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1、,机械通气的临床运用（一）,机械通气的临床运用（一）,肺内压和胸膜腔压力机械通气的目的呼吸机的基本结构机械通气的基本步骤机械通气模式及参数选择PEEP应用指征及禁忌征,肺内压和胸膜腔压力的生理意义,肺内压 指肺泡内的压力，吸气时肺内压低于大气压，人工呼吸的原理就是用人工的方法建立肺内压与大气压之间的压力差，维持肺通气。胸膜腔压力 胸膜腔内的压力，平静呼吸时，无论吸气还是呼气，胸膜腔内的压力始终为负值。,胸内负压生理意义有利于肺扩张有利于胸腔内的腔静脉和胸导管等扩张，降低中心静脉压，促进静脉血液和淋巴液回流 一旦胸腔密闭性被破坏，空气就会进入胸膜腔形成气胸，肺脏回缩、塌陷。,正常情况成人仰卧位平
2、静呼吸时胸腔内压力变化呼气时：-5cmH2O（-0.49kPa）吸气时：-10cmH2O（-0.98kPa）腹腔压力为2-10cmH2O（0.2-0.98kPa）胸腔与腹腔间压力差波动于7-20cmH2O（0.69-1.96kPa）之间,气体进入肺取决于两个方面因素的相互作用，一是推动气体流动的动力，一是阻止其流动的阻力。前者必须克服后者，方能实现肺通气，正如心室射血的动力必须克服循环系统的阻力才能推动血液流动一样。,呼吸运动 呼吸肌收缩、舒张所造成的胸廓的扩大和缩小，称为呼吸运动，是肺通气的原动力。人体呼气肌 主要为肋间内肌和腹肌，此为还有些辅助呼吸肌，如斜角肌。胸锁乳突肌等。,机械通气的目
3、的,呼吸机治疗的目的维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的作功，缓解呼吸窘迫。预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。其它：主动治疗作用肺内雾化吸入治疗。,机械通气治疗的指征,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。自主潮气量小于正常1/3者。生理无效腔/潮气量60%者。肺活量50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,面罩吸氧下PaO2 15%者,机械通气的禁忌症,严重肺大泡和未经引流的气胸心肌梗死低血
4、容量性休克肺组织无功能支气管胸膜瘘大咯血,呼吸机的基本结构,动力部分和气源压缩机氧气和空气混合联接部分-通气管路单气路双气路：吸气管、Y形管、呼气管附件：加温湿化器、集水器、过滤器,Evita4呼吸机,PB840呼吸机,呼吸机的基本结构,呼气端 呼气管 呼吸机 Y型管 人工气道 吸气端 吸气管,呼吸机的基本结构,主机通气模式选择通气参数调节监测报警装置常用连接方式气管插管气管切开加压面罩或鼻罩,呼吸机使用的基本步骤,确定是否有机械通气的指征。判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。确定控制呼吸或辅助呼吸。确定机械通气方式（IPPV、A/C-PC、IMV、CPAP、PSV、PEEP、AS
5、V）。确定机械通气的分钟通气量（MV），一般为10-12ml/kg。,确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。确定FiO2：一般从1.0开始，根据PaO2的变化渐递减。长时间通气时不超过0.5。确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。,确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。调节加温湿化器，温度调节在35-37，保证吸入气体100RH（AH
6、约为44mg/L），即吸入气体在气管隆突处温度在37左右。调节同步触发灵敏度。根据患者自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S（2.5L/分-3.5L/分）。,机械通气常见模式,辅助通气/控制通气（A/C模式）控制通气即机械控制通气（CMV），也称间歇正压通气（IPPV）呼吸机完全替代患者的自主呼吸，按预设呼吸频率、潮气量、呼吸比和吸气流速等参数，启动、控制和切换患者的呼吸，并承担或提供全部的呼吸功能。,缺点患者自主呼吸较强时，容易发生人机对抗。临床上为使呼吸机与患者自主呼吸协调，常常需要使用镇静剂或肌松剂。应用控制呼吸时间过长，易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。适应症患者的
7、自主呼吸消失或减弱自主呼吸不规则或呼吸频率过快,机械辅助通气（AMV）患者存在自主呼吸状态下，由患者吸气引起气道压的轻微下降或气道气体流速的改变而触发呼吸机，按预定潮气量或吸气压力、吸气流速、吸呼比将气体传送给患者。呼吸机频率随自主呼吸变化。,优点患者自主呼吸易与呼吸机通气同步减少患者做功减少机械通气对机体血流动力学的不利影响预防呼吸肌萎缩。缺点AMV依靠患者自主呼吸触发，如患者自主呼吸不稳定，呼吸机提供的呼吸支持也不稳定临床上常用于自主呼吸节律较稳定，但通气量不足的患者。,压力支持通气（PSV、ASB）患者存在自主呼吸前提下的部分通气支持模式。在呼吸机上预先设置好触发灵敏度和压力支持水平。每
8、次通气均由患者触发，呼吸机给予压力支持，使气道压力迅速上升到预设的压力值，即压力支持水平。压力支持一直维持到呼吸机确认吸气用力结束，以吸气流量减少为依据，当吸气流量降至阈值水平以下时，呼吸机切换到呼气相。,优点与自主呼吸同步减少呼吸肌做功较少发生肺气压伤缺点潮气量不稳定可能发生通气不足或通气过渡,简而言之，PSV是患者触发、压力目标患者切换的通气模式。临床常用于自主呼吸频率正常，但呼吸肌力量不足的患者。也可使用此模式锻炼呼吸肌，做脱机前的准备。,呼气末正压（PEEP）和持续气道内正压（CPAP）呼气末正压（PEEP）呼吸机在呼气相时气道正压逐渐降低，但至呼气末气道压力不降至零，仍保持在某一设定
