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1、2013 CRT指南更新,1,ppt课件,主要内容,2013 中国/美国/欧洲关于CRT I类及II a类指南的更新要点更新要点的循证医学证据中国2013 CRT适应证小结,2,ppt课件,CRT适应证进展,3,III类,IIb类,IIa类,I类适应证,2005年之后，无论I类还是II a类都经历数次的更新,3,ppt课件,I类适应证变化-中国,变化1：II级心功能变化2：非LBBB降级,4,ppt课件,IIa类适应证变化-中国,5,ppt课件,I类适应证变化-美国,变化1：II级心功能变化2：非LBBB降级变化3：120-149ms降级,6,ppt课件,II a类适应证变化-美国,7,ppt
2、课件,I类适应证变化-欧洲,变化1：仍然强调LBBB变化2：关注高度心室起搏依赖,8,ppt课件,II a类适应证-欧洲,9,ppt课件,中国、欧洲、美国的异同点,相同点：强调选择LBBB病人根据传导阻滞类型确定QRS宽度植入时间前移轻度心衰II级心功能病人：I或IIa类不同点1：中国：II级心功只限于LBBB且150ms，III,IV级LBBB 120ms（I类）欧洲：II级心功只限于LBBB且120ms，III,IV级LBBB 120ms（I类）美国：II级心功只限于LBBB且150ms，（I类）III,IV级LBBB 120-149ms降为II a类,10,ppt课件,中国、欧洲、美国的
3、异同点,不同点2：中国：起搏依赖（预计40%）患者，无论新植入或更换，仍需EF40%）患者，无论新植入或更换，仍需EF35%为II a类,11,ppt课件,更新1：强调QRS时限150ms，特别是II级心功能,多种超声技术均已证实，QRS120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40%以上，而QRS150ms的患者中不同步比例高达70%1。临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS150ms的患者群体2荟萃分析显示，CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致 的住院3 但在QRS150ms组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS150ms是导致CRT治疗无反应的主要因素。,1、
4、Relationship Between QRS Duration and Left Ventricular Dyssynchrony in Patients with End-Stage Heart Failure,2、Arch Intern Med.2011;171(16):1454-14623、Stavrakis S,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:1638,12,ppt课件,在大型临床研究中患者QRS越宽，获益越明显,Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Car
5、diac Resynchronization Therapy Arch Intern Med.2011;171(16):1454-1462,13,ppt课件,CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致的住院,The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.23,pp.163-168,February 2012,14,ppt课件,QRS150ms组未显示出该疗效,The Benefit of Cardiac R
6、esynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.23,pp.163-168,February 2012,15,ppt课件,更新2：强调LBBB,QRS120ms患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者1,2。荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件，非LBBB者未显示出如此疗效。RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT3。右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治
7、疗同样可获益。,1.Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation.2010 November 16;122(20):202220302.The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.23,pp
8、.163-168,February 20123.Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure.N Engl J Med 2010;363:2385-95,16,ppt课件,更多获益来自于LBBB,Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med.2011;171(16):1454-1462,17,ppt课件,14946名CRT-D患者平均40个
9、月的随访,Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation.2010 November 16;122(20):20222030,LBBB免于死亡或死亡与心衰住院复合终点的比例更高，与RBBB有显著性差异。,18,ppt课件,LBBB患者CRT获益最多,Cardiac Resynchronization Therapy in Non-Left Bundle Branch Blo
10、ck Morphologies.PACE 2010;33:590595,19,ppt课件,RAFT研究显示LBBB患者获益明显,Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure.N Engl J Med 2010;363:2385-95.,20,ppt课件,更新3：纳入轻度心功能不全患者,I类适应证中纳入部分NYHA II级患者，IIb类适应证中纳入部分NYHA I级患者。虽然指南将I类适应证扩展至NYHA II级的患者，但仍要求QRS时限150ms且为LBBB图形。IIb类适应证是指药物治疗基础上LVEF
