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1、广州华鑫科技 孔华檀,浅谈血液常规分析的风险控制,分析前-分析中-分析后,分析前注意问题,抗凝管的选择？雾化还是烘干沉淀？预稀释还是末梢全血？刮血还是毛细管吸血？混匀是否充分？采血后立刻上机还是放置几分钟后上机？,末梢血采血方式,通过挤或刮的方式采血导致细胞聚集和破坏，散点图异常,在散点图右上方有大量异常散点（非IG），引起IG假性报警解决方法：用毛细管采集末梢血,标本混匀不充分会对结果有什么影响,轻轻地混匀，散点图杂乱，不分类,用力混匀，散点图正常,用力混匀：左手抓住试管上部，右手食指弹试管底部，让标本产生上下翻滚的效果,轻轻混匀：一手抓住试管上部，通过碗关节摇动试管混匀标本。混匀不充分，抗
2、凝效果不好,采集末梢血混匀后立即上机检测，血小板会偏低是怎么回事？,因为血液抗凝需要一个过程，混匀后大概放置5分钟，再次混匀检测，结果就会比较准确且稳定了,1分钟,5分钟,10分钟,直方图粗糙血小板聚集,直方图光滑,直方图光滑,现象：仪器：XS某病人静脉血与末梢血结果相差较远：静脉血PLT为4，而末梢血反复测定PLT均在70左右？分析：1）WBC、PLT结果：相差很大（O）2）DIFF散点图：末梢血NEU上方有大量异常散点，静脉血无（O）3）PLT直方图：末梢血不平滑且翘尾，静脉血无（O）4）PLT报警信息：末梢血报“血小板聚集”，静脉血无（O）,一例很明显的末梢血采集不良，以至WBC破碎（W
3、BC降低、DIFF图中异常散点），从而误算成聚集的血小板（PLT高了、且有聚集报警和图形）。,案例,标本如何混匀，检测才能得到比较好的结果？,轻轻地混匀，往往导致抗凝不充分；用力混匀后马上检测，重复性又不太好比较合理的混匀方式是：1、采血后，立即用力混匀，让抗凝剂与血液成分充分接触 2、放置5分钟后（让标本充分抗凝），再次用力混匀，然后用手轻轻搓动试管半分钟，让细胞颗粒均匀分布（标本在大幅度运动时，其中的颗粒分布不是很均匀）。3、然后再上机检测，就可以得到较好的结果,分析中,做好室内质控：原装质控结合Westgard多规则控制程序购买重复性好的血液分析仪做好保养定时校准,血液检查最需解决的三大
4、问题,血常规的要求：快速为临床提供可靠的可用依据,异常细胞的检出率,白细胞计数的干扰,血小板计数的干扰,三大问题的困扰,难溶红细胞,巨大血小板,血小板聚集,三分群存在的问题？,白细胞分类四大干扰：,有核红细胞,三分群仪器无异常细胞报警功能,半导体激光+核酸荧光染色+流式细胞技术,半导体激光照射标本，并依据每个细胞产生的三种信号来相互区分，即前向散射光(FSC)，侧向射散光（SSC）和侧向荧光(SFL)。,荧光强度和核酸含量成正比,核酸荧光染色分析机理,成熟红细胞:无荧光特性血 小 板:微弱荧光特性成熟白细胞:高荧光特性幼 稚 细 胞:极高荧光特性原 始 细 胞:极高荧光特性,荧光强度和核酸含量
5、成正比,早期诊断真的很重要,核酸荧光染色查异常细胞灵敏度为0.7%*普通血液分析仪最多只能达到5%-8%,激光束(=633nm),侧向荧光:DNA/RNA信息,侧向散射光：细胞内结构信息,前向散射光：细胞体积信息,DNA/RNA技术为基础的深度颗粒三维分析,背 景,血液自动分析仪已经基本普及，全血细胞计数(complete blood count,CBC)和白细胞分类计数(differential count,DC)的结果精密度和准确度明显提高。血液自动分析仪可向临床提供数十个参数。,15,是不是购买一台好的血液分析仪就可以了？,中毒颗粒,Dohe体,核固缩,核溶解,空泡变性,血小板聚集,异形
6、红细胞,仪器的局限性,仪器傻了,分析仪不能取代镜检！,国内环境,鸭梨山大！,这么大的工作量怎么办呢,!?,郁闷呐！,19,仪器检测的结果,复检规则,正常,报告,异常,分析仪质控/状态的确认,样本重测,涂片镜检,报告注释,人工分类,标本检查,自动CBC和DC的复检流程图,失控,复检程序,筛选不是取消镜检而是为了更好的镜检,解放军总医院 丛玉隆教授,国际41条复检规则,All laboratories should have a protocol for the examination of a laboratory-initiated blood smear,which can reasonab
7、ly be based on the criteria of the International Society for Laboratory Hematology.所有实验室都应该在国际实验血液学委员会制定的标准基础上，建立自己实验室检查血液涂片的规则。ISLH,ISLH的建议,复检的定义,复检的定义：复检是指自动血细胞分析仪的结果（包括数据、直方图或散点图）出现报警（flag）信号或与临床不符等情况下所采取得措施和行为。,23,差值（Delta）的定义,24,差值检验：是通过对照辨认以前确认的异常结果来减少血液学检测的行为。差值范围：本次实验结果比较前一次结果的差值超过了某一范围就必须用涂