9、的正压水平，将气体压入肺内。,优点防止肺泡萎陷，并使已萎陷的肺泡重新扩张提高肺顺应性增加肺泡通气量改善通气/血流比值减低肺内分流，提高动脉血氧分压缺点可能增加气道峰压，引起肺气压伤减少回心血量，降低心排出量,最佳PEEP 指即能有效提高动脉氧分压，保障组织供氧，对循环功能干扰又最小的PEEP水平。临床最佳PEEP的简便标准 在此PEEP下，FiO260mmHg，循环保持稳定。,双相气道正压通气（BIPAP)双水平气道正压（Bi-Level Positive Airway Pressure)是在吸气时给予恒定压力水平支持，呼气时自动调至低的呼气正压，相当于PSV+PEEP。自主呼吸时，交替给予两
10、个不同水平的压力，Phigh Plow；患者的呼吸方式是连续气道正压，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在两个压力水平之间切换。在两个压力水平，患者都可以自主呼吸。,SIMV(同步间歇指令通气)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给患者呼吸,不足的部分由患者自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由患者决定允许患者在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用,SIMV(同步间歇指令通气),撤机方式,撤机方式SIMV+PSV CPAP+PSVT管吸氧直接停机,AV（辅助通气）患者呼吸触发机器机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由患者决定,潮气量由机器决定用于自
11、主呼吸好 但潮气量不够的患者CV（控制通气）呼吸频率和潮气量均由机器决定用于患者没有自主呼吸或自主呼吸频率不好A/C(辅助控制通气）,PSV（压力支持通气）呼吸频率由患者决定在吸气时给予压力,效果是增加潮气量潮气量由患者和机器共同决定CPAP（持续气道正压）呼吸频率和潮气量均由患者决定机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用PEEP(呼气末正压通气)使呼气末肺泡内压保持在大气压以上,呼吸机控制参数的设置,Vt(潮气量)：400500ml（8-10ml/kg）F（频率）:1220次/minVi（吸气流速）：4060L/minTi（吸气时间）:0.81.2sI：E（吸呼比）：1：1.5-2
12、FiO2（吸入氧浓度）：100%PS（压力支持）：维持满意的分钟通气量PEEP（呼吸末正压）：320cmH2OBIAS Flow：开放,敏感度指患者可以将呼吸机带起来的难易程度，一般设于敏感水平，即容易触发状态。不同的通气机所设置的呼气触发灵敏度并不完全相同，当吸气流量降至26Lmin，或降至峰流速的12或25时，吸气停止，触发呼气。常规设定压力触发：在PEEP以下2cmH2O；流量触发：2.5-3.0L/min或以上。湿化器温度 设置在35-37，提高吸入气体的温度和湿度。,叹气(sigh)一定的时间给 1-2倍的潮气量（800-1000ml/次，3分钟2次叹息），目的是使一般呼吸中没有通气
13、的肺泡得到通气。时间和通气量由机器内定或医生设定。,潮气量（Tidal Volume，V）,潮气量（Tidal Volume，V）常规设定VT为8-12ml/kg体重机械通气的VT大于自主呼吸时的VT（5-8 ml/kg体重），目的为预防肺泡塌陷。如肺已充气过度，应使用较小的VT。如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病，较大VT可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。,ARDS 时，较大VT可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。2012美国危重病医学指南提出，基于保护性通气原理，目前ARDS的VT
14、多数选择6ml/kg，COPD的VT选择8ml/kg。,呼吸频率(Respiratory Rate,RR),呼吸频率(Respiratory Rate,RR)呼吸机的运行过程中，应根据PaCO和PH以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。通气治疗初需完全通气支持，按潮气量大小来决定 RR。如患者参与了呼吸，则RR应降低，使每分钟通气量能维持正常的酸碱状态。,每分钟通气量呼吸频率X潮气量COPD患者,使用较慢的RR，使得有更充分的时间来呼出气体，以减少气体陷闭。肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤。,I：E（吸呼比）,I：E（吸呼比）I：
15、E是吸气与呼气时间的比例，通常 I：E 设定在1：2，即在整个呼吸周期中，吸气时间占33，呼气时间占66。较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔。如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别COPD患者可用 I：E为1：3或1：4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。,I：E 相反比例(InverseI:E Ratios),I：E 相反比例(InverseI:E Ratios)吸与呼比例为1：1、2：1、3：1和4：1时，为I：E 相反比例，改善氧合。I：E相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡
