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1、护理十四项核心制度一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理不良事件报告制度 十四、患者身份识别制度,一、护理质量管理制度 三级质控 护理部（）科室（级）病区（级）,二、病房管理制度 病房管理要求 健康教育 工休座谈,三、抢救工作制度 四定 三及时抢救过程中口头医嘱复述、核对、执行及时记录护理记录单抢救结束后6h内据实补录,四、分级护理制度 四个级别：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,
2、五、护理交接班制度 按时交接班 提前到病房 交接问责 床旁交接,六、查对制度（一）医嘱查对制度（二）服药、注射、处置查对制度（三）输血查对制度（四）手术查对制度（五）供应室查对制度（六）使用一次性无菌医疗用品的查对制度,七、给药制度 及时准确 三查七对 注射药物两人核对 用药指导 用药后观察记（剧、毒、麻、高危药品：如吗啡、杜冷丁、鲁米那、安定、氯丙嗪、异丙嗪等）,八、护理查房制度 行政查房 业务查房 教学查房 检查内容 查房记录,九、患者健康教育制度 健康教育的内容 健康教育的形式,十、护理会诊制度 会诊单 科内会诊 科间会诊 院内会诊 院外会诊,十一、病房一般消毒隔离管理制度 一人一管一针
3、一带一消毒 手卫生 医疗废物分类处理 含氯消毒剂配制,十二、护理安全管理制度 防院内感染 防坠床 防压疮 抢救器材四定、三及时（一）腕带识别制度（二）病房药品管理制度,十三、护理不良事件报告制度（一）护理差错、事故报告制度（二）患者坠床、跌倒登记报告制度（三）皮肤压力伤登记报告制度（四）输液反应登记、报告制度（五）输血反应登记、报告制度（六）导管滑脱登记报告制度,十四、患者身份识别制度 三查七对 腕带 双核对,护理十八项核心制度,一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十
4、、护理会诊制度,十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、患者身份识别制度 十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 十七、压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度,防范患者跌倒、坠床的管理制度 1 加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体
5、位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；2 对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。3 对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。4 加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。5 各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。,防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程一、预案 1 按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据住院病人意外事件危险因素评估表进行评估，并采取相应预防措施。2 护士在护理意识不清
6、、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。3 做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。4 给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。5 必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。6 做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。7 夜间应
7、开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8 中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。9 对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。10 一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。,二、流程,压疮的预防制度 一、防范预案：用石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1.保护皮肤，避免局部长期受压 建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运
8、时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2保持患者皮肤清洁、避免局部刺激 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3 促进皮肤血液循环 可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4 改善机体营养状况 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5 健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6 对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。,二、处理
9、流程,压疮预报管理制度（一）压疮防范制度 1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。（二）压疮报告、认定制度 1、压疮监控记录单评估分值10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士
10、长，另一份放在病历中。2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，
11、如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。,护理应急管理预案,一、紧急状态时的护理应急程序1、突然发生病情变化时 2、突然发生猝死时3、有自杀倾向时 4、发现患者自杀后5、坠床/摔倒时 6、患者外出（或不归）时7、发生输血反应时 8、发生输液反应时9、发生静脉空气栓塞时 10、输液过程中出现肺水肿时11、发生化疗药外渗时 12、发生误吸时13、发生躁动时 14、发生精神症状时15、发生消化道大出血时 16、病房发现传染病患者时17、病房发现确诊或疑似SARS患者时,二、意外事故紧急状态时的护理应急程序1、停水和突然停水2、泛水3、停电和突然停电4、失窃5、遭遇暴徒时6、火灾7、地震8、化学药剂泄漏9、有毒气体泄漏,