11、30%、窦性心律、LBBB且QRS时限150ms、NYHA I级的缺血性心肌病患者。,21,ppt课件,REVERSE、MADIT-CRT及RAFT小结,1、JACC Vol.52,No.23,2008:1834432、N Engl J Med 2010;363:2385-95.,22,ppt课件,CRT降低NYHA II级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D患者QRS波越宽获益越大,23,三个临床研究共同证实,23,ppt课件,更新4：强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗,BLOCK HF研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻
12、中度心衰（LVEF50%，NYHA I-III级）患者的预后差别入选标准心功能I-III级LVEF降低房室传导阻滞需植入起搏器入选691例患者，75%男性植入CRT后30-60天调整药物，右室起搏随机分为两组：双室和右室起搏组，平均随访36个月,24,ppt课件,设计,一级终点（联合）：全原因死亡率需静脉注射治疗的急性心衰事件LVESVI增加15%,25,ppt课件,一级联合终点事件下降27%,27%,26,ppt课件,死亡和心衰相关事件下降26%,26%,27,ppt课件,双室起搏组中每个终点事件发生率均降低,28,ppt课件,各亚组分析均显示双室起搏获益明显,29,ppt课件,各亚组分析均
13、显示双室起搏获益明显,30,ppt课件,CRT适应证小结-中国,LBBB,Non-LBBB,120-149ms,NYHA III/IV,NYHA II,LBBB,LBBB,LBBB,Non-LBBB,Non-LBBB,Non-LBBB,120-149ms,150ms,150ms,120-149ms,150ms,120-149ms,150ms,NYHA II,NYHA II,NYHA II,NYHA III/IV,NYHA III/IV,NYHA III/IV,I,I,I,III,II a,II b,II b,II a,EF 35%,窦性心律,31,ppt课件,CRT适应证小结-中国,EF 40
14、%,无论新植入或更换，无论NYHA分级，无论QRS宽度,II a,32,ppt课件,谢 谢,33,ppt课件,心功能多为II级或III级,34,ppt课件,以下均为备用幻灯,35,ppt课件,2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证,I类适应证：指南指导的药物治疗(guideline-directed medical therapy,GDMT)基础上 LVEF35%、窦性心律、LBBB 且QRS时限150ms、NYHA心功能IIIV级的患者（NYHA 心功能IIIIV者证据级别：A；NYHA心功能II级者证据级别：B）,36,ppt课件,IIa类适应证 GDMT基础上LVEF35%
15、、窦性心律、LBBB且QRS时限120149ms、NYHA心功能IIIV级的患者（证据级别：B）新增适应证 GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB阻滞且QRS时限150ms、NYHA心功能IIIIV级的患者（证据级别：A）新增适应证,2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证,37,ppt课件,IIa类适应证 GDMT基础上LVEF35%的房颤节律患者，若需心室起搏或符合CRT标准；或者房室结消融/药物治疗后导致近乎100%心室起搏（证据级别：B）标准由基于NYHA分级改为根据LVEF，证据级别由C上升至BGDMT基础上LVEF35%、预期心室起搏比例40%的新植入或更换
16、起搏器的患者（证据级别C）标准由基于NYHA分级改为根据LVEF和是否需要起搏，适应证由IIb升级至IIa,2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证,38,ppt课件,IIb类适应证GDMT基础上LVEF30%、窦性心律、LBBB且QRS时限150ms、NYHA心功能I级的缺血性心肌病患者（证据级别B级）新增适应证GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限120149ms、NYHA心功能IIIIV级患者（证据级别B级）新增适应证GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限150ms、NYHA心功能II级患者（证据级别B级）新增适应证,2
17、012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证,39,ppt课件,III类适应证CRT不适合用于NYHA心功能III级、非LBBB图形QRS时限150ms的患者（证据级别B级）新增 CRT不适合用于因合并症或其他原因导致的预期寿命不足1年者（证据级别C级）由此前的心脏性死亡导致的预期寿命不足1年扩展至任何原因导致的死亡,2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证,40,ppt课件,2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低,CRT-I类适应证。LVEF 35%，窦律，LBBB伴QRS 150ms，NYHA II或III级及不必卧床的IV级。,NYHA
18、Class III/IV,NYHA Class II,41,ppt课件,CRT-IIa类适应证。LVEF 35%，窦律，non-LBBB伴QRS 150ms，NYHA III级及不必卧床的IV级。,CRT-IIa类适应证。LVEF 35%，窦律，LBBB伴QRS 120-149ms，NYHA II级，III级及不必卧床的IV级。CRT-IIa类适应证。房颤，LVEF 35%，符合 a)患者需要心室起搏或符合CRT的标准 b）房室结消融或药物控制心室率后心室起搏百分比接近100%。CRT-IIa 类适应证。LVEF 35%，预计新装或更换后起搏百分比40%,2013 ACCF/AHA 心衰管理指
19、南-C期的器械治疗心衰伴EF降低,42,ppt课件,CRT-IIb类适应证。LVEF 35%，窦律，non-LBBB伴QRS 150ms，NYHA II级。CRT-IIb类适应证。LVEF 30%，缺血性心衰，窦律，LBBB伴QRS 150ms，NYHA I级。,2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低,43,ppt课件,CRT III类适应证。NYHA I级或II级，non-LBBB伴QRS小于150ms。CRT III类适应证。预计生存期小于1年。,No Benefit,No Benefit,2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降