16、。肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。,吸气时间延长，I：E相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。吸气时间延长导致较高的MPA使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。I：E为反比例时，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，使得部分气体陷闭于肺内，容易产生内源性 PEEP(PEEPi)。I：E相反比例常用于压力控制的通气模式。,FiO2（吸入氧浓度）,FiO2（吸入氧浓度）机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO调至1.0，保证组织适当的氧合。测第一次血气后，FiO逐
17、渐降低，使PaO维持可接受的水平，即PaO60 mm Hg。PaO60mmHg时，SaO2可达到 90以上，同时FiO0.5 时，氧中毒的可能性较小,在急救中如果需要在40%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时如FiO在0.6以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用 PEEP。血氧饱和度监测可作为调节依据。,PEEP,PEEP常用PEEP为5-20cmHO。PEEP复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。PEEP10cmH2O很少引起气压伤，气压伤原因在于峰压高。,PEEP在
18、20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加。PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加。最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送。机体对新水平PEEP的适应需要15 分钟。15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时。,何谓最佳PEEP？,最佳PEEP应是既能使萎陷的肺泡膨胀志尽可能好的状态、肺内分流降低至最低水平、动脉氧分压被提高至基本满意的水平，而对血流动力学的影响和肺组织气压伤降低至最低程度的PEEP水平。一般情况下，最佳PEEP水平应是在循环功能或状态能够负担前提下，FIO240%-50%、PaO260mmHg时的最低PEEP水平。,P
19、EEP 应用指征和禁忌征,PEEP应用指征PEEP预防和恢复肺不张，对长期卧床者适用。如PaO60mmHg，SaO290%，而FiO2在0.5以上，应用PEEP后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。PEEP应用绝对禁忌症 气胸（未处理），气管胸膜漏和颅内压升高等。,PEEP应用相对禁忌症单侧肺部疾病时应用PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀，而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。COPD功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。,PEEP作用,PEEP的定义 产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平。减少肺泡萎
20、陷，减少肺内分流，纠正肺内分流所致的低氧血症。减少肺泡萎陷，增加功能残气量，有利于肺泡-毛细血管两侧气体的充分交换。,肺泡压升高，在FiO2不变的前提下，使肺泡-动脉氧分压差升高，有利于氧向肺毛细血管内弥散 PEEP使用后使肺泡始终处于膨胀状态，能增加肺泡的弥散面积，有助于氧的弥散。肺泡冲气的改善，能使肺顺应性增加。在改善肺通气、弥散、通气/血流失调的同时，还可减少呼吸做功。,PEEP 的副作用,PEEP可使胸腔内压增加，回心血量减少，心输出量下降，影响向组织的氧释放。右心房跨壁压力的增加，使静脉回心血量下降，致使心输出量下降。肺泡内正压的增加，使肺血管阻力增加，右心室的负荷增加，右心室排空也
21、受损。右心室收缩末期容量的增加，室间隔移位，影响了左心室的舒张期充盈，进一步降低心输出量。,PEEP的血流动力学副作用，可适当补充血容量来减轻 PEEP副作用。如果PEEP10cmHO可监测心输出量，适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。肺部组织的气压伤 可能使肺泡破裂和气胸的发生机会增加，尤其是已有肺组织损伤或先天和后天性的肺组织发育不全等。PEEP可能压迫肺毛细血管，使肺血流量减少，可能增加无效通气。,PEEP的应用和撤离,最初PEEP5cmHO，后再增加3-5cmHO，改变PEEP后20分钟，测定血气分析。最佳PEEP为：PEEP水平较低，SaO292，PaO60mmHg，FiO0.6，且不影响氧释放到周围组织。如PEEP使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低PEEP，FiO可适当增加，必要时FiO增加到氧中毒的水平。高水平PEEP将过度扩张肺泡，造成肺毛细血管床的明显压迫，增加死腔，并且加重高碳酸血症。,当FiO降为0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离 PEEP。PEEP应以5cmHO逐渐下调，每次调整 PEEP后，应对氧合作用作恰当估价。PEEP每次下降5cmHO之后，应稳定6小时以上。突然完全撒离 PEEP 可立即发生低氧血症，这与气道的闭合有关。,欢迎交流,
