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1、抗 高 血 压 药,Antihypertensive drugs,刘 慧,血 压 分 类Blood pressure classification,JNC7 Blood Pressure Classification,JNC 7.JAMA.2003;289:2560-2572.,（美国高血压预防、检测、评估和治疗委员会）,血压分类ESC/ESH,2003 ESC/ESH 欧洲高血压指南,血压分类中国 2004,中国高血压防治指南,Hypertension,systolic blood pressure 140 mmHgand/ordiastolic blood pressure 90 mmHg
2、,原发性高血压：为绝大多数患者，病因不明，亦称高血压病。继发性高血压：某些疾病的一种表现，亦称症状性高血压。,Risk Factors for Hypertension,Dyslipidemia,Race,Genetic,Diabetes,Lack of exercise,Alcohol,Stress,obese,对年龄50岁的患者，收缩压作为心血管危险因素比舒张压更加重要 血压从 115/75 mmHg开始,每升高20/10 mmHg，心血管危险翻一 番,临床实践,高血压的危害,血压水平升高,冠心病发病和死亡增加,脑卒中发病和死亡增加,心力衰竭发病和死亡增加,肾脏疾病发生危险增加,在动脉及周
3、围动脉的病变如主动脉瘤,我国高血压状况,2004年我国成人高血压患病率达18.8%，约有高血压患者1.6亿中国的高血压医疗现状是：3高：高患病率、高致残率、高病死率 3低：低知晓率、低治疗率、低控制率,高血压已成为主要公共健康问题积极防治高血压已刻不容缓,antihypertensive therapy,高血压治疗,高血压非药物治疗,Chobanian.et al.JAMA.2003,antihypertensive drug therapy,高血压药物治疗,抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，保护靶器官，降低并发症的产生，降低死亡率。,Cerebrovascular Card
4、iovascular Cardiovascular events events mortality 0-10-20-30-40,-16%,-21%,Percentage decrease,-38%,抗高血压药物分类,Classification of antihypertensive drugs,Classification of antihypertensive drugs,利尿药：氢氯噻嗪交感神经抑制药 中枢性降压药：可乐定、莫索尼定 神经节阻断药：樟磺咪芬 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔肾素-血管紧张素系统抑制药 ACE抑制药：卡托普利 AT1受体阻断
5、药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米克林钙拮抗药：硝苯地平血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠,DiureticsCalcium channel blockers-Adrenoceptor blockersACE inhibitors and AT1 receptor antagonists,First choice of antihypertensive drugs,一、利尿药(diuretics),【降压机制】,用药初期：排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量 长期应用：降低血管阻力 血管平滑肌细胞内Na+浓度降低，Na+/Ca2+交换减少，导致细胞内Ca2+浓度降低，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱
6、。,Blood pressure Fluid volume Peripheral Resistance institution initial months of diuretic few weeks and beyond therapy,【临床应用】,1、降压一线药：中效利尿药(thiazides)单用作为治疗轻度高血压的首选药与其他抗高血压药联合应用治疗各期高血压。伴有高脂血症的患者可用吲哒帕胺2、高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药,（1）电解质紊乱 低钾血症、低镁血症等（2）血糖升高 糖尿病患者慎用（3）脂质代谢紊乱,【不良反应】,DRUG EVALUATION,Hydrochloro
7、thiazide is the most frequently used member of this group.It is inexpensive,effective,generally well tolerated in low dose(12.5-25 mg/d)It has been demonstrated that in randomized,controlled trials diuretics could reduce the morbidity and mortality of stroke,heart failure in elderly hypertensive pat
8、ients,二、钙拮抗药(calcium channel blockers),【降压机制】通过阻滞钙通道，抑制钙离子从细胞外进入细胞内，减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，降低血压。,优 点不易产生体位性低血压，不易产生耐受性降压时不减少重要器官如心、脑、肾血流量可预防和延缓心血管重构不引起脂质和糖代谢异常,硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）尼群地平（nitrendipine）氨氯地平（amlodipine）非洛地平（felodipine）拉西地平（lacidipine）马尼地平（manidipine）巴尼地平（barnidipine
9、）来卡地平（lercanidipine）,新的钙拮抗药,钙拮抗药,硝苯地平(nifedipine),对正常人血压影响较小，对高血压患者降压作用明显反射性引起心率加快，肾素活性增加不良反应：头痛、心悸、踝部水肿等目前多推荐使用缓释剂或控释剂 氨氯地平(amlodipine,络活喜)新型钙拮抗药，半衰期长，作用平缓，不良反应少,起效缓慢血药浓度及血压波动小，避免短效制剂所致的反射性交感神经兴奋不良反应发生率明显降低作用时间长，用药次数减少，病人易于接受,硝苯地平控释剂(control-release formulation),DRUG EVALUATION,Compared with other
10、classes of antihypertensive agents,there is a greater frequency of achieving blood pressure control with Ca2+channel blockers as monotherapy in elderly subjects and in African-Americans,population groups in which the low renin status is more prevalent.,Ca2+channel blockers are effective in lowering
