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1、梅毒诊断及治疗,医务部,内容,梅毒概述梅毒诊断 临床表现及实验室检测 诊断报病标准梅毒的治疗,梅 毒（Syphilis),梅毒螺旋体引起主要通过性接触传播全身系统性损害,螺旋体疾病,梅毒的传染途径,性传播：主要的传染途径 未经治疗患者感染早期传染性强 随着病期的延长，传染性越来越小母婴传播 未经治疗的早期梅毒母婴传播机会超过80%晚期潜伏及三期梅毒传染性较弱,感染,一期,二期,潜伏,2-6周,1-3月,1-3月,终身潜伏70%,三期梅毒30%树胶肿神经心血管,2-50年,未治疗梅毒的自然病程,一期梅毒的临床表现,硬下疳：发生于性接触部位触诊时有软骨样硬度通常无疼痛与压痛（无继发感染时）损害数目
2、可一个或多个损害表面清洁不经治疗可在38周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕 腹股沟淋巴结肿大,硬下疳,二期梅毒的临床表现,皮肤损害 75%80%粘膜损害 30%脱发全身淋巴结肿大 50%60%关节炎、关节痛、骨膜炎虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎神经系统病变肝炎肾小球肾炎、肾病综合征,二期梅毒皮肤损害,多对称分布于躯干和四肢以斑疹（玫瑰疹）为主，可模拟其它皮肤病表现大多不痒掌跖暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，具有特征性,二期梅毒的其它表现：扁平湿疣,三期梅毒的表现,梅毒树胶肿样损害梅毒性心血管病：主动脉炎及主动脉瘤晚期神经梅毒：脊髓痨、麻痹、视神经萎缩,神经梅毒的表现,早期神经梅毒,无临床症
3、状的神经梅毒 脑脊液检查指标异常脑膜型 头痛,颅神经(视力或者听力下降)脑膜血管梅毒 突发的症状,晚期神经梅毒,脑实质梅毒 瘫痪,精神错乱,死亡脊髓痨(脊髓的后索及后根)共济失调，闪电样疼痛颅神经受损 视神经变性(失明)，听神经变性（失聪）,早期胎传梅毒的临床特征Hira SK et al.STD 1985;12:177-83,隐性梅毒（潜伏梅毒）,没有相应临床表现，但是病史或血清学检查有梅毒感染的证据,常用梅毒实验室诊断方法,病原学检测：暗视野，银染色，PCR，直接荧光抗原血清学方法：1）非螺旋体抗体检测:RPR,TRUST2）螺旋体抗体试验:TPPA,TP-EIA,梅毒螺旋体病原学检测,梅
4、毒螺旋体不能在体外培养 Tp的分离（兔感染实验）非常耗时、昂贵，必须有专业设备和由专门人士操作Tp的直接检测。(i)病灶渗出物的暗视野显微镜检测；(ii)活检组织的银染和免疫组化分析；(iii)PCR（通常是硬下疳分泌物）。但是，所有这些检测方法都具有挑战性。,非梅毒螺旋体试验(RPR，TRUST，USR，VDRL),特点,滴度与疗效相关 滴度高通常认为活动性强，滴度下降通常认为治疗有效常用于治疗后的疗效判断,缺点,假阳性：特异性低敏感性低：随病期变化：一期80-100，二期100，晚期60-80前带现象：当抗体滴度高时原倍血清只是弱阳性甚或阴性,梅毒螺旋体试验,大部分梅毒螺旋体实验，包括酶联
5、免疫或EIAs，不能区分IgG 和 IgM，这就导致实验敏感性增高，尤其是对一期梅毒。然而，梅毒螺旋体实验可以终生维持阳性，因此不能区分活动性和非活动性感染，除了一些特殊病例（某些一期梅毒治疗后的患者）,梅毒螺旋体试验(TPPA，TP-EIA，FTA-ABS),优点,敏感性较高：二期时高达 100特异性高99，常用于梅毒螺旋体感染的确认,缺点,滴度不会因治疗而发生变化：无法区分是否接受过治疗，无法 用于判断治疗效果无法区分梅毒与其他螺旋体感染如：雅司，品他等；,梅毒的分期,按自然病程（临床表现）,一期梅毒 二期梅毒三期梅毒潜伏梅毒：各期之间无症状期,按感染时间,早期梅毒（两年以内）一期梅毒 二
6、期梅毒 早期潜伏晚期梅毒（两年以上）三期梅毒 晚期潜伏病期不明,国家梅毒报病病例分类,一期梅毒二期梅毒三期（晚期）梅毒隐性（潜伏）梅毒胎传（先天）梅毒,一期梅毒的诊断标准,流行病学史：不安全性行为或性伴不安全性行为史临床表现：硬下疳+腹股沟淋巴结肿大实验室检查：暗示野检查梅毒阳性；或非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时暗示野梅毒试验阳性或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为确诊病例,二期梅毒的诊断标准,流行病学史：不安全性行为或性伴不安全性行为史临床表
7、现：可有一期梅毒史，病期在2年以内，有多形性皮疹、扁平湿疣，全身浅表淋巴结肿大，骨关节、眼、内脏及神经系统损害等实验室检查：暗示野检查梅毒阳性或非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时暗示野梅毒试验阳性或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为确诊病例,三期梅毒的诊断标准,流行病学史：不安全性行为或性伴不安全性行为史临床表现：可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上，树胶肿，心血管梅毒，晚期神经梅毒实验室检查：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR，或TRUST，或U