8、片或其他的方式来证实分析结果。那么这个范围就是这一特定实验的差值范围。国际协作组并没有建立一个统一的差值范围，而是认为应该每一个实验室根据所用仪器的特性来建立适合本实验室的差值范围。,25,检验通过：是本次检验的结果与上次的差值不大于本实验室该项目的差值范围。检验败绩：是本次检验的结果与上次的差值大于本实验室该项目的差值范围,差值（Delta）的定义,阳性差值：是本次检测的结果比较上次结果的差值是呈正性方向的，而不考虑差值是否超出了差值范围。例如，比上次的结果要大一些等。阴性差值：是本次检测的结果比较上次结果的差值是呈负性方向的。例如，比上次的结果要小一些等。.,1、根据该仪器对细胞形态的识别
9、能力，决定复检标准的宽严程度：识别越差,标准越严。2、假阴性是制定复检规则的关键参数，具有诊断意义的重要参数不能出现假阴性，其他参数的假阴性率5%。3、在确保病理细胞不漏检的前提下，尽量降低复检率。4、在较低假阴性率的前提下，再去降低假阳性率，假阳性率过高会增加工作量。5、临床医生提出阅片需求的样本必须镜检。6、白血病患者标本(不管初诊还是复诊)不能筛选。7、复检范围应涵盖仪器的所有参数及形态学特征。,复检规则制定原则,确定标本的数量及类型,人员培训与仪器准备,制定初检规则与拟定预期指标,标本检测方法(血片制备、染色与镜检),制定“血涂片镜检阳性判断标准”,评估初检规则与制定复检规则,验证试验
10、及确定最终复检规则,血液复检规则制定步骤,人工来完成制定规则过程非常繁琐！,28,无流程管理工具：规则标准定了吗？标准验证了没？流程漏洞在哪里？能否管理流程？,复检规则制定解决方案,完整的流程必须要有科主任的管理秘书Laboman软件,复检规则 轻松搞定！,1.根据仪器的功能初步设计使用仪器的筛选标准，可以软件配置的第九套筛选方案做为基础规则。2.制定目测镜检结果正常与异常标准，可参考国际或国内涂片镜检标准。3.选择一定数量各种患者血液(要有一定数量血内含有幼稚细胞的标本),双盲法分别做仪器和人工检测,对比两者结果,分别计算涂复检百分率及筛选出的标本的假阴性率和假阳性率。要求无病理细胞漏诊。4
11、.根据实验室具体要求,使用LABOMAN筛选软件调整筛选标准条款,使之能适应实验室工作又能保证质量。,laboman筛选标准制定方法,30,（一）初步设计筛选规则,1、确认仪器处于正常状态。2、标本选择：至少300例，涵盖本院主要疾病。3、样本检测：按照仪器自动进样模式进行检测。4、导入规则推荐选用第九套规则为基础规则。,“字典”,“复检规则”,“导入”,异常结果提醒复检,异常结果提醒复检,（二）制定镜检结果异常标准,（三）规则的统计与分析,规则分析-推片率,推片率=真阳性%+假阳性%假阴性低于5%并确认恶性疾病不漏诊的前提下，降低假阳性，则降低推片率,（三）规则的统计与分析,规则调整-初诊、
12、复诊设定,降低复检率,（三）规则的统计与分析,规则调整Delta Check规则设置,降低复检率,目前没有标准，一般根据客户经验自行设定，进行统计分析后满足临床要求，即可使用。,规则调整适用科室,（三）规则的统计与分析,降低复检率,出现选中的任意一条IP就推,同时出现选中的IP才推,（三）规则的统计与分析,规则调整IP规则,显微镜检内容,1、人员的培训及资质：根据中国白细胞分类计数参考方法对镜检的操作人员进行培训。由有血细胞形态学检验资质的检验人员（至少两人）按照标准操作程序进行镜检。2、每份标本制备两张血涂片。3、镜检内容：白细胞分类计数；每人计数200个白细胞，共计400个；取值为人工分类
13、值，并进行形态观察。白细胞和血小板数量评估；红细胞和血小板的大小、染色及形态。有无巨大血小板及血小板聚集。其他异常：有核红细胞、红细胞冷凝集及寄生虫。4、双盲法做仪器和人工镜检，对比两者结果进行统计分析。,1良好的涂片和染色2合适的读片位置：红细胞相接排列但很少重叠3白细胞分析白细胞数量评估WBC 4.0-7.0 x109/L:2-4白细胞/hpf(x40)WBC 7.0-10.0 x109/L:4-6白细胞/hpf(x40)WBC 10.0-13.0 x109/L:6-10白细胞/hpf(x40)WBC 13.0-18.0 x109/L:10-12白细胞/hpf(x40)分类计数的白细胞数量
14、WBC 1.0 x109/L-30.0 x109/L:计数100个白细胞WBC 30.0 x109/L:计数200个白细胞WBC 0.5x109/L-1.0 x109/L:每1.0 x109/L计数10白细胞WBC 0.5x109/L:不进行显微镜计数4.血小板形态分析和数量判断，有无凝聚1个血小板/油镜读片视野 10 x109/L如果数量判断结果与仪器计数结果差距较大，需复检仪器结果或进行血小板人工显微镜计数血小板计数减低，显微镜见聚集存在时，需要重新采集标本测定。标本持续凝集，要用枸橼酸钠抗凝重新测定。,显微镜检经验,理想的血液检查流程,理想的血液检查流程：1、对异常细胞优秀识别能力的血液分析仪2、合适的复检规则筛选 3、镜检观察形态,谢 谢！,