11、blood pressure and decreasing cardiovascular events in the elderly with isolated systolic hypertension.,三、受体阻断药(-blockers),【降压机制】,（-）心脏1受体 心率，心缩力，心输出量（-）肾脏1受体 肾素分泌（-）中枢1受体 外周交感张力（-）突触前膜受体 正反馈，外周交感张力 促进前列环素的合成,优 点：各型、各期高血压均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心绞痛、高肾素者降压缓和、持久，不易产生耐受性不易引起体位性低血压；较少引起头痛和心悸,普奈洛尔（propranolol）
12、,（1）脂质代谢紊乱 TG，HDL（2）延缓高血压合并糖尿病者低血糖反应后血糖恢复的速度（3）停药后反跳现象,缺点：,-blockers(e.g.propranolol,metoprolol,etc.)are safe,cheap and effective for use as monotherapy or in combination with diuretics,dihydropyridine calcium antagonists and-blockers.Randomized clinical trials demonstrated that-blockers could reduc
13、e the morbidity and mortality of stroke and infarct in hypertensive patients.,DRUG EVALUATION,四、血管紧张素转化酶抑制药(ACE inhibitors),卡托普利（captopril）:开博通 依那普利（enalapril）:悦宁定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 贝那普利（benazepril）:洛汀新 培哚普利（perindopril）:雅施达,抑制循环及局部组织中的ACE，减少Ang的生成抑制激肽酶，减少缓激肽的降解,【降压机制】,【临床应用】,各型高血压治疗的一线药物，亦是伴有糖尿病、左室
14、肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死后的高血压患者首选。,【临床应用】,优 点：降压不伴反射性心率增快长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病者肾小球损害可预防和逆转心血管重构，保护心血管改善高血压患者的生活质量，降低死亡率不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。,【不良反应】较少,（1）长期用药时出现频繁干咳（2）皮疹、瘙痒、嗜酸粒细胞增多等（3）血管神经性水肿,ACE inhibitors are safe and effective in lowering blood pressure,and have a particularly use
15、ful role in treating patients with diabetic nephropathy.patients with hypertension and ischemic heart disease are candidates for treatment with ACE inhibitors;administration of ACE inhibitors in the immediate post-myocardial infarction period has been shown to improve ventricular function and reduce
16、 morbidity and mortality.,DRUG EVALUATION,五、AT1受体阻断药(AT1 receptor antagonists),氯沙坦(losartan)缬沙坦(valsartan)厄贝沙坦(irbesartan),The full effect of AT1 receptor antagonists on blood pressure typically is not observed until about 4 weeks after the initiation of therapy.If blood pressure is not controlled b
17、y an AT1 receptor antagonist alone,a low dose of a hydrochlorothiazide or other diuretic may be added.,Hypertension Treatment by Drug Class,IMS Health NDTI,1978-2004,中枢性降压药(Centrally acting sympathoplegic drugs),可乐定(clonidine)莫索尼定(moxonidine)甲基多巴(methyldopa),a甲基多巴胍法新,a2受体,可乐定,莫索尼定利美尼定,咪唑啉受体（I1）,唾液腺,
18、蓝斑核,孤束核,口干,嗜睡,延髓嘴端腹外侧区,抑制交感神经活性,嗜睡,中枢性降压药降压机制,逆转高血压患者的心肌肥厚,a1受体阻断药(a1 Adrenergic antagonists),选择性作用于突触后膜a1受体，使容量血管和阻力血管扩张。,哌唑嗪(prazosin)适用于轻、中度高血压及并发肾功能受损者 对血脂、血糖代谢有利 主要不良反应为首剂现象,血管扩张药(vasodilators),直接松弛血管平滑肌而发生降压作用，不良反应较多，一般不单独用于高血压治疗,肼屈嗪(hydralazine)以扩张小动脉为主硝普钠(sodium nitroprusside)对小动脉和小静脉均有扩张作用,
19、利血平（reserpine）抑制去甲肾上腺素能神经末梢中的囊泡摄取单胺类递质，影响递质的合成、摄取等，导致递质耗竭。作用缓慢持久不良反应较多，已不单独使用胍乙啶(guanethidine),去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,Reserpine regularly causes sedation and can cause episodes of severe depression.Reserpine is only used in combination with other antihypertensive drugs.,神经节阻断药（Ganglionic blocking agents）,用药
20、后可使小动脉扩张，外周阻力降低，静脉血管扩张，回心血量减少，血压下降。,选择性低，作用广泛，不良反应多，已少用,美加明(mecamylamine)樟磺咪芬(trimetaphan camsilate),钾通道开放药(possium channel openers),促进血管平滑肌K+通道开放，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ca2+内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降。,米诺地尔(minoxidil)吡那地尔(pinacidil)尼可地尔(nicorandil),抗高血压药物的合理应用,（一）有效治疗和终生治疗,轻度高血压患者，可采用“改变生活方式”的非药物治疗措施，若仍不能控制患者血压，高于18.
