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1、机械通气临床应用,机械通气历史,呼吸重要性：公元前1300年，圣经中描述口对口呼吸；公元前400年，提示吸气中存在某种物质，经心脏扩散至全身；第一台呼吸机问世:十五世纪开始，不断有人做人工呼吸方面研究与实践；（动物实验：气管切开后置管、吹气、风箱正压通气等）；与气管内麻醉发展分不开（十九世纪-1858年）；二十世纪初（二十年代）-铁肺；,机械通气历史,真正呼吸机问世或发展：二十世纪五、六十年代以后；国内：二十世纪七、八十年代以后；七、八十年代：国产呼吸机-上海SC型 韶兴 江西高频通气机 八十年代后：进口呼吸机,临床价值,（一）纠正缺氧（二）纠正二氧化碳潴留,机械工作原理,人体正常呼吸动作的产
2、生，有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管树和肺泡等器官和组织的共同协调运动。机械通气可以完全脱离呼吸中枢的控制和调节，人为地产生呼吸动作，满足人体呼吸功能的需要。,(一)、人为产生呼吸动作,1.不依赖呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；2.替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；3.替代神经、肌肉等，产生呼吸动作,（二）、改善通气,机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量（TV）和分钟通气量(MV)，对有气道阻力增加和顺应性下降的患者，也能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降引起的TV和MV下降，改善肺通气功能。,（三）、改善换气,通过不同通气模式
3、或方式，改善换气。（1）提高吸入氧浓度(FiO2)，增加氧的弥散；（2）利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压(PEEP)等，改善肺内的气体分布，增加氧的弥散、促进CO2排出、减少肺内分流(Qs/Qt)，纠正通气/血流（VA/Q）失调,（四）、减少呼吸作功,机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌的氧消耗。,（五）、纠正病理呼吸动作,机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反常呼吸运动(paradorxic respiratory movement)，并纠正由反常呼吸引起的缺氧或二氧化碳潴
4、留,机械通气分类,1按使用类型:(1)控制性;(2)辅助性;2按使用途径:(1)胸内或气道内加压型;(2)胸外型;3按吸、呼气相的切换方式:(1)定压型（pressure control）压力切换;(2)定容型（volume control）容量切换;(3)定时型（time control）时间切换;(4)多功能型(versatile ventilator)4.按通气频率高低:高频与常频;,按使用类型,1。控制性机械通气(control mechanical ventilation，CMV)在自主呼吸消失或减弱的状态下，完全由机械通气机产生、控制和调节患者呼吸的机械通气。2。辅助性机械通气(a
5、ssistant mechanical ventilation，AMV)在自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸。不同之处：AMV时，机械通气机依靠患者的吸气负压或吸气气流触发，呼吸频率、吸/呼、TV或MV等，受自主呼吸和机械通气双重影响。,按吸、呼气相的切换方式,1、定压型（pressure control）压力切换 机械通气机产生正压，气流进入肺内，当预定压力值达到后，气流中断，呼气阀打开，胸廓和肺被动性地萎陷，产生呼气。,按吸、呼气相的切换方式,2、定容型（volume control）容量切换 同样是通过正压将预定的TV送入呼吸道或肺内，并将压力控制在一定范围内，但
6、当预定的TV达到后，机械通气机才停止供气，气流中断，呼气阀打开，肺和胸廓萎陷，产生呼气。,按吸、呼气相的切换方式,3、定时型（time control）时间切换 按预定的吸、呼气时间供气(吸气)或排气(呼气)。TV由机械通气机的工作压力、吸气时间和由此产生的吸气流速控制或调节，多与定压型共存。,按吸、呼气相的切换方式,4、多功能型(versatile ventilator)指在同一台机械通气机中，兼有定压、定容、定时的切换装置，这是机械通气机进一步完善的必然趋势。,高频通气(high frequency ventilation，HFV),高频正压通气（high frequency positi
7、ve pressure ventilation，HFPPV）高频喷射通气（high frequency jet ventilation，HFJV）高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）,按通气频率高低,高频通气(high frequency ventilation，HFV)通气频率通常均60次min。初始于六十年代末，是借助高压气源向气道内有节律地、短促地喷气，并以较小的TV、较高的通气频率达到IPPV的目的。优点：低气道压、低胸内压、对循环干扰小、无需密闭气道、FiO2保证。,机械通气适应证,任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均
8、是机械通气治疗的适应证。,机械通气禁忌证,机械通气没有绝对禁忌证。相对禁忌证1低血容量性休克患者在血容量未补足以前;2严重肺大疱和未经引流的气胸;3肺组织无功能;4大咯血气道未通畅前;5心肌梗死(相对);6支气管胸膜瘘;,机械通气参数设置和调节,（一）常用参数设置1呼吸频率RR2潮气量TV3分钟通气量MV4吸呼I：E5通气压力(吸气压力)6PEEP 7FiO2设置,1、呼吸频率,1、按照正常呼吸频率设置（1620次min）自主呼吸频率 基本正常(1624次min)或明显减弱、停止2、频率设置较快初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗；随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调
