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1、病例分享 营养支持治疗,河北医科大学第二医院急诊科,不同的危重病，会遇到什么同样的问题？,创伤,外科重症,内科重症,营养不良！,危重病人营养需求和摄入的矛盾,营养不良并发症、死亡率,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术,重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环,From Sabiston Textbook of Surgery,营养支持被认为是二十世纪最后四分之一世纪的重大医学发展,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合
2、理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,病史介绍:,患者女，19岁主诉：车祸致头、胸、腹多发外伤12天，伴发热11天于8-9入院。既往史：既往体健。现病史：入院前12天车祸致外伤，于“市三院”住院治疗，行头、胸、腹CT检查，诊断为：可疑肝破裂、可疑脾破裂、头外伤、肺挫伤、肋骨骨折，行剖腹探查术，肝破裂修补术，结肠浆膜修补术。术中见腹腔积血约800ml，腹膜后有血肿。,诊治经过,术后出现发热，伴腹胀，体温最高达39度，于7天前再次行剖腹探查术，术中见腹腔有大量黄绿色积液，十二指肠降部可见一约5cm挫裂伤，给予十二指肠修补术及空肠造瘘术。,诊治经
3、过,两次手术分别放置“腹腔引流管、十二指肠引流管、空肠造瘘管”等多根引流管。术后一直有发热，第二次手术后一直呼吸机辅助通气，痰培养曾提示鲍曼不动杆菌，对“舒普深、左氧氟沙星”敏感，先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，联合左氧氟沙星等抗感染，近2-3天体温呈下降趋势，一直未排气，且无法脱机，为行进一步诊治入院,体格检查,经口气管插管，呼吸机辅助通气，镇静状态，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水肿，球结膜水肿，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，前额敷料覆盖，局部裂伤已愈合。口唇无发绀，左胸部可见引流管，引流通畅，有少许淡黄色引流液，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣及干鸣音，未闻及湿性罗音，两肺底呼吸音低，
4、心率81次/分，未闻及杂音，腹稍膨隆，腹带包扎，可见多条引流管，引流通畅，造瘘管可见墨绿色，另两条引流管呈褐色浑浊液，辅料有血性渗出，触诊全腹稍韧，肠鸣音未闻及，双下肢皮肤可见多处划伤、擦伤，已结痂。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。,化验检查,血常规（示：WBC 15.9109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201109。便常规（8-10）示：黑软便，潜血+尿常规未见异常。肝功能：白蛋白26g/L，余未见异常肾功能未见异常血糖8.69mmol/L,初步诊断,1、多发伤。肝破裂修补术后；结肠浆膜层修补术后；十二指肠破裂修补术后；腹膜后血肿；右侧第6、8、9肋骨骨折；肺挫伤？右肾挫伤
5、？头外伤：左额骨骨折；左额头皮裂伤缝合术后；前腹壁皮肤撕裂伤缝合术后；2、腹腔感染？3、肺部感染。4、空肠造瘘术后。,治疗原则,外科引流抗感染机械通气营养？,外科手术患者营养不良后果,伤口愈合延缓 手术并发症增加 感染并发症增加,死亡率增高 住院时间延长 医疗费用升高,营养风险筛查NRS-2002评估表,NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义正常营养状态（2）轻度（1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。（3）中度（2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%。（4）重度（3分）：定义1个月内体重丢失5%（
6、3个月内体重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%25%。,营养风险筛查NRS-2002评估表,NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,营养风险筛查NRS-2002评估表,评分
7、结果与营养风险的关系：总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（70岁以上加1分）。（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,那么，将如何选择？,肠内营养,肠外营养,现代临床营养支持：,肠外营养应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如
8、腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养的禁忌,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营
9、养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,营养支持途径选择原则,指南推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,患者情况：8-9,肠鸣音未闻及胃管引流有咖啡色物质全腹及盆腔CT：1、腹腔内可见大量积液，腹腔内可见多条引流管影，腹膜增厚，肠系膜密度增高。2、前腹壁可见体外造瘘小肠影。3、腹腔内部分小肠肠管扩张，可见气液平。4、腹腔内可见少许游离气体。5、前腹部皮
10、下组织广泛肿胀。,肠外营养,肠外营养,能量补充营养素方式,肠外营养能量,指南推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）能量来源：碳水化合物和脂肪双能源,肠外营养主要营养素,碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）,碳水化合物,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等
