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1、从重症急性胰腺炎(暴发性胰腺炎)一例感受指南变化,浙江中医药大学附属第一医院普通外科 金丽明,【一般资料】,性别:男,年龄:35岁,体重:80kg,既往:健康。,中上腹胀痛15小时,【主诉】,患者于15小时前在进食油腻食物后出现中上腹胀痛,呈持续性、阵发性加重,向腰背部放射,伴有恶心、无呕吐、伴肛门排气排便停止,无畏寒发热、无皮肤巩膜发黄,无腹痛、无腹泻、黑便等症状,遂来院急诊,查血常规:WBC 18.4*109/L,NE%76.3%,Hb 234g/L,血AMY 420/L,LPS 740U/L;腹部CT示:胰腺及周围改变,考虑急性胰腺炎。予以抑酸、补液等治疗后,腹部胀痛未缓解而收住入院。,
2、【现病史】,【体格检查】:,T 37 P 119次/分 R 19次/分 Bp 138/70mmHg神清,精神软,痛苦貌,体型偏胖,皮肤巩膜无黄染,腹部稍膨隆,无皮肤淤紫,中上腹压痛伴腹肌紧张,无反跳痛,肝脾触诊不满意,肠鸣音减弱,约1-2次/分,音调弱。移动性浊音(-),肾叩痛(-)双下肢无水肿,病理征未引出。,【实验室检查】,2月11日 血常规示:WBC 18.4*109/L,NE%76.3%,Hb 234g/l,血AMY 420/L,LPS 740U/L。,【治疗过程】,大量胸腔积液,【影像学检查】:,腹部CT示:1、胰腺及周围改变,考虑急性胰腺炎,CTSI评分为3分。,【治疗经过】,以监
3、护,抑制胰液分泌、抗炎、抑酸及液体复苏、脏器支持等治疗。2月11日下午出现嗜睡、烦渴、腹痛、腹胀,伴呼吸急促,心率增快,转ICU治疗。2月12日出现严重气促,HRR 诊断为:SAP并ARDS,开始血液滤过(HDF)及气管插管,呼吸机械通气。,【治疗经过】,2月12日复查腹部CT示胰腺及周围组织改变,CTSI评分10分。生化示:AST1331U/L,AMY810U/L,LPS 435U/L,TG112.5mmol/L,TCh31mmol/L,Ca1.99mmol/L血气分析:PH 7.28 PO2 87mmHg PCO2 26.4mmHg BEecf 14.5mmol/L,H2CO3 12.4m
4、mol/L,【治疗经过】,2月13日出现腹压增高达45cmH2O,诊断为级腹腔间隔综合征,急诊行腹腔减压、腹膜后减压、胰腺包膜松解术+空肠造瘘术。术后继续给予气管插管,呼吸机械通气,HDF,同时予以禁食、胃肠减压、中药灌肠、引流管冲洗、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌等治疗。并早期进行TPN营养支持。,【治疗经过(术中所见)】,腹腔内大量暗褐色液体约2200ml,大网膜、肠系膜和肠壁上大量粟粒样皂化斑,部分肠管暗红色缺血性改变。胰腺包膜呈灰色、全胰腺呈紫褐色坏死样改变,胰床和后腹膜亦呈灰白色改变。,【治疗经过】,2月17日、2月21日分别行切口清创+腹腔冲洗+无菌3L袋临时关腹术。2月23日、3月3
5、日、3月17日和4月13日分别再次行胰腺坏死清除和后腹膜脓肿引流术。,【治疗经过】,2月24日开始肠内营养(13d)。3月26日开始逐渐改全肠内营养,患者病情逐日恢复、对照CT示腹腔及后腹膜脓肿逐渐吸收,遂拔除腹腔引流管,停用抗生素,逐步过度到经口饮食。历经大小7次手术后,第117天后痊愈出院。,【实验室检查(BRt动态趋势)】,【物理检查指标(部分)】,【实验室检查(部分生化指标)】,【前后CT对照】,2月12日,3月9日,3月2日,4月10日,【组织学检查(第一次术后)】,符合胰腺出血、坏死表现。可见大量出血坏死组织、脂肪坏死组织,中性粒细胞浸润等。,【组织学检查(第六次术后)】,后腹膜纤
6、维组织中大量淋巴细胞,浆细胞和中性粒细胞浸润,伴多核巨细胞反应。另见大量出血坏死组织。,【救治成功的关键】,ICU监护(心肺肾保护)基础治疗并发症的处置,【救治成功的关键】,营养支持(肠道功能保护)外科干预的时机综合治疗措施,ICU过渡,How should ACS be treated?,何时进食问题,Clin Nutr 2007;26:758-63.J Clin Gastroenterol 2010;44:517-22.Pancreas 2010;39:1088-92.,外科干预措施与时机,Thank you for your attention,大数据时代启示,所有患者信息规范录入完善所有病例资料存储和数据的获取,