《气道的开放与管理课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《气道的开放与管理课件.ppt（96页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、气道的开放与管理,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,2023/1/21,2,内容,呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施,2023/1/21,3,呼吸道解剖,鼻口腔咽喉气管支气管,2023/1/21,4,气管及支气管的解剖,2023/1/21,5,毛细支气管及肺泡,2023/1/21,6,呼吸道生理功能,口鼻咽喉腔对气流湿化、温化、过滤、调节支气管黏膜纤毛运动咳嗽反射定期的深呼吸,2023/1/21,7,气管切开的生理改变,气切使上呼吸道短路：减少解剖死腔多达150ml或50%。降低气道阻力，增加肺泡通气量。空气、灰尘和微生物的过滤、加温、加湿作用消失,2023/1/21,8,气管切开套
2、管的解剖学位置,带囊套管,无囊套管,2023/1/21,9,内容,呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施,2023/1/21,10,建立人工气道的指征,急性呼吸道梗阻保护反射丧失大量分泌物呼吸功能衰竭,Airway management and endotracheal intubation.In:Irwin RS,Cerra FB,Rippe JM,editors.Irwin and Rippes Intensive Care Medicine.Boston:Lippincott Williams and Wilkins;1999.pp.115.,2023/1/21,11,建立人工气道
3、的目的,维持气体交换通路建立分泌物清除途径连接呼吸机,2023/1/21,12,常用人工气道,咽部通气道喉罩导气管联合气管插管环甲膜穿刺针气管内插管气管切开套管,2023/1/21,13,咽部通气道,适应症：舌后坠阻塞上呼吸道过大，阻塞气道、恶心过小，气道开放效果差鼻咽通气道，可致鼻粘膜损伤、出血、鼻窦炎,2023/1/21,14,喉 罩导气管,适应症：紧急开放气道不防误吸、不宜长期通气,Laryngeal Mask Airway,2023/1/21,15,新型喉罩,2023/1/21,16,联合气管插管,2023/1/21,17,联合气管插管,Combitube,2023/1/21,18,气
4、管插管和气管切开,2023/1/21,19,气管插管,优点建立气道迅速生理创伤小,缺点耐受性差管道阻力不能进食声带损伤痰痂堵塞管腔,2023/1/21,20,两种气管插管进路比较,经口插管建立人工气道速度快气管插管口径较大病人耐受性较差病人不能进食口腔不易护理,经鼻插管病人耐受性略好部分病人可以进食口径小于经口插管操作较经口困难易发生副鼻窦炎、鼻腔粘膜损伤、出血,2023/1/21,21,插管深度,口插管（222）cm儿童（12年龄/2）cm鼻插管（272）cm,导管尖端在气管中段距隆突23cm,2023/1/21,22,检查气管内导管位置,听诊观察ETCO2监测SpO2监测胸片,2023/1
5、/21,23,2010年AHA国际心肺复苏指南-二氧化碳图,2010（新）：建议在心脏围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。,2023/1/21,24,2023/1/21,25,当病人发生呼吸暂停时,早发现，早干预!,SpO2在一段时间内读数仍维持不变,EtCO2读数则变为0！,2023/1/21,26,若不能迅速判断插管位置，病人很可能因为插管误入食道而发生意外！,如果没有EtCO2监测,阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱
6、状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）,如果有EtCO2监测,迅速判断插管位置有效减少意外发生！,2023/1/21,27,气管插管插到了食管,波形评价：,一个正常的CO2描记图是最好的评价ET插管在正确位置、通气正常的证明。当ET插管插到食道时，就不会感应到CO2，或者只有很小的传输波形显示。,气管插管插到了食管,2023/1/21,28,呼吸环路或气道阻塞,阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）,可能的原因：,呼吸环路的呼气支阻塞；在上气道有异质体存在。,人工气道部分扭结或堵塞；支气管痉挛,呼吸环路或气道阻塞,2023/1/21,29,气道插管周围不密
7、封,平台期的斜破混入下降支,可能的原因：,气管内或气管切开插管袖带漏气或泄气人工气道对患者来说太小,气道插管周围不密封,2023/1/21,30,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测的临床应用,1.确定插管是否在气管2.持续监护气道3.判断心肺复苏是否有效4.判断呼吸窘迫和CO2潴留的严重程度8.判断各种原因休克循环衰竭的严重程度,2023/1/21,31,气管导管的固定,胶布固定绳带固定弹力带固定支架固定,2023/1/21,32,气管切开的适应症,消除上呼吸道阻塞风险帮助清除气管内的分泌物在咽反射消失时消除/减少吸入风险头颈部受到损伤或进行外科手术时建立气道（Laws-Chapman，1998
8、）减少长期气管插管造成的咽、口或鼻的损伤；,2023/1/21,33,气管切开,优点病人耐受性好能够正常进食管道阻力较小吸痰较容易允许长期置管,缺点需手术切开置管易导致皮下及纵膈气肿切开不当可能导致气管套管固定不佳而致漏气可能发生皮下甚至纵膈感染,2023/1/21,34,尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气,建议:一般女性7.5-8.0的气切导管一般男性8.0-8.5的气切导管特殊病人，依具体情况，选择气切导管。,气管切开导管型号的选择,2023/1/21,35,气管插管气管切开时机,没有明确最佳时机，需综合考虑：安全性-两者相比感染误吸组织损伤声门损伤-7天气管插管显著增加声门损伤发生