11、葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50,脂肪乳剂,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少,氨基酸/蛋白质,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）氨基酸液应包含必须氨基酸和非必需氨基酸，二者比例1:11:3根据疾病不同，挑战氨基酸的种类和比例,水、电解质的补充,对危重症病人来说，维持
12、机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,维生素与微量元素,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）,谷氨酰胺(Gln),应激时消耗大量Gln，超过自身合成能力。而Gln是肠粘膜、肝、肾代谢所必需，肠粘膜最主要的营养物质，缺乏Gln可以会造成肠粘膜萎缩，继发感染。-Alverdy JC.JPEN,1990,14:109,
13、谷氨酰胺 滋养肠粘膜，减小粘膜通透性，维护肠屏障 提高免疫功能，减少感染 改善肠道吸收功能,-37-,谷氨酰胺在ICU危重病人中的应用,推荐意见1：接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln（A级）推荐意见2：静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的感染性并发症的发生率（B级）推荐意见3：烧伤和创伤患者实施肠内营养时，应肠道补充Gln。(C级),方式,“全合一”混合输注：将营养素全部混合于一个容器内（3L袋），然后进行静脉输注。优点：减少操作过程，避免污染 容器密封，避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和利 用，减少代谢并发症。减轻工作
14、量,本例患者TPN,10%葡萄糖 1000ml 50%葡萄糖 250ml 25%硫酸镁 10ml 10%氯化钾 30ml 10%葡萄糖酸钙 20ml 20%中长链脂肪乳 500ml 18种氨基酸 500ml 丙氨酰谷氨酰胺 100ml水溶性维生素+脂溶性维生素 1支甘油磷酸钠 1支安达美 1支,本例患者TPN,8-10加用-3鱼油脂肪乳注射液作为辅助治疗型药物调节重症患者的炎症反应。降低炎症反应程度，维持或重建内环境的稳定，避免器官功能异常、多脏器功能障碍综合症,PN的缺点,有创性给药途径 营养成分不够完全 没有经过胃肠道,长期给药副作用较多 副作用风险较高 价格较高,PN期间的禁食造成肠粘膜
15、萎缩，可以导致细菌移位，进而有可能引起肠源性感染，有可能导致败血症，多脏器功能衰竭*,Alverdy JC,et al.Surgery.1988;104:185-190,绒毛数量减少 高度降低 绒毛顶端破损,细菌移位,长期PN&肠粘膜屏障,肠内营养的优点,更符合人体的生理 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便的营养,营养胃肠道,保护肠粘膜刺激胃肠道功能更快恢复 防止代谢紊乱防止肝脏损害避免了导管相关的感染费用只占PN的1/5（国外）1/2（国内）,PN,EN,Contemporary Surgery V.32,No.2-A,EN维护胃肠道免疫屏障功能,经肠内营养滋养肠道，保护肠道机械
16、、化学屏障，提高免疫、减少感染,营养支持的基本原则,首选肠内营养(EN):,美国肠外与肠内营养学会,“If the gut works,use it”,只要有可能,就应尽早地从肠外营养过渡到肠内营养。,治疗经过,8-11 有排气，未排便。8-12排气排便指南推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的,早期肠内营养的要点,选择最适合的营养配方合理的喂养速度恰当的喂养途径,肠内营养途径选择与营养管放
17、置,鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口,经空肠营养,指南推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量缩短达到目标肠内营养量的时间,喂养速度应用目标指导下的EN方案,开始喂养20-25ml/hr,检查胃残余量q6h,200ml控制速度或暂停输注增加胃动力药再评价q2-4h,100ml增加输注速
18、度200ml维持原速度再评价q2-4h,肠内营养制剂选择？,整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，营养完全预消化配方-短肽配方：GI有部分消化功能者，简单消化即可吸收氨基酸单体配方-氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收免疫增强配方-Gln，Arg，-3FA，抗氧化剂（VitE，C，Se，Zn等）特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等,治疗经过,8-13加用肠内营养5%葡萄糖氯化钠溶液，20ml/h 经空肠造瘘管泵入8-14 加用肠内营养粉剂（游离氨基酸型，维沃），合用肠外营养。8-17换用整蛋白型TPF（能全力）,治疗经过化验检查,治疗经
19、过,8-21 空肠造瘘管脱落，暂停肠内营养，改为TPN。,治疗经过,8-22日空肠造瘘管重置，再次给予肠内营养+肠外营养,治疗经过,治疗经过,8-25患者再次发热，全腹压痛、反跳痛，腹部伤口呈锐角处皮瓣坏死脱落，引流管周围有腐蚀性皮损，腹部渗液较多，考虑引流不畅，仍有十二指肠瘘，转外科于全麻下行剖腹探查，术中可见右侧腹腔内大量坏死组织及恶臭脓液约1000ml，行脓肿切开引流，并放置引流管。,治疗经过,治疗经过,8-26 8-27全肠外营养8-288-30 氨基酸型肠内营养+肠外营养8-31整蛋白型肠内营养+肠外营养之后逐渐增加肠内营养，减少肠外营养9-13日之后完全肠内营养10-5经口进流食。10-25出院。,小结,成功的外科手术和引流是治疗成功的基础合理的营养支持至关重要重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养根据患者胃肠道功能，个体化、序贯性肠内营养治疗。,谢谢!,
