一次。生化（肝肾功能、心肌酶谱）
19、头三天隔天一次。监测血糖Q12h（根据血糖变化调整监测时间）。,血,五、处理措施,4、胸部 X 线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸 片检查。5、脑脊液检查（腰穿刺操作前10 分钟使用甘露醇静注）。6、神经系统受累病例做脊髓MRI和头颅CT、脑电图。7、心电图检查。8、心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。,五、处理措施,9、吸氧（鼻导管）。10、开辟两条静脉通道。11、降温处理（物理降温，持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。药物退热应用布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）。12、危重型病例应头肩抬高15-30 度，保持中立位，留置导尿管、胃管。,五、处理措施,13、(1)凡危
20、重型病例，及重型病例有向危重型发展征象（临床有神 经系统症状，并出现呼吸或循环系统受累）应立即气管插管。(2)危重 型病例出现呼吸困难、节律异常（呼吸暂停，呼吸次数明显减少，双吸气、叹息样吸气）以及以下情况，,如：（1）安静时与体温无关的呼吸频率增快（婴儿大于 60 次/分，幼儿大于50次/分）（2）短时间内肺部出现湿性啰音或胸片肺部渗出性改变（3）频繁抽搐、深度昏迷（4）面色苍白、苍灰、紫绀、血压下降 不必等待血气监测结果即应气管插管机械通气。,五、处理措施,14、危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素，如：甲基强的松 龙，20mg/kg/d,连用 2-3 天（注意静脉输注时间不少于 2 小时
21、，单 次最大剂量不大于1g）15、危重型病例或3岁以下有向危重型发展征象的重型病例，应 用免疫球蛋白总量2g/kg,一次给予。,五、处理措施,16、危重型病例，应根据血压及循环情况，有选择地应用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。17、在维持血压稳定情况下，控制输液量 60-80ml/kg/d，全程 微泵输注。降低颅内压，应用 20%甘露醇0.5-1g/kg，q4-8h，20-30 分钟静脉输注。根据病情变化调整甘露醇剂量及延长用药时间。必 要时加用呋塞米1mg/kg/次。,五、处理措施,18、频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静、止痉。（苯巴比妥钠、安定）19、监测血糖变化，连续2 天血糖增高可应用胰岛素治疗，血糖 高于16mmol/l采用胰岛素0.1u/kg/h，血糖高于12mmol/l胰岛素剂 量0.05u/kg/h，加生理盐水静脉泵入。20、抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克 0.7mg/kg/d。,五、处理措施,21、抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑10-15mg/kg或雾化吸入。22、继发感染给予抗生素治疗。,手足口病的困惑,没有预防性疫苗发病机理尚不清楚，免疫损伤？重症患儿病情变化快，第三欺进展第四期快，死亡率高，故早期识别重症患儿尤为重要。,手足口病是可防可控的！,手足口病的预防,谢谢！,感谢聆听！,提问？,怎样做好危重病例早期识别？,