20、低,44,ppt课件,2013 ESC/EHRA CRT适应证,I类窦律，LBBB，QRS150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级（A）窦律，LBBB，QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级（B）已植入常规起搏器或ICD，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级，高度心室起搏依赖，应升级为CRTP/D（B）（由IIa升级为I）,45,45,ppt课件,IIa类非LBBB,QRS150ms,心功能II,III或非卧床IV级（B）房颤：（1）QRS120ms，心功能III或非卧床IV级，若双室起搏不完全，应消融房室结；（2）房颤心室
21、率难以控制，消融房室结后（B）心衰：LVEF降低，高度心室起搏依赖（B），（Block HF研究，新适应证）,46,2013 ESC/EHRA CRT适应证,46,ppt课件,IIb类非LBBB，QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级III类慢性心衰，QRS120ms,47,2013 ESC/EHRA CRT适应证,47,ppt课件,2013 CRT治疗的适应证-中国,I类适应证LVEF120ms，心功能III或非卧床的IV级（A）LVEF150ms，心功能II级（B）IIa类适应证LVEF150ms，心功能III或IV级（A）LVEF40%,48,ppt
22、课件,IIb类适应证LVEF150ms，心功能I级的缺血性心肌病（B）LVEF150ms，心功能II级,2013 CRT治疗的适应证-中国,49,ppt课件,III类适应证心功能I或II级，非LBBB，QRS150ms（B）因合并症或其他原因预期寿命不足1年者,2013 CRT治疗的适应证-中国,50,ppt课件,轻中度心衰的CRT治疗的3大临床研究,51,ppt课件,观察：评价CRT疗法在心功能NYHA II级的心衰患者和之前有心衰症状的NYHA I级（ACS/AHA C阶段）患者中的疗效12个月结果（美国、加拿大和欧洲的患者）CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi)方面有显著改
23、善（p0.0001）CRT能减少死亡或心衰住院达53%,52,REVERSE-(Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction）,52,ppt课件,P-value compares 24-month changes.,12月数据 LVESVi,24月数据 LVESVi,CRT OFF,CRT ON,REVERSE研究结果,53,ppt课件,CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77,一级终点:首次心衰或死亡比例,REVERSE研究结
24、果,54,ppt课件,55,REVERSE研究结果,REVERSE研究结论：CRT可改善轻度心衰患者的左心室重构，减少患者因心衰而住院的风险REVERSE研究未评价死亡率：因为针对/II 心功能的轻度心衰患者，随访时间仅一年，要用死亡率来评价某种治疗措施的疗效，得到阳性结果很困难无论如何，REVERSE研究的结果提供了确切的CRT治疗使左心室重构和结构改善的证据根据ACC/AHA/HRS 2008指南中/II 心功能为IIb类适应证,55,ppt课件,随机对照试验110 家中心入选了1820位患者依据临床研究中心及缺血状态随机分组CRT-D：n=1089（91 例由ICD组交叉）ICD：n=7
25、31（82 例由CRT-D组交叉）研究终点死亡和非致命性心衰进展联合终点,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation TrialCardiac Resynchronization Therapy(MADIT-CRT),56,Moss AJ et al(2009),56,ppt课件,MADIT-CRT结果,57,Moss AJ et al(2009),死亡或心衰事件的发生：CRT-D组：1089位患者中的187位（17.2%）ICD组：731位患者中的185位（25.3%）,降低34%,57,ppt课件,58,1.N Engl J Med.2
26、009 Oct 1;361(14):1329-38.Epub 2009 Sep 1.Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events.Moss AJ,Hall WJ,Cannom DS,Klein H,Brown MW,Daubert JP,Estes NA 3rd,Foster E,Greenberg H,Higgins SL,Pfeffer MA,Solomon SD,Wilber D,Zareba W;MADIT-CRT Trial Investigators.2.COGNIS CRT
27、-D System Guide,MADIT-CRT2009年6月达到终点，结果发表在2009年9月 NEJM杂志上 结果显示CRT-D降低34的主要终点事件 主要终点有效,FDA要求增加6个月的数据分析(坚持到 2009年12月)LBBB患者占 MADIT-CRT研究总人数的70。LBBB患者从CRTD治疗中获益。非LBBB患者未获得有益证据.,34%,57%,MADIT-CRT的结果,58,ppt课件,RAFT：ResynchronizationDefibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial,基线评估,随机1:1双盲,ICD Only(N=
28、904),CRT-D(N=894),平均随访40个月,59,59,ppt课件,RAFT显示在NYHA II/III患者中：CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点,25%reduction with CRT,60,60,ppt课件,25%reduction with CRT,RAFT显示在NYHA II/III患者中：CRT-D降低25%全因死亡率,61,61,ppt课件,QRS150ms的患者获益越明显,Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med.2011;171(16):1454-1462,62,ppt课件,QRS150ms的患者获益较少,Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med.2011;171(16):1454-1462,63,ppt课件,知识回顾Knowledge Review,64,ppt课件,谢 谢！,放映结束 感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,65,ppt课件,