8、SR）阳性；梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA，或TPHA）阳性；脑脊液检查白细胞计数和(或)蛋白量异常，脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性；组织病理检查有三期梅毒的组织病理变化疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或脑脊液异常，或病理支持诊断为确诊病例,隐性梅毒的诊断标准,流行病学史：不安全性行为或性伴不安全性行为史临床表现：无实验室检查：梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑
9、似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为确诊病例,胎传梅毒的诊断标准,流行病学史：生母为梅毒患者临床表现：早期胎传梅毒-在2岁前发生，有皮肤黏膜、骨、软骨损害，全身淋巴结和肝脾肿大等；晚期胎传梅毒-在2岁以后发病，出现各种炎症性或标记性损害；胎传隐性梅毒-无临床表现实验室检查：暗示野检查梅毒阳性；非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，且滴度高于生母的2个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高；梅毒螺旋体抗原血清试验阳性疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时梅毒螺旋体抗原血清试验阳性
10、，诊断为确诊病例,成人梅毒治疗（中国CDC，2007）,早期梅毒推荐方案苄星青霉素G 240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共23次；或普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1次，连续15 天早期梅毒替代方案头孢曲松1g,每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10 天对青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次,连服15 天；或盐酸四环素500mg，每日4次,连服15 天；或红霉素500mg，每日4次，连服15 天,成人梅毒治疗（中国CDC，2007）,晚期梅毒推荐方案苄星青霉素G 240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；或普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1
11、次，连续20 天对青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次,连服30 天；或盐酸四环素500mg，每日4次,连服30天；或红霉素500mg，每日4次，连服30 天,成人梅毒治疗（美国CDC，2010）,早期（一、二期）苄星青霉素G 240万U，分二侧臀部1次肌内注射晚期（三期）苄星青霉素G 总量240万U，每周一次，共注射3次,神经梅毒治疗,中国CDC，2007年方案水剂青霉素G，1 8002 400万u静脉滴注（300万400万U，每4h 1次），连续1014d。继以苄星青霉素G，每周240万U，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，分次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5
12、g，每日4次，共1014d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万U，肌内注射，共3次替代方案：头孢曲松，每日2g，肌内注射或静脉注射，连续1014天,妊娠梅毒治疗,中国CDC，2007年方案：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续15d。或苄星青霉素G 240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程美国CDC推荐按同期成人方案治疗,梅毒治疗效果的判断,有效治疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验的滴度下降两个滴度及以上视为有效治疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升两个滴度及以上，
13、考虑治疗失败，应重复治疗或考虑使用神经梅毒治疗方案治疗一些病人在治疗后，非梅毒螺旋体抗原血清学滴度长期保持同一水平，临床上诊断为血清固定,血清固定,没有统一的定义早期梅毒治疗6个月，晚期梅毒治疗12 个月后RPR 滴度无有效下降（下降小于2个滴度）梅毒治疗后PRP滴度出现有效下降，但是治疗12-24个月后仍然阳性（低滴度）,梅毒治疗吉海反应,通常出现在治疗后24小时内，是机体对破坏的螺旋体产物发生反应引起。表现为急性发热性反应，可伴有头痛、肌痛等。妊娠梅毒患者发生吉海反应可导致流产、死产等多见于早期梅毒患者可使用退热药物治疗,治疗后随访,梅毒治疗后每3-6个月进行一次非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，以判断疗效。多数早期梅毒患者在治疗2-3年后，非梅毒螺旋体抗原血清学试验可转阴随访期通常为治疗后两年,谢 谢,