9、率通气及分泌物引流的效果舒适性交流能力,2023/1/21,36,1989年美国胸科协会指南,预期保留人工气道10天，推荐气管插管预期保留人工气道21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开时机，应根据患者病情变化决定,Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation.Chest 1989;96:178-80.,2023/1/21,37,早期需要行气管切开的情况,原发病在短期内无法恢复呼吸功能在短期内无法恢复有严重的心功能不全或心律失常，对插管
10、耐受性差保护声带功能,2023/1/21,38,气囊充气,2023/1/21,39,气囊充气最小阻塞容积MOV,用10ml注射器按0.2-0.5ml递进充气听诊器放到甲状软骨下监听气体泄漏音听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，再缓慢充气到气体泄漏音消失。注意：1、用指尖触压体外的飞行气囊来感觉压力，或直接充到气体泄漏音消失，都不是准确方式（Adam&Osborne，1997；Dikeman&Kazandjian，1995）。2、必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。,2023/1/21,40,气囊管理,使用高容、低压气囊最小封闭量法（minimal occludin
11、g volume technique，MOV）气囊充气建议使用气囊压力表定时检测气囊压力气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O）30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,2023/1/21,41,1).气管壁坏死,出血2).气管食道漏.3).导管位置不正,磨擦管壁,造成气管壁糜烂、增生、气管狭窄,气囊对气管所造成的伤害,气管狭窄,2023/1/21,42,气囊在下列情况应放气：,病人允许进食没有吸入的风险移除气切套管之前,过度充气的气囊压闭食道,2023/1/21,43,气管切开的并发症,急性并发症出血（轻微或严重）位置错误插入气管前
12、组织或食管气胸、纵隔气肿因气囊疝而造成的套管阻塞,2023/1/21,44,气管切开的并发症,中期并发症套管被分泌物阻塞。可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。气切瘘口部位感染。支气管感染。由于气囊过度充气造成的溃疡、狭窄。过度充气或套管移位而造成气管阻塞（肥胖的病人更常见）。气管-食管瘘。,2023/1/21,45,气管切开的并发症,后期并发症当气切套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸困难气切部位存留窦道气管扩张气囊部位气管狭窄需要处理的结痂、新生物等。,2023/1/21,46,拔管准备,拔管前24小时密切观察病情告知病人拔管后可能风险及如何呼救拔管最佳时机
13、是病人充分休息后，最好是每天的早晨,2023/1/21,47,拔管指导,程序：备吸引器、口插包、气切包（颈部或口咽腔术后)气管插管/切开的最初原因解决自主呼吸存在且肺功能稳定有效的吞咽、呕吐和咽反射存在；充足的营养；充足的睡眠；病人成功通过气囊放气的检验。,2023/1/21,48,内容,呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施,1 吸痰,Suctioning,2023/1/21,50,目的,清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险,2023/1/21,51,吸痰设备,吸痰包无菌吸痰管成人：14、16FG，儿童：10、12FG吸痰管外径不大于人工气道内套管内
14、径的2/3。无菌手套无菌纱布注射器（2ml，5ml）水或生理盐水简易呼吸器负压（-80-120mmHg）,2023/1/21,52,吸痰管选择,2023/1/21,53,多用途密闭式吸痰管,适应征,高通气/PEEP吸氧化亚氮分泌物粘稠传染病人常规使用,2023/1/21,54,封闭式吸痰设备是否需要定时更换,两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closed versus open endotracheal suctioning:costs and physiologic consequences.Crit Care Med 1994;22(4):658666.Incidence of colo
15、nization,nosocomial pneumonia,and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system:prospective,randomized study.Crit Care Med 1990;18(12):13891393.一项开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients,a prospective rand
16、omised evaluation of the Stericath closed suctioning system.Intensive Care Med 2000;26(7):878882.,2023/1/21,55,结论,不需要常规每日更换使用时间有待确定最长使用时间67天,2023/1/21,56,吸痰危险及监测,监测生命体征痰量及性状气道反应性有无出血肺部听诊病人感觉,危险严重缺氧肺不张心律失常误吸感染,2023/1/21,57,吸痰注意事项（1）,吸痰前向患者解释取得配合充分氧合:吸纯氧23min吸引压力-80-120mmHg，-200mmHg最高限成人：100 mmHg 120
17、mmHg儿童：80 mmHg 100 mmHg婴儿：60 mmHg 80 mmHg,2023/1/21,58,吸痰注意事项（2）,吸痰时间1015秒吸痰管进入过程不要负压出现心率下降20次/分或心律失常（缺氧、迷走神经刺激），应停止吸痰并给氧两次吸痰间应充分给氧吸痰前后以1.5倍潮气量做4到5次呼吸,2023/1/21,59,新的气管内管道,2023/1/21,60,吸痰式气切,气管导管外壁微生物的吸入声门下腔成为来源于胃部和咽喉部病原细菌的繁殖场所,吸引孔开口在气囊上方气囊上方的分泌物可被吸出,降低呼吸机相关的肺炎发生率,2023/1/21,61,声门下腔吸引方法,持续吸引(30cm H20