21、7/12.0kPa（140/90mmHg），应进行药物治疗。中度或重度高血压患者可在采用“改变生活方式”措施的同时，进行药物治疗。,终生用药！,JNC7 Goal Blood Pressure for Hypertensive Patients,For most patients:140/90 mm HgIn patients with diabetes or chronic kidney disease:130/80 mm HgBased mostly on observational data,not prospective clinical trials,JNC 7.JAMA.2003;
22、289:2560-2572.,35,（二）保护靶器官,心脏 左心室肥厚 心绞痛或既往心肌梗死 心力衰竭脑 脑卒中或短暂脑缺血发作慢性肾脏疾病周围血管疾病视网膜病变,靶器官损害,尽可能减少人为因素造成的血压波动使用“谷/峰比值”较高的降压药物使用长效制剂比较好联合用药可有效降低BPV，稳定血压,（三）平 稳 降 压,peak,trough,（四）个体化治疗,根据患者的年龄、性别、种族、病情程度、并发症、合并其他疾病等情况指定治疗方案，所选用的药物及剂量可能各有不同。,合并其他疾病的抗高血压治疗,高血压合并冠心病高血压合并肾功能不全高血压合并心功能不全（左室肥厚）高血压合并高脂血症高血压合并糖尿病
23、,（五）联合治疗,单一药物治疗起始优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）缺点：费时费力，依从性差联合药物治疗起始优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症 二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用 低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳缺点：可能使用不必要的药物,Combination use of drugs,First choice:Combination:(two drugs)+or+,Diuretics,ACE inhibitors,Calcium antagonists,-blockers,Diuretics,-blockers,Calcium ant
24、agonists,ACE inhibitors,1-blockers,Calcium antagonists,-blockers,ACE inhibitors,钙拮抗药 ACE抑制药 钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制药阻断RAS，扩张动静脉；保护血管组织，心，肾。均呈协同作用。钙拮抗药 受体阻断药 二氢吡啶钙类拮抗药扩张血管，轻度增加心排血量；阻滞药缩血管，降低心排血量，减慢心率。,改变生活方式:减轻体重,减少乙醇摄入限制氯化钠,戒烟有规律地轻度活动未能有效控制血压升高(140/90mmHg)药物治疗:首选药:利尿药,受体阻断药钙拮抗药、ACE抑制药未达抗高血压疗效 或 或 仍未达抗高血压疗效
25、加上第二个或第三个抗高血压药物,增加药物剂量,更换另一抗高血压药,加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药,复习题1.抗高血压药物的分类及主要代表药？2.常用（一线）抗高血压药物类别及代表药？3.通过本章的学习：如何筛选抗高血压药物？(哪些模型可用？)已知某药物降低血压，如何判断其作用机制？那些环节可作为设计抗高血压药物的靶点？,新型抗高血压药物,醛固酮受体拮抗药肾素抑制药内皮素受体阻断药中性内肽酶血管紧张素转化酶双重抑制药钠泵阻断剂ATP敏感性钾通道开放药多巴胺受体激动药,依普利酮为一种高度选择性醛固酮受体阻断药，半衰期短于螺内酯，其与性激素相关的不良反应显著低于螺内酯。,醛固酮受体拮抗药-
26、依普利酮（eplerenone）,临床试验已证明依普利酮单药及与其它药物联合治疗：1）能有效降低收缩压和舒张压，并呈显著的量效反应2）可显著逆转左室肥厚，联合用药显著优于单药治疗。3）可有效减低心衰患者的总死亡率和心血管死亡。主要副作用是高血钾，尤其在合并有肾功能不全、糖尿病、和微量蛋白尿患者以及与其它升高血钾的药物如ACEI、ARB等合用时，高血钾的危险增加。,阿利克仑是美国FDA批准的第一种肾素抑制剂类高血压治疗药物，可通过抑制肾素，从源头阻断肾素-血管紧张素系统来发挥作用，可单独使用也可以与其他抗高血压药联合治疗。,肾素抑制药-阿利克仑（aliskiren）,阿利克仑可用于因咳嗽或血管性
27、水肿而无法使用ACE抑制药的患者，或者是需要双重阻滞肾素-血管紧张素系统如糖尿病伴蛋白尿的患者。,其不良反应非常轻微且持续时间很短，最常见的不良反应是腹泻，但孕妇禁用此药，因可能会伤害胎儿甚至造成死胎。,多巴胺受体激动药-菲诺多泮（Fenoldopam）,菲诺多泮是第一代选择性D1受体激动药，可扩张血管。口服制剂因吸收率很低已被放弃，其静脉制剂已被美国FDA批准用于高血压急症及恶性高血压的治疗。,临床研究证实菲诺多泮静脉应用可有望取代硝普钠治疗高血压急症，尤其是冠脉搭桥术后的高血压急症，与硝普钠同样有效，而且还具有增加肾脏血流、利尿利钠的优势。,该药对光不敏感，不会引起氰化物中毒，停用后亦无血压反跳现象，耐受性和硝普钠类似，对肾脏有保护作用。,内皮素受体阻断药-波生坦(bosentan)按照欧美推荐的治疗指南，波生坦是治疗心功能III 级肺动脉高压首选治疗。血管肽酶抑制药奥马曲拉（omapatrilat）,