9、。,2、潮气量,1、正常人TV：5-10ml/kg（过去815ml/kg）;简便操作与记忆：10ml/kg;以后根据动脉血气分析调整。,2、潮气量,COPD：理论上较大潮气量，较慢呼吸频率。实际上采用较小潮气量，较慢呼吸频率。潮气量8-10ml/kg，呼吸频率14-16 次/分。ARDS：较小潮气量，较快呼吸频率。6-8ml/kg，呼吸频率16-20 次/分。允许性高碳酸血症,2、潮气量,如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等:先将TV设置在较低的水平(68ml/kg);为预防通气不足，适当提高呼吸频率,3、吸呼,吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸气时间有助于吸入气(氧气)分布;
10、呼气时间影响二氧化碳的排出。设置时，应考虑上述因素。,3、吸呼,呼吸功能正常:1:1.52；阻塞性通气功能障碍:1:22.5；限制性通气功能障碍:1:11.5。参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。缺氧为主:循环状况允许，吸气时间适当长；二氧化碳潴留为主:呼气时间稍长。以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。,4、PEEP,初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。1、PEEP的作用：使呼气末肺容量增加，使闭陷的小气道和肺泡开放；减轻肺泡水肿。从而改善弥散功能和通气血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。2、PEEP的负作用：增加胸内压，减少回心血
11、量，降低心排血量；容易引起气压伤。3、PEEP的选择：低水平开始，常用值为515cmH2O;根据压力容积曲线选择。,5、FiO2,初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2(60%)，控制在30min1h。随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60%。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧;应该采用其它方式，如PEEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050%水平为最佳;FiO2 60%水平安全。使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,常用参数调节依据,动脉血气分析指标；心脏功能和血流动力学状况；避免肺组织气压伤。,主要通气模式,1.间歇正压
12、通气(IPPV);2.间歇正负压通气(IPNPV);3.持续正压气道通气(CPAP);4.间歇指令通气(IMV)/同步间歇指令通气(SIMV);5.指令每分钟通气(MMV);6.压力支持通气(PSV);7.SIMV(pressure control)+PSV;8.SIMV(volume control)+PSV;9.容量支持通气(VSV);10.压力调节的容量控制(pressure regulated volume control，PRVC);11.双相或双水平正压通气(BiPAP，Bi-level positive airway pressure);,主要通气模式,1.间歇正压通气(inte
13、rmittent positive pressure ventilation，IPPV)最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零。2、持续正压气道通气(continuous positive airway pressure，CPAP)指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，主要用于有自主呼吸的患者。,主要通气模式,3、SIMV：始用于七十年代初，主要用于撤离机械通气过程中。指令通气与控制性机械通气相同，自发性呼吸期与CPAP相同。IMV:机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给予患者指令性呼吸。患者可以有自主呼吸，但呼吸
14、频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受机械通气机影响。SIMV设有同步装置，机械通气机提供的指令性通气由自主呼吸触发。,主要通气模式,4、压力支持通气（PSV）：一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。既可以作为一种独立的通气模式，也可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。,报警参数设置和调节,（一）、容量报警（TV或MV）报警临床意义：预防漏气和脱机种类：呼出气TV、MV或TV 和MV同时监测,报警参数设置和调节,（二）、压力（高、低）报警低压报警：对脱机的又一种保护措施高压报警：咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调,报警参数设置和调节,低PEEP或CPAP水平报警临床意义：保障PEEP或CPAP的压力能在所要求的水平。,肺保护性通气策略（1）,最佳PEEP合适潮气量,肺保护性通气策略（2）,可允许性高碳酸血症（PHC）PHC适应症：ARDS、危重型哮喘 PHC范 围：PH7.20、PaCO2 70-80mmHg、VT4-7ml/kg、气道压30-35cmH2O PHC禁忌症：颅内压升高,肺保护性通气策略（3）,肺开放策略ARDS 压力控制通气模式 叹息 间隙应用高水平PEEP 控制性肺膨胀（SI）,谢谢,