18、)间歇低压吸引(30cm H20)注射器抽吸(with care),2023/1/21,62,注射器抽吸,2023/1/21,63,套管内吸引,呼吸机管路,持续吸引,2 气道湿化与雾化,正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470 J，丢失水量约为250 mLA comparative study of condenser humidifiers.Anaesthesia 1976;31(8):10861093.,一个不容忽视的问题,2023/1/21,65,气道湿化目的,补充呼吸道丢失水量替代上呼吸道粘膜的生理功能利于呼吸道的分泌物清除维护纤毛运动功能吸入气温度3235，湿度接近饱和,2023/1/
19、21,66,湿化装置,主动湿化热加湿器（Heated humidifier,HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度，效果好被动湿化热湿交换器（Heat and moisture exchanger,HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。最大交换效率为呼出气湿度的70%80%,2023/1/21,67,电热湿化器,2023/1/21,68,热湿交换器,人工鼻,2023/1/21,69,2023/1/21,70,防污染呼吸机内回路连接,2023/1/21,71,雾化吸入,增加吸入气中含水量，加强湿化雾化液中加入药物雾粒10M，沉积咽及较粗支气管中,2023/1/21
20、,72,雾化吸入装置,喷射雾化器：实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大，常在1030M超声雾化器：颗粒较小，直径常小于10M，能进入小气道，气道湿化作用强，但病人易感到气闷 机械泵雾化器：颗粒直径510M，能进入小气道，湿化作用强，病人舒适,2023/1/21,73,机械泵雾化,2023/1/21,74,湿化装置的选择,存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（32）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（10 L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。,2023/1/21,75,
21、HME更换为热加湿器,出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换3次/天,2023/1/21,76,感染控制,被动型湿化与电热加湿器，在VAP发生率上无显著差异热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中,2023/1/21,77,结论,机械通气回路首选电热加湿器人工鼻存在其他并发症（阻力、死腔量、污染气道阻塞、二氧化碳潴留）过滤器（人工鼻）不推荐在呼吸机上常规应用，仅用于结核等呼吸道传染性疾病。（2013中华医
22、学会重症医学分会VAP预防指南）,2023/1/21,78,带气切套管病人的复苏急救,呼吸或心脏骤停-检查气囊是否充气。如果没有给气囊充气并人工通气无囊气切套管-可以用人工通气的方法给予100%氧气切套管阻塞-移去内套管尽量保持通气，经口插管建立气道,2023/1/21,79,导管阻塞相关的症状,呼吸困难使用呼吸辅助肌肉气切套管中没有或只有少量呼出气体皮肤颜色苍白或紫绀，皮肤湿冷焦虑脉搏和呼吸频率增加,2023/1/21,80,导管阻塞处理,病人半卧位套囊放气、通过面罩给氧。让病人咳嗽或用吸痰技术努力清除分泌物调整头颈部或气切套管的位置以消除打折或利于重置体位。拔出导管、通过面罩给氧。,202
23、3/1/21,81,2胸部物理治疗,(1)气道清洁术体位引流翻身引流胸部扣打及振荡治疗吸痰治疗,2023/1/21,82,翻身引流,每2小时翻身一次单侧肺病变的病人体位是健肺在下肺脓疡病人体位是患肺在下,2023/1/21,83,体位引流,左和右上叶尖段左和右上叶前段右上叶后段,2023/1/21,84,体位引流,左上叶后段左上叶舌段右肺中叶,2023/1/21,85,体位引流,下叶背段左下叶斜基底段左和右下叶外基底段,2023/1/21,86,体位引流,左和前下叶外基底段左和右下叶后基底段,2023/1/21,87,体位引流,每种体位维持510分钟总治疗时间3045分钟体位引流每天做23次,
24、2023/1/21,88,胸部扣打治疗,病人的体位取决于所叩的肺段每个位置做3-5分钟叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下不超过胸廓,2023/1/21,89,胸部振荡治疗,病人做深吸气后慢慢地呼气胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩击,呼吸管路更换与VAP发生率,Ventilator-associated pneumonia,2023/1/21,91,呼吸机管路定时更换？,1960s呼吸设备与VAP存在相关性The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection.J Clin Invest 196
25、5;44:831839.Nebulization equipment:a potential source of infection in gram-negative pneumonias.Am J Dis Child 1966;111(4):357360.结果 呼吸机管路每日更换,2023/1/21,92,呼吸机管路定时更换？,Craven et al in 1982.24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30%vs 32%）$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours.N Engl J Med 1982;306(25):15051509.结果 呼吸机管路每48小时更换,2023/1/21,93,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,2023/1/21,94,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,2023/1/21,95,结论,不推荐常规定时更换呼吸机管路最长应用时间有待确定一般一周,2023/1/21,96,谢谢！,Email:Tel:13838082866,
